Bakterielle infeksjoner ved cirrhose

Transkript

1 Bakterielle infeksjoner ved cirrhose

2 Epidemiologi og prognose Disposisjon Kliniske settinger Akutt-på-kronisk leversvikt Infeksjonsdiagnostikk (inkl. SBP, hud) Antibiotikavalg Nosokomial vs community aquired Albumin Ved SBP Ved andre infeksjoner (INFECIR 2)

3 Epidemiologi Bakteriell infeksjon ble påvist i 507 av 1567 innleggelser (32%) ved dekompensert cirrhose Ervervet utenfor sykehus: 350 (61%) Nosokomiale: 222 (39%) Årsak til cirrhose i denne populasjonen HCV 48% Alkohol 31% HCV + alkohol: 8% Annet: 13% Fernandez, Hepatology, 2002

4 Epidemiologi Bakteriell infeksjon ble påvist i 507 av 1567 innleggelser (32%) ved dekompensert cirrhose Ervervet utenfor sykehus: 350 (61%) Nosokomiale: 222 (39%) Årsak til cirrhose i denne populasjonen HCV 48% Alkohol 31% HCV + alkohol: 8% Annet: 13% Fernandez, Hepatology, 2002

5 Årsaker til cirrhose i en norsk populasjon (%) 60 52, ,1 9,7 3,2 3,2 5,4 2,2 4,3 3,2 ALD PSC PBC AIH HCV HBV HEMO NASH Kry ptogen Haukeland, Scand J Gastroenterol, 2007

6 Type infeksjon (%) Spontan bakteriell peritonitt Urinveisinfeksjon Pneumoni Inf. pga kateter/invasiv prosdyre Feber + leukocytose (ingen oppvekst) Cellulit Spontan bakteremi Annet Fernandez, Hepatology, 2002

7 Mikrobe identifisert i drøyt halvparten av tilfellene 70 Gram negativ Gram positiv Gram positiv + gram negativ Erverevet utenfor sykehus Nosokomial Fernandez, Hepatology, 2002

8 Ved pneumoni ble mikrobe identifisert i 39% av tilfellene Gram negativ Gram positiv Gram positiv + gram negativ Erverevet utenfor sykehus Nosokomial Fernandez, Hepatology, 2002

9 Sykehusmortalitet Sykehusdød ved 110 av 507 innleggelser med infeksjon (22%) Leversvikt (oftest med hepatorenalt syndrom): 61% Septisk sjokk: 32% GI-blødning: 6% Prognose Nosokomial infeksjon 31% Ervervet utenfor sykehus 15% Fernandez, Hepatology, 2002

10 Risiko for og prognose ved sepsis ved cirrhose Cirrhose er anført hos 1,7 million av 175 millioner utskrivninger (1%) (estimert fra representativt utvalg av 1% av alle utskrivinger i USA) Foremann, Chest, 2003

11 Risiko for og prognose ved sepsis ved cirrhose Cirrhose er anført hos 1,7 million av 175 millioner utskrivninger (1%) (estimert fra representativt utvalg av 1% av alle utskrivinger i USA) Foremann, Chest, 2003

12 Patogenetiske faktorer ved infeksjon ved cirrhose Økt sårbarhet Nedsatt produksjon av komplementfaktorer Nedsatt funksjon av neutrofile Økt tarmpermeabilitet Bakteriell overvekst i tarm Portveneblodet shuntes forbi leveren Ubalansert immunrespons Uforholdsmessig høy TNFa og IL6-stigning Lavere utskillelse av IL10 (antiinflamatorisk)

13 Patogenetiske faktorer ved infeksjon ved cirrhose Leversvikt Mindre reserve Hepatocytter er mer sårbar for cytokiner (TNFa, endothelin-1) Sirkulasjonssvikt Hyperdynamisk sirkulasjon allerede i utgangspunktet Akutt nyresvikt Hepatorenalt syndrom

14 Patogenetiske faktorer ved infeksjon ved cirrhose Respirasjonssvikt Uttalt ascites Nedsatt hosterefleks (encefalopati) Økt risiko for ARDS (endret makrofagaktivitet) Foremann, Chest, 2003

15 Patogenetiske faktorer ved infeksjon ved cirrhose Koagulasjon Blødningskomplikasjoner Økt tromboserisiko Nevrologisk Synergi mellom amoniakk og proinflammatoriske cytokiner

