Akutt leversvikt Kull 12A

Transkript

1 Akutt leversvikt Kull 12A Kasuistikk leversvikt Psyk.avd. Kvinne 30 år Tidligere somatisk frisk Innlagt psykiatrisk døgnavd. pga depresjon Permisjon Ved ankomst kl 20 var hun somnolent (økende) Mette Vesterhus Lege PhD, Spesialist i indremedisin og gastroenterologi Gastroseksjonen, Medisinsk avdeling (HUS) Norsk senter for PSC (OUS-RH) og Nasjonalt senter for gastro.ultralyd (HUS) Syntese Galle (næringsopptak) Proteiner Karbohydrater Lipider Koag.faktorer Leverens funksjoner Lagring Næringsstoffer Vitaminer Mineraler Regulerer i blod: Sukker/fett/aa Akutt leversvikt Detoksifisering Toksiner Hormoner Medikamenter Ekskresjon (i galle) Immunregul. Systemisk og lokal, medfødt og erhvervet immunitet Akutt leversvikt: Definisjoner «Akutt leversvikt» Plutselig og alvorlig nedsettelse av leverfunksjon hos person uten leversykdom Livstruende, men potensielt reversibel tilstand (variabelt forløp) Koagulasjonsforstyrrelse: INR 1.5 Encefalopati (uansett grad) Sykdomsvarighet < 26 (12) uker «Akutt-på-kronisk» leversvikt Akutt forverrelse av (ikke)-erkjent leversykdom (Mb. Wilson, AIH, etc) Risiko for hjerneødem v/akutt svikt Encefalopati I Lett forvirring II Somnolent (evt. agitasjon) III Mer somnolent, men vekkbar, konfusjon IV Koma, ikke vekkbar Mye raskere utvikling av encefalopati ved akutt enn ved kronisk leversvikt 1

2 Akutt leversvikt: Omfang Relativt sjelden tilstand pasienter overført Rikshospitalet per år 6-8 påmeldt venteliste levertransplantasjon 4-6 utførte levertransplantasjoner 1-års overlevelse > 65% (inkl. lever-tx) Akutt leversvikt: Strategi Finne årsaken Vurdere alvorlighetsgrad og prognose Velge nivå for overvåkning og behandling Behandle årsaken hvis mulig Forhindre eller behandle komplikasjoner Levertransplantere når spontan overlevelse synes usannsynlig Akutt leversvikt: Tidsaspektet Akutt leversvikt: Bortfall av funksjon Type leversvikt Tid ikterus encefalopati Ikterus Hjerneødem «Spontan» overlev. (uten TX) Eksempel Syntetisere viktige plasmaproteiner Ufarliggjøre endo-/eksogene stoffer Hyperakutt 0-7 dager % Paracetamol Hep A, E Akutt 8-28 dager % Hepatitt B Subakutt 5 uker +++ +/ % Non-paracet medik.skade Fordøyelse, håndtere blod fra tarmen Metabolsk regulering Immunologi O Grady, Lancet 1993 Konsekvenser felles uansett årsak Årsaker Akutt leversvikt er et syndrom: Koagulasjonsforstyrrelse INR Metabolske forstyrrelser Gluk.,Na, alb Encephalopati / hjerneødem Ammoniakk Sepsis CRP, lpk, feber Multiorgansvikt Sirkulasjonssvikt Nyresvikt (hepatorenalt syndr.) Kreatinin ARDS (acute resp. distress synd.) DIC Medikamenter og toksiner Paracetamol Andre medikamenter Naturmedisiner, slankeprodukter Ecstasy Soppforgiftning Virus Hepatitt A, B, E (C) Sjeldnere: HSV 1, 2 EBV, CMV, varicella Metabolske Mb. Wilson Akutt fettlever/hellp v/graviditet Sirkulatoriske Akutt ischemi (hypovolemi, sepsis etc) Budd Chiari Malignitet Diverse AIH Hetesjokk 2

