Undervisning tirsdag 1. april. Kristin Angel, LIS gastromedisinsk avdeling

Transkript

1 Undervisning tirsdag 1. april Kristin Angel, LIS gastromedisinsk avdeling

2 Kasuistikk Kvinne, 29 år. Gift, ett barn. Opprinnelig fra Ecuador, hadde bodd i Norge i 2 mnd. Lettgradig gastritt 2010, ellers frisk. Innlagt kirurgisk klinikk pga smerter i øvre del av abdomen i ca 4 dager. Kvalme og oppkast. Mørk urin. Kommer gående. Ikterisk. BT 114/59, puls 77, temperatur 35,7, respirasjon ubesværet. Palpasjonsøm i øvre del av abdomen.

3 Kasuistikk, fortsetter Blodprøver: hb 13,6, hvite 9,6, trombocytter 62, kreatinin 82, bilirubin 352, asat 7759, alat 3599, GT 94, ALP 161, amylase 53, albumin 36, CRP 26, INR 3,3. UL abdomen: Litt ascites, ellers ua. MRCP: Kraftig fortykket galleblærevegg, ingen konkrementer eller dilatasjon av intra-eller ekstrahepatiske galleganger. Tentativ diagnose: Cholecystitt.

4 Kasuistikk, fortsetter Blodprøver: hb 13,6, hvite 9,6, trombocytter 62, kreatinin 82, bilirubin 352, asat 7759, alat 3599, GT 94, ALP 161, amylase 53, albumin 36, CRP 26, INR 3,3. UL abdomen: Litt ascites, ellers ua. MRCP: Kraftig fortykket galleblærevegg, ingen konkrementer eller dilatasjon av intra-eller ekstrahepatiske galleganger. Tentativ diagnose: Cholecystitt. Hepatitt?

5 Årsak? Anamnese Medikamenter, overdose, naturmedisiner Alkohol, andre toksiske agens Kontakter (smitte?) Familieanamnese Graviditet (akutt fettlever) Anamnestiske tegn påunderliggende sykdom (obs akutt debut av autoimmun hepatitt eller malign lidelse med uttalt leveraffeksjon)

6 Årsak? Ytterligere utredning Hepatittvirusserologi, andre virus (EBV, CMV og HSV) Medikamentanalyser (paracetamolspeil, andre) Autoantistoffer og immunglobuliner Alfa-1-antitrypsin, ceruloplasmin UL m doppler/ct for vurdering av vaskulær etiologi Evt leverbiopsi

7 Kasuistikk, fortsetter. Årsak? Ingen eksposisjon for utløsende agens. Ny UL lever viser normal flow i levervener. Kontrolleres også med CT, ingen malignitet. Paracetamolspeil 10. Hepatitt status negativ. HIV status negativ.

8 Kasuistikk, fortsetter. Dag 4. Stabil sirkulatorisk og respiratorisk. Trøtt, men vekkbar. Langsom tale. Biokjemisk forverring: Asat Alat GT Bilirubin INR 3,3-4,5 ->8 Albumin Crp Ammonium

9 Akutt / fulminant leversvikt Et plutselig tap av leverfunksjon hos en tidligere leverfrisk person Koagulopati (INR > 1,5) Forhøyet ammoniakknivå og hepatisk encefalopati Skiller seg fra akutt dekompensasjon av kronisk leversvikt som har en annen etiologi, prognose og behandling.

10 Klassifikasjon, akutt leversvikt Klassifikasjonssystem Tid fra ikterus til encefalopati Hyperakutt Akutt Subakutt Alternativt: Fulminant Subfulminant < 7 dager 8 28 dager 29 dager til 12 uker < 2 uker 2 12 uker Hjerneødem Vanlig Vanlig Mindre vanlig Prognose Middels Dårlig Dårlig

11 Encefalopati, stadium 1-4 Stadium Mental tilstand 1 Eufori eller depresjon, lett forvirring, utydelig tale, søvnforstyrrelser. 2 Moderat forvirring eller apati, langsom og usammenhengende tale. 3 Markert forvirring, vanskelig åkomme i kontakt med pasienten. 4 Koma, initialt med respons påsmertestimuli, senere ingen respons.

12 Encefalopati, stadium 1-4 Stadium Mental tilstand 1 Eufori eller depresjon, lett forvirring, utydelig tale, søvnforstyrrelser. 2 Moderat forvirring eller apati, langsom og usammenhengende tale. 3 Markert forvirring, vanskelig åkomme i kontakt med pasienten. 4 Koma, initialt med respons påsmertestimuli, senere ingen respons. Mortaliteten ved akutt leversvikt med utvikling av encefalopati grad 3 4 er %.

13 Årsaker til akutt leversvikt Påverdensbasis er akutt virushepatitt hyppigst. I Europa og USA er medikamenter den klart vanligste årsaken. Paracetamol er årsaken i 42 % av tilfellene (Svensk materiale). I % av tilfellene er årsaken ukjent.

14 Spesifikk behandling av akutt leversvikt Paracetamolforgiftning: Mucomyst (Nacetylcystein). Startes såsnart som mulig, kontinueres i minst 36 timer. Det anbefales ågi N-acetylcystein til alle ved paracetamolforgiftning. Akutt debut autoimmun hepatitt: Steroider. Andre antidoteri spesielle tilfeller (for eksempel fluesoppforgiftning).

15 Behandling Klare væsker Glukoseinfusjon Laktulose 20 ml x 3 Somac 40 mg x 1 Cefuroxim og flagyl Protrombinkompleks Mucomystinfusjon Kasuistikk, fortsetter. Overflyttes RH for vurdering av TX.