16 Kasuistikk 37 år gammel mann med alkoholisk cirrhose Innlagt med hematemese: Hb 8,1 (tidligere 12,5) Endoskopi Blødning fra ulcus øsofagi Stuvningsgastropati Initial stabilisering 3 SAG/ Konakion Krystalloider/ kolloider Syrepumpehemmer Ciproxin og metronidazol (prolyfakse)

17 Dag 3: Somnolent, tachypnø, tachycardi, temperatur (SIRS). Uforandret CRP Rtg thorax: Fortetning høyre lunge Infeksjon penicillin/ gensumycin cefotaxim Sirkulasjonssvikt: pressor (noradrenalin, glypressin) Respirasjonssvikt BiPAP Økende encefalopati Laktulose Økende INR (1,3 1,8) I.v. K-vitamin Ernæringssonde Ingen nyresvikt (stabil creatinin rundt 40 mmol/l) Ikke ytterligere leversvikt (stabil bilirubin rundt 80 mmol/l) Tilsvarende situasjon 3-4 mnd senere Pneumoni 4 dager etter hematemese Utvikling av ARDS og respirator behov

21 Akutt på kronisk leversvikt

22 Leversvikt Tid (år) Kan forløpet påvirkes??

23 Har dekompenseringen kommet raskt? Har pasienten levercirrhose? Anamnese Blodprøver Leversvikt med normale transaminaser ASAT/ALAT-ratio > 1 Kliniske funn Billeddiagnostikk Uregelmessig overflate Stor milt Tegn til portal hypertensjon

24 Akutt på kronisk leversvikt Utløsende faktor Akutt forverring av leverfunksjon hos pasient med cirrhose Multiorgansvikt Høy mortalitet

25 Definisjon av akutt-på-kronisk leversvikt (ACLF) Leversvikt: Bilirubin > 200 mmol/l Nyresvikt: Kreatinin > 165 mmol/l Encefalopati: Grad III (= somnolens, forvirret) Koagulasjon: INR > 2,5 eller plater < 20 x 10 9 /L Sirkulasjon: Pressorbehov Lunge: PaO/FiO 2 < 200 Moreau, Gastroenterology, 2013

26 Definisjon av akutt-på-kronisk leversvikt (ACLF) Ingen ACLF Ingen eller svikt i kun et organ (ikke nyre) ACLF grad 1 Svikt i et organ + moderat nyresvikt (kreatinin mmol/l) eller Nyresvikt (kreatinin > 165 mmol/l) ACLF grad 2 2 organsvikt ACLF grad 3 3 organsvikt Moreau, Gastroenterology, 2013

27 Mortalitet (%) ved ACLF 28-dagers mortalitet 90-dagers mortalitet Ikke ACLF ACLF grad 1 ACLF grad 2 ACLF grad 3 Moreau, Gastroenterology, 2013

28 Utløsende faktorer ved ACLF (%) Bakteriell infeksjon GI-blødning Aktiv alkoholisme Annet * Ingen årsak Ikke ACLF ACLF grad 1 ACLF grad 2 ACLF grad 3 Moreau, Gastroenterology, 2013

29 Kliniske særtrekk ved infeksjon ved cirrhose Redusert CRP-respons Mangler organspesifikke symptomer Spontane infeksjoner Spontan bakteriell peritonitt Spontan bakteremi Spontan empyem

30 Diagnostisk ascitespunksjon Infeksjonsdiagnostikk Spontan bakteriell peritonitt er asymptomatisk hos 50% Neutrofile > 0,25 eller hvite > 0,5 x 10 9 /L i ascites Dyrkes direkte i blodkulturflaske Urin-bakt Blodkulturer Røntgen thorax Hud-inspeksjon

31 Profylaktisk antibiotika ved GI-blødning (metaanalyse 5 RCT, n = 534) Infeksjon 100 % 80 % 60 % 40 % 20 % Mortalitet 0 % Antibiotika Ikke antibiotika Bernard, Hepatology, 1999