3 Årsaker Årsaker til akutt leversvikt i Norden Virus Intox Voksne Paracetamol ALF Study Group Barn 0-3 år Ukjent ALF Study Group Pasienter (n = 315) som ble påmeldt venteliste for highly urgent levertransplantasjon i de nordiske land Ukjent Paracetamol Med. Ind 43% HBV Budd-Chiari HAV AIH Sopp Andre BrandsaeterB et al. Liver Transplantation 2002;8:1055 Årsaker generelle inntrykk «Drug-induced liver injury» (DILI) >1100 medikamenter, naturmedisiner, vitaminer, mineraler, kosttilskudd assosiert med leverskade Incidens i generell befolkning: pr Variabel presentasjon (symptomer, leverprøver, histo.) Viktig årsak til akutt leversvikt (25 50%) Vanligste årsak til akutt leversvikt i USA EKSKLUSJONSDIAGNOSE!! NB! Anamnese! AASLD, 2008 To hovetyper leverskade ved DILI Paracetamol Toksisk («intrinsisk») Doseavhengig skyldes kjente virkninger Gjelder få medikamenter i klinisk bruk, f. eks. Paracetamol(tetracyckliner, vit A) Idiosynkratisk (vanligst) Reaksjon på et medikament i terapeutisk dose Sjelden og uforutsigbar. Variabelt forløp. Hos % av eksponerte individer Potensielt alvorlig forgiftning Giftinformasjonssentralen 3

4 Paracetamol Ikke-paracetamol-medikamenter som årsak til akutt leversvikt og TX (USA) De fleste inntak som gir akutt leverskade er >10 g >21 g gir oftest alvorlig skade Alvorlig leverskade kan iblant (sjelden) ses v/ 3-4g OBS alkoholikere Gir typisk veldig høye nivåer av transaminaser (ALAT >3 500) NSAIDS Div. Antiepileptika Tuberkulostatika Ikke påvisbart serumspeil utelukker ikke toksisk skade! Statiner Antibiotika Haga C et al., Tidsskrift Norsk Legef Bernal W et al., Lancet 2010 Medikamentanamnese? Virushepatitter og leversvikt Sanyal, 2006 HBV Rutinemessig screening av gravide (risk for neonatal infeksjon) Herpes simplex hepatitt(gravide) Fulminant anikterisk hepatitt 3.trimester med høy mortalitet -> iv Acyklovir kan være livreddende Akutt leversvikt: Et syndrom 4

5 Akutt leversvikt Metabolsk svikt Ernæring /metabolsk svikt CNS Høy ammoniakk ( urea prod.) Hypoglykemi (>40%) Laktat ( clearance, prod.) Elektrolyttforstyrrelser (100%) Hyponatremi (vann ) Hypokalemi (sammensatt) Hypofosfatemi (skift EC-IC) Evt. hypocalcemi og hypomagnesemi NB - endret profil ved oliguri/nyresvikt Hjerneødem (osmotisk effekt av glutamin, astrocyttene ) Nevron dysfunksjon Ammoniakk >150 Akutt leversvikt Hjernen CNS Hepatisk encephalopati Grad I: Lett forvirring Grad II: Somnolent (evt. agitasjon) Grad III: Sover (vekkbar), konfusjon Grad IV: Koma (ikke vekkbar) Hjerneødem Grad I + II: sjelden Grad III: 25-35% Grad IV: 65-75% Arteriell ammoniakk-kons. Korrelerer med cerebral herniering ved akutt leversvikt: Arteriell plasmakons. av ammoniakk hos pasienter som hernierte / ikke hernierte Ammoniakk >ca. 150 µmol/l korrelerer med hjerneødem Kramper Ikke herniering N= 30 Herniering N= 14 Clemmesen JO et al. Hepatology 1999 Arteriell ammoniakk v/innleggelse - prognostisk for utvikling av intrakraniell HT 165 pasienter med akutt leversvikt innlagt på King`s College Hospital Ammoniakk >200 60% intrakraniell HT innen 10 dager Bernal W et al. Hepatology 2007 Akutt leversvikt Multiorgansvikt Hos ~40% -selv uten sepsis: Sirkulasjonskollaps Nyresvikt ARDS og lungesvikt V/P-forstyrrelser, shunting hyperventilasjon (OBS ICP ) DIC (Disseminert intravasal koagulasjon) D-dimer, fibrin Multiorgansvikt Trombocytopeni + Kvalitativ platedefekt Blødning? (<10%) Trombosetendens Systemisk inflammasjon (SIRS) 5

