Rasjonell bruk av antibiotika i norske sykehus

Transkript

1 Rasjonell bruk av antibiotika i norske sykehus Utarbeidet av: Dag Berild, Per Espen Akselsen, Gunnar S Simonsen, Hege S Blix, Marion Neteland

2 Disposisjon Sammenheng mellom antibiotikabruk og resistens Trender i antibiotikabruk og resistensutvikling i Norge Hva er problemet? Regler for antibiotikabruk 2

3 Hva er rasjonell antibiotikabruk? Bruke det mest effektive antibiotikum (AB) med minst mulig påvirkning av normalfloraen Bruk AB lenge nok til å utrydde de patogene bakterier og kort nok til å bevare normalfloraen FS! Bruk smalspektrede AB når det er mulig 3

4 Clostridium difficile Økt risiko for å utvikle kolitt og for mer alvorlig forløp ved bruk av bredspektrede antibiotika 3. generasjons cefalosporiner Ciprofloxacin Eks: ribotype 027 økt virulens og mortalitet Klindamycin 4

5 Antibiotikaresistens AMR Antimicrobial Resistance 5

6 Trusselbildet ESBL-produserende gramnegative staver MRSA Andre gramnegative m multiresistens Acinetobacter Pseudomonas