32 Empirisk AB-valg Ervervet uenfor sykehus Nosokomial* Spontan bakteriell peritonitt Cefotaxim Cefotaxim Pyelonefritt Cefotaxim Cefotaxim Pneumoni Penicillin Penicillin + erytromycin Cefotaxim Piperacillin/tazobactam Hudinfeksjon Penicillin eller dikloxacillin Penicillin eller dikloxacillin * Inkluderer health-care-associated infeksjon: hospitalisert eller på institusjon > 2 dg siste 90 dager Ved nosokomial pneumoni velges bredere dekning for gram-negative mikrober pga kolonisering i sykehusmiljø Ved nylig AB-behandling vurderes sannsynlighet for enterokokker (ofte ikke cefalosporinsensitive) Seleksjon av resistente gram-negative Ved inneliggende kateter vurderes sannsynlighet for stafylokokker

33 Albumin ved spontan bakteriell peritonitt (SBP) SBP er assosiert med høy mortalitet og høy risiko for hepatorenalt syndrom type 1 (HRS1) Albumin forebygger disse komplikasjonene Dag 1: 1,5 g/kg Dag 3: 1,0 g/kg Cefotaxim Cefotaxim + albumin % HRS Motalitet 90 dg Sort, NEJM, 1999

34 Albumin ved andre infeksjoner ved cirrhose? INFECIR 2 Europeisk multisenter studie (EASL CLIF) Åpen studie (n= 512) 1:1 randomisering Standard behandling Standard behandling + albumin (dag 1 + dag 3) Primært endepunkt Sykehusmortalitet 28-dagers mortalitet

35 Inklusjonskriterier Cirrhose Mistanke om bakteriell infeksjon annen enn SBP CRP > 20 mg/l Minst 1 positivt SIRS Redusert nyre- og/eller leverfunksjon* Kreatinin > 106 mmol/l Natrium < 130 mmol/l Bilirubin > 68,4 mmol/l * Minst 1 kriterium ved pneumoni, 2 ved andre infeksjoner

36 Eksklusjonskriterier Mer enn 48 timer etter infeksjonsdiagnose Septisk sjokk ARDS GI-blødning i.l.a. de siste 5 dag Albumin infusjon siste 10 dager HRS Hjertesvikt (NYHA > 1) KOLS (GOLD > 2) Med mer

37 Inklusjon ved Ullevål Oppstart vår 2014 Infeksjonsmedisinsk avdeling Gastromedisinsk avdeling MiO

38 Konklusjon Vanlige infeksjoner er vanlig, men Obs SBP og spontan bakteremi Økt frekvens av sepsis ved cirrhose Økt mortalitet ved sepsis ved cirrhose Betydning av albumin ved sepsis hos cirrhosepasienter skal undersøkes i RCT

39 Forsiktighetsregler Bruk vanlig dose Kontroll av leverprøver og serumkonsentrasjon ved behandling Redusert dose er påkrevd Amoksicillin Aminoglykosid Doksycylin Ceftriaxon Ampicillin Amoksicillin Erytromycin Dapson Cefuroxim Klavulansyre Fusidin Ketokonazol Kontraindisert Imipenem Aztreonam Klindamycin Nitrofurantoin Meropenem Caspofungin Kloramfenikol Sulfonamider Teikoplanin Kinolon Metronidazol Tetracyclin, høye doser Cefotaxim Isoniazid Trim-sulfa Ceftazidim Pyrazinamid vorikonazol Erytromycin Flukonazol Fusidinsyre Klaritromycin Kloxa-/dikloxacillin Vankomycin Rifampicin Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus, Helsedirektoratet

40 Forsiktighetsregler Bruk vanlig dose Kontroll av leverprøver og serumkonsentrasjon ved behandling Redusert dose er påkrevd Amoksicillin Aminoglykosid Doksycyclin Ceftriaxon Ampicillin Amoksicillin Erytromycin (forsiktig v/leversykdom) Dapson Kontraindisert Cefuroxim Klavulansyre Fusidin Ketokonazol Imipenem Aztreonam Klindamycin (økt t1/2, men dosereduksjon ikke nødvendig) Nitrofurantoin Meropenem Caspofungin Kloramfenikol Sulfonamider Teikoplanin Kinolon Metronidazol (ikke info) Tetracyclin, høye dose Cefotaxim Isoniazid Trim-sulfa Ceftazidim Pyrazinamid Vorikonazol Erytromycin Flukonazol Fusidinsyre Klaritromycin Kloxa-/dikloxacillin Vankomycin Rifampicin Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus, Helsedirektoratet