6 Akutt leversvikt: Årsaker til død Kritiske momenter <5% 20-25% Sepsis SIRS (systemic inflammatory response syndrome) Rask og presis diagnose (årsak, alvorlighet) Innsats av spesifikk og generell behandling Konferering/overføring transplantasjonsenhet Påmelding venteliste for transplantasjon Kort tid mellom for tidlig og for sent Stravitz RT et al. Nature Reviews 2009;6:542 Generelle blodpr. Hb, hvite, tr.cytter INR Na, K, Ca, Mg, P Blodsukker ASAT, ALAT, ALP, GT, bilirubin, albumin Kreatinin, urea Amylase Art. blodgass Laktat Ammoniakk Blodgruppe Utredning Diagnostiske blodpr. Medikamenter, etanol Virus HBsAg, anti-hbcigm/igg, anti-hav IgM, anti-hcv Evt. HEV, CMV, EBV, HSV, HIV, adeno, parvo Autoantistoffer, Ig Ceruloplasmin, s-cu Haptoglobin, LD, reticul. Gravitest Klinisk us! Ultralyd m/doppler (åpne kar?) CT abdomen Leverbiopsi evt. Transjugulær CT caput EEG (SEP, AER) Transcraniell doppler (Sternalmarg) Utredning ICP Hjernevolum Generell behandling Spesifikk behandling Cerebral funksjon Respirasjon Sirkulasjon Koagulasjon Nyrefunksjon Ernæring Infeksjon (MARS) John Hausken, Anestesiavd., OUS, Rikshospitalet Hepatitt B, HSV: Antiviral beh. (?) AIH: Steroider (?) Graviditet: Forløsning Paracetamol N-acetylcystein Seponeres ikkerutinemessig etter 3 dgr 6

7 Hvit Hvit fluesopp fluesopp (Amanita (Amanita phalloides) Giftinformasjon 6/830 bekreftede tilfeller 2010 To til Rikshospitalet, én død 90% av soppdødsfall Europa Amatoxin Spesifikt opptak lever > nyre Sirkulerer i enterohepatisk kretsløp Kovalent binding til RNA polymerase Behandling: Kull bryte enterohepatisk kretsløp Silibilin - konkurrerer om opptak N-Acetylcystein som alltid! Klinisk vurdering Encefalopatigrad, pupiller Generell nevroproteksjon: Elevert hodeende (30 ) Sikre luftveier Ufri luftvei / HE gr. 3-4? -> intuberes før transport Behandling: CNS Moderat hyperventilasjon (pco2: 4-5 kpa) Normotermi (unngå temp. >36 C) Behandling: CNS Hvis manglende effekt forsøkes: Mannitol eller hypertont NaCl Sedasjonen økes Temp. senkes til 34 C Tilstreb s-na mmol/l, evt høyere hvis manglende effekt Sedasjon og analgesi Pas. uten tilsyn skal IKKE ha sedativa Unngå morfin og ketamin Forsiktig titrere ketobemidon hvis smerter Behandling: Koagulasjon Ernæring /metabolsk svikt Aggressiv holdning til behandling! INR korrigeres ikke rutinemessig Prognostisk viktig faktor Vitamin K 10 mg i.v. (enkeltdose) Korriger høy INR (>3) før invasive prosedyrer Octaplas / Protrombinkompleks konsentrat Klinisk signifikant blødning sjelden GI blødning vanligst Trombocytopeni sjelden nødv. å korrigere Glukose 20% ml/t ( g/døgn) første 2 3 dager Obs hypoglykemi! Elektrolytter (obs. Na, K, fosfat) + syre/base Lactulose særlig effektivt v/gi blødn. Ulcusprofylakse PPI (i.v. pantoprazol 40 mg x 1 2) Ikke absorberbart antibiotikum Rifaximin 550 mg x 2 ved encefalopati 7