16 Komplikasjoner ved akutt leversvikt Sirkulatorisk instabilitet (hypotensjon) Hypoglycemi, elektrolyttforstyrrelser, laktacidose Koagulasjonsforstyrrelser Hjerneødem Nyresvikt Respirasjonssvikt Infeksjoner

17 Sirkulasjon Lav perifer motstand og økt cardiac output ("hyperdynamisk sirkulasjon"). Volumunderskudd redusert væskeinntak og evt økt væsketap (brekninger, diaré). Overvåk puls og BT. Arteriekran og CVK. I.v. væsketilførsel startes med det samme og gis etter behov (albumin, elektrolyttblandinger, eventuelt plasma).

18 Metabolske forstyrrelser Hypoglykemihos > 40 %. Gi kontinuerlig glukoseinfusjon og mål blodsukker hyppig. Elektrolyttforstyrrelser, spesielt hypokalemi, hypocalcemi, hyponatremi, hypofosfatemi. Syre-base-forstyrrelserer vanlige, spesielt metabolsk acidose (Obs! Særlig ved paracetamolforgiftning).

19 Koagulasjonsforstyrrelser Lave nivåer av koagulasjonsfaktorer og høy INR. Bildet kan være komplisert med DIC med økt fibrinolyse og trombocytopeni. Pasienten får blødningstendens som kan bli alvorlig, blant annet med blødning fra gastrointestinaltraktus. H 2 -antagonister gis som profylakse.

20 Hjerneødem Hjerneødem med herniering er viktigste dødsårsak ved akutt leversvikt. Hjerneødem oppstår hos % av pasienter med encefalopati grad 4 (leverkoma). Hjerneødem med utvikling av koma kan skje raskt. Patogenese cytotoksisk komponent med økt innhold av osmotisk aktive stoffer (for eksempel glutamin) vasogen komponent med økt cerebral perfusjon. Holdepunkter for at det er en sammenheng mellom utviklingen av alvorlig encefalopati og arteriell ammoniakkonsentrasjon.

21 Hjerneødem monitorering Pasienten må følges med tanke på kliniske tegn på hjerneødem. Ammoniakk i blodprøver. Cerebral CT kan vise hjerneødem, men er en lite sensitiv undersøkelse. Intrakraniell trykkmåling. Transkraniell Dopplerundersøkelse. Nevrologiske tester: EEG, sensory evoked potential (SEP) og auditory evoked potential (AER).

22 Hjerneødem, behandling Reduser sensoriske stimuli. Tilstreb normotermi og unngå hypertermi. Luftveiene måsikres med optimal oksygenering. Respiratorbehandling startes oftest ved encefalopati grad 3-4. Ved tegn påalvorlig hjerneødem kan mannitol, evt hyperton NaCl forsøkes. Lactulose peroralt (i sonde) for åsikre at tarmen er godt tømt og redusere dannelse av ammoniakk.

23 Nyrefunksjon Nyresvikt ses hos % av pasienter med akutt leversvikt. Hepatorenalt syndrom. Akutt tubulær nekrose pågrunn av hypotensjon, sepsis etc. Direkte nefrotoksisitet av medikamenter (for eksempel paracetamol). Diurese og væskebalanse overvåkes.

24 Respirasjon Aspirasjon Atelektaser Infeksjoner Lungeødem Respiratorbehandling blir ofte nødvendig.

25 Infeksjoner Pasientene er utsatt for bakterielle infeksjoner (hos opptil 90 %), vanligst i luftveier eller urinveier. Sepsis er en viktig dødsårsak. Infeksjon er oftest kontraindikasjon mot levertransplantasjon. Rutinemessig antibiotikabehandling anbefales av noen. I hvert fall skal behandling startes på vid indikasjon.

26 Levertransplantasjon ved akutt leversvikt Overlevelse uten transplantasjon er ofte dårligere enn 20 %, mens overlevelse med transplantasjon er %. Vanskelig åfinne riktig tidspunkt. Ved paracetamolforgiftning kan tilstanden snu spontant med komplett remisjon, selv hos dårlige pasienter med høy INR.

27 Levertransplantasjon ved akutt leversvikt Vurderes ved encefalopati grad 3-4 INR > 4,8 (uavhengig av graden av encefalopati) eller ved tre av følgende faktorer (uavhengig av graden av encefalopati): Alder < 10 år eller > 40 år Etiologi: nona-nonb virushepatitt, idiosynkratiske medikamentreaksjoner Varighet av ikterus > 7 dager før start av encefalopati INR > 3,4 Bilirubin > 300 µmol/l

28 Kasuistikk, fortsetter. Stigende INR og ammoniakk. Irritabel, deretter ukontaktbar. Intuberes. Settes påurgent call lever-tx liste. MARS (molecular absorbent recirculation system) dialyse av albuminbundne toksiner. Hypofibrinogenemi og trombocytopeni. Tilføres jevnlig koagulasjonsfaktorer, blod, trombocytter og fibrinogen, men blør likevel fra GI-traktus og vagina. Pasienten dør 8 dager etter innleggelse.

29 Ved sykehusinnleggelse av pasient med akutt leversvikt må følgende vurderes: Alvorlighetsgrad. Pasienten måvurderes kontinuerlig. Encefalopati kan utvikle seg fra grad 1 til 4 (koma) i løpet av natten! Overvåkning i intensivavdeling oftest indisert. Indikasjon for spesifikk medikamentell behandling (for eksempel steroider, N-acetylcystein)? Indikasjon for overflytning til transplantasjonssenter (Rikshospitalet)? Ta tidlig kontakt for å diskutere dette.