Antibiotikabruk på sjukeheim

Transkript

1 Antibiotikabruk på sjukeheim Fylkeslegens nettverkssamling for sjukeheimsmedisin Per Espen Akselsen Nasjonal kompetansetjeneste for antibiotikabruk i spesialisthelsetjenesten FoU-avd, Haukeland Universitetssykehus

2

3 All bruk av antibiotika setter spor Stor bruk setter store spor Den enkelte pasient Koloniseres med/infiseres med resistente mikrober Samfunnet Utstrakt bruk kan føre til at antimikrobielle midler blir praktisk talt unyttige The miracle drug destroing the miracle

4 Nye antibiotika??

5 CRISIS!

6 Kilder til resistens Turisme / reisevirksomhet Feriereiser Helseturisme Matvarer (kjøtt) Seleksjon og transmisjon i helseinstitusjoner

7 Utvikling av resistens Under pågående behandling Mutasjoner Spredning av resistens Horisontal genoverføring Seleksjonspress Spredning av «vellykkete» gener og kloner I økologiske systemer som helseinstitusjoner Sykehus er drivhus for antibiotikaresistente bakterier

8 Antibiotika til humant bruk Primærhelsetjenesten Ca 85% (målt i DDD) HVEM bruker antibiotika? Årsprevalens av antibiotika fordelt på kjønn og alder, 2013 Ca 8% Sykehus Sykehjem Ca 6%

9 Antibiotika i sykehjem Lite forskningsbasert kunnskap om antibiotikabruk i sykehjem Studier fra USA og Canada indikerer unødvendig bruk og feil bruk Få studier om selve antibiotikabruken Omfang

10 DDD/100 beddays DDD/100 liggedøgn Antibiotikabruk i sykehjem Totalt bruk av antibakteriellemidler ved sykehjem Antibacterial agents, methenamin excluded Large variation in antibacterial use among Norwegian nursing homes. Blix, HS. Scand J Infect Dis 39 (2007):

11 Terapiprofil av salgsstatistikk sykehjemsundersøkelse i 2003; 144 sykehjem i 10 fylker 100 % Andre (Hiprex, Furadantin, metronidazol 90 % 80 % Kinoloner Makrolider og klindamycin Trimetoprim og TMP-sulfa 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % P J J J J J J J J A Penicilliner 20 % Tetracykliner 10 % 0 % Kilde: Hege Salvesen Blix, Nasjonalt folkehelseinstitutt

12 DDD/100 bed day Eksempel: Innkjøpsstatistikk Estimert bruk av urinveisantibiotika ved 133 sykehjem, 2003 Nitrofurantoin Quinolones trimethoprim and sulfonamides pivmecillinam Kilde: Hege Salvesen Blix, Nasjonalt folkehelseinstitutt

13 Antibiotika i sykehjem Lite forskningsbasert kunnskap om antibiotikabruk i sykehjem Studier fra USA og Canada indikerer unødvendig bruk og feil bruk Få studier om selve antibiotikabruken Omfang Hvilke midler? Hensiktsmessig i forhold til aktuell infeksjon?? Ingen kontrollerte studier som viser effekt på mortalitet ved behandling av pneumoni Men pneumoni bidrar til økt mortalitet i sykehjemspopulasjonen

14 Hva er hensikten med antibiotikabehandling i sykehjem? Redusert mortalitet? Redusert morbiditet? Bedret livskvalitet? Etiske aspekter Alvorlig demens, terminal sykdom Pneumonia friend or foe of the old? Antibiotika eller palliativ behandling Autonomy, beneficience, non-maleficience

15 Generelle prinsipper for antibiotikabehandling - indikasjon Begrunnet mistanke om infeksjon med organisme som påvirkes av behandling Allmennsymptomer Blodprøver Infeksjonsfokus Urin Bakteriologiske prøver tas før oppstart av antibiotikabehandling! Urin, sår, evt. ekspektorat, blodkultur

16 Unødvendig antibiotikabruk ved Asymptomatisk bakteriuri Permanent kateter Virale luftveisinfeksjoner Dyrkningsprøver fra sår uten klinisk infeksjon Sykepleierinitiativ til prøvetaking (urin, sår)

17 Særlige forhold som kan påvirke antibiotikavalg i sykehjem Demens Bivirkninger Skrøpelighet Nedsatt nyrefunksjon Lav muskelmasse Nedsatt appetitt/underernæring Svelgvansker

18 Administrasjonsform-svelgvansker - polyfarmasi 660mg 660mg mg 660mg Mikstur 660mg 660mg

19 Farmakokinetikk hos eldre Absorbsjon stort sett uendret Redusert kroppsvekt -> dosereduksjon Nyrefunksjon avtar Ca 1% årlig fra ung voksen alder Kreatinin dårlig mål, beregn GFR på: eller bruk egfr Nitrofurantoin virker i blæren, forutsetter tilnærmet normal nyrefunksjon Hanlon JT, Aspinall SL, Semla TP, Weisbord SD m.fl. Consensus guidelines for oral dosing of primarily renally cleared medications in older adults. J Am Geriatr Soc (2009) 57:

20 Særlige forhold ved antibiotikavalg i sykehjem Interaksjoner Polyfarmasi Antibiotikaøkologi Spredning av antibiotikaresistens i helseinstitusjoner «drivhuseffekten»

21 Nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten Kapittel om antibiotikabehandling i sykehjem Parenteral antibiotika-behandling i sykehjem (2013) Trykt utgave Nettversjon finnes bl.a. på Retningslinjer Infeksjon Forskrift om smittevern i helsetjenesten setter krav om at det skal finnes skriftlige retningslinjer for bruk av antibiotika i virksomheten

22 Luftveisinfeksjoner Atypiske pneumonier (Mycoplasma og Chlamydophila) ser ut til å være sjeldne hos eldre Fenoksymetylpenicillin Pneumokokker og streptokokker er følsomme Virker ikke mot Haemophilus influenzae Biotilgjengelighet ca 50% (80-85% for amoksicillin) Bør doseres x4

23 Fenoksymetylpenicillin Tidsavhengig bakteriedrap Serumkonsentrasjon bør være over MIC (Minimal Inhibitory Concentration) for mikroben minst 50% av døgnet. SRGA: Kommentarer om docering ->Litteratur

24 Pneumoni

25 Pneumoni

26 Hva er urinveisinfeksjon? Symptomer? Adekvat urinprøve? Midstråle, evt. engangskateterisering Signifikant bakteriuri? Urin mikro? U-sticks? Permanent kateter? Blodprøver? Asymptomatisk bakteriuri skal vanligvis ikke behandles med antimikrobielle midler

27 E coli i urin, NORM 2013

28 UVI-medikamenter Trimetoprim Resistensproblematikk seleksjon Nitrofurantoin «Urinveisantiseptikum» (ikke til øvre UVI) Avhengig av god nyrefunksjon skal ikke brukes dersom denne er moderat eller sterkt nedsatt Langtidsbehandling øker risiko for bivirkninger, lunge, nyre, polynevritt

29 Serum og urin konsentrasjon Oral normal dose serumkonsentrasjon μg/ml urinkonsentrasjon μg/ml Nitrofurantoin < Trimetoprim Pivmecillinam

30 UVI-medikamenter (Piv)mecillinam Baktericid Smalspektret Antibiotikaøkologisk å foretrekke for andre betalaktamantibiotika Mindre risiko for antibiotikaassosiert diaré Pro-drug - Piv-form og karnitinmangel

31 Pivmecillinam og karnitinmangel Underernærte/lav muskelmasse mest utsatt Uspesifikke symptomer, Muskelsvakhet Slapphet Hjertesvikt Diagnosen stilles ved å måle S-karnitin Unngå langvarige kurer (3-4 uker) eller gjentatte kurer (>2 pr. år)

32 Methenamine (Hiprex ) Methenamine-hippursyre Methenamine omdannes til formaldehyd i urinen Avhengig av sur urin ph Tid før adekvat formaldehydkons. Ikke målbar formaldehyd > 6 timer 3 timer 1,5-2 timer

33 Methenamine (Hiprex ) I prinsippet virksomt mot alle mikrober Proteus alkaliserer ofte urinen Evt. tillegg av Vitamin C for surgjøring Bivirkninger på placebonivå Unngå bruk ved GFR <50 Dosering 1g x2 Uvirksomt til pasienter med permanent kateter

34 UVI-medikamenter Kinoloner Ciprofloxacin Ofloxacin Baktericide, bredt Gramnegativt spektrum CNS-bivirkninger (lite kjent) Konfusjon, agitasjon, psykose, kramper Økt risiko for C difficile-kolitt Resistensdrivende

35 E coli og kinoloner 35

36 Fra: Kasuistikk

37 10 sykehjem i Arendal Forskriving av kinoloner i 12 mnd Indikasjoner Mikrobiologiske undersøkelser/resistensforhold Vurdering av bruk i forhold til retn.linjer.

38 Figur 1 Forskrivende lege på langtidsavdeling og på korttidsavdeling, antall kurer med ciprofloksacin Figur 2 Indikasjon for forskrivning av ciprofloksacin ved langtids- og korttidsavdelinger, antall kurer Fagan, M. Fluorokinolonbruk i sykehjem. Tidsskr Nor Legeforen 2010; 130:

39 Fortolkning. Hos en stor del av pasientene ble ciprofloksacin brukt der et annet antibiotikum, ifølge nasjonale retningslinjer for antibiotikabruk, er førstevalg. Flertallet av pasientene med en mikrobiologisk verifisert diagnose kunne ha brukt et antibiotikum med smalere spekter

40 Urinveisinfeksjon

41 Urinveisinfeksjon

42 Urinveisinfeksjon

43 Erysipelas behandles med penicillin Erysipelas i arm eller bein: Elevasjon av affisert ekstremitet

44 Hud- og sår-infeksjoner Infeksjon i et sår er en klinisk diagnose og ikke en mikrobiologisk diagnose Dyrkningsprøver skal ha en klinisk indikasjon Mistanke om infeksjon Manglende tilheling når andre kausale faktorer er utelukket Osteomyelitt (Nedsatt allmenntilstand) Årsaker til sår Trykksår Venøse sår Arterielle sår Diabetiske fotsår Obs dype infeksjoner - osteomyelitter Foto: Guro Vaagbø Foto: Guro Vaagbø

45 Bakteriologi Antibiotikabehandling av hud- og sår-infeksjoner Kolonisering vs. infeksjon Feilkilder ved prøvetaking Overflateprøver/puss Forutgående vask med antibakterielt middel Puss skal vaskes vekk med sterilt væske

46 E coli Enterokokker Staph. aureus Penicillin S R Ampicillin R S Mecillinam S Oxacillin S Trimetoprim S S Nitrofurantoin S S Ciprofloxacin S I S Kroniske sår blir alltid kolonisert med bakterier

47 Hud- og sårinfeksjon

48 Bivirkninger noen flere relevante eksempler Klindamycin Clostridium difficile antibiotikaassosiert diaré Metronidazol Metallsmak, nedsatt appetitt

49 Indikasjoner Parenteral antibiotikabehandling i sykehjem Ikke tilgjengelige perorale midler med effekt mot aktuelle mikrobe Utilstrekkelig serumkonsentrasjon ved perorale midler Pasienten kan ikke ta tabletter/mikstur Kontinuering av sykehusbehandling Sjekkliste/forutsetninger Opplæring Adekvat iv tilgang Anafylaksiberedskap

50 Sikkerhet Opplæring. Sykepleiere som skal blande ut og administrere antibiotika må ha tilstrekkelig opplæring og være fortrolige med intravenøs behandling. Prosedyre for utblanding og infusjonstid bør utarbeides lokalt. Pasienten må ha adekvat intravenøs tilgang og denne må kontrolleres. Ekstravasering av enkelte midler kan gi vevsskade/nekrose Legemiddelreaksjoner er ikke nødvendigvis hyppigere ved parenteral behandling, men reaksjonene kan være mer alvorlige. For eksempel er anafylaktisk sjokk med fatalt utfall kun rapportert etter parenteral administrasjon av antibiotika og ikke som følge av peroral behandling. Sykepleiere må være forberedt på å håndtere anafylaktiske reaksjoner.

51

52

53 Oppsummering Sykehjem SKAL ha retningslinjer for antibiotikabruk Nasjonale faglige retningslinjer Mikrobiologiske prøver skal tas når det er klinisk mistanke om infeksjon Kolonisering er ikke behandlingsindikasjon

54 Oppsummering (2) Behandlingsvalg må ta hensyn til bivirkninger, interaksjoner, resistensproblematikk og evt. problemer i forhold til administrasjon Unngå unødvendig bredspektrede midler i praksis kinoloner (ciprofloxacin), makrolider (azitromycin, klaritromycin og erytromycin) og klindamycin

55 Takk for oppmerksomheten