8 Behandling: Infeksjon Behandling multiorgansvikt Behandling: Multiorgansvikt Nedsatt immunforsvar -> økt risiko for infeksjon CRP samvarierer dårlig med sepsis KLINIKK! Daglig monitorering m/dyrkinger: Lunger (trakealsekret), urinveier, kateter ofte sepsis m/ukjent fokus - Gram +, gram -, sopp Aseptiske teknikker! Antibiotika på empirisk grunnlag 3.gen. Cefalosporin++ Cefotaxim el. meropenem (evt. + vancomycin) Hvis Ltx-liste: soppdekning Pro-kalsitonin mindre avhav lever men viktigere å vurdere feber og endring mentalt/bt (John Hausken, Rikshospitalet) Behandling: Multiorgansviktsirkulasjon Hyperdynamisk sirkulasjon Relativ hypovolemi Mål MAP >60 mmhg Cerbralt perfusjonstrykk (CPP) mmhg Volumekspansjon Ringer, Albumin 20%, blodprodukter (Octaplas, SAG) Vasokonstriksjon Noradrenalin Vasopressin (evt i tillegg) Behandling: Multiorgansviktnyresvikt Ønsker timediurese >1 ml/kg Forsøk stimulering med furosemid Vurder tidlig oppstart av hemofiltrasjon (CRRT) ved nyresvikt, oliguri, laktacidose Fjerner også ammoniakk (vannløselig) Mål: ammoniakk <150 µmol/l Intermitterende dialyse ikke anbefalt Daglig vekt og væskebalanse! Behandling Multiorgansvikt Behandling: Multiorgansvikt Relativ binyrebarksvikt? God respiratorbehandling MARS? Kjøpe tid? MARS - leverdialyse MARS (molecular absorbent recirculating system) Toksiske substanser passerer gjennom et filter over til albuminkretsen Vannløselige stoffer fjernes ved hemofiltrasjon Fjerner bl. a. bilirubin og ammoniakk Bidrar til hemodynamisk stabilisering og reduksjon i encefalopatigrad Ingen randomiserte studier har vist sign. bedret overlevelse sml. med standard intensivmed. Et supplement til standard beh. for pas. på Ltx-liste Brukes svært sjelden! Ikke brukt på HUS siste 10 år, ikke tilgjengelig her 8

9 Levertransplantasjon Indikasjoner for levertransplantasjon Paracetamol (modifiserte Kings College kriterier) ph <7.3 (eller laktat >3.0 mmol/l) etter væskeresuscitering INR > Kreatinin > encephalopati grad III+IV Fortsatt stigning i INR etter dag 3 grunn til bekymring NÅR skal du ringe RH om lever-tx? Ring og be om råd hvis du er usikker! OBS: INR > 2-3 og stigende, encefalopati, nyresvikt! Ikke vent for lenge med overflytting (avh. av geografi) Non-paracetamol INR>6.5 (uavh. av grad av encefalopati) 3 av følgende Medikamentell årsak eller ukjent etiologi Tid fra icterus til encephalopati >7 dager Alder <10 eller >40 år INR>3.5 Bilirubin>300 Årsaker til lever-tx i Norden Resultater etter lever-tx Primær skleroserende cholangitt Virus + Ukjent Toksisk Melum E. NLTR 2014 Karlsen TH. Data fra NLTR 2011 Akutt leversvikt Akutt leversvikt - Resymé Sjelden, men viktig å diagnostisere Nøyaktig anamnese Prognosen avhengig av bl. a. årsak Kan utvikle seg raskt med hjerneødem, sepsis og multiorgansvikt (SIRS) Bred diagnostikk Spesifikk behandling i noen tilfeller Generell behandling Intensivavd. Overflytning til OUS, RH? Påmelding venteliste for Ltx+ 9

10 Har du en leverdonor? Vil du forske på leversykdommer? Tenk på om pasienten du har foran deg er en potensiell organdonor når det foreligger: Intrakraniell skade Respiratorbehandling Organer som egner seg for transplantasjon Biomarkører for sykdomsaktivitet og prognose ved PSC og andre autoimmune leversykdommer Biomarkører i serum Leverstivhetsmåling (UL) Fatigue, symptomer Kontakt: vmet@ihelse.net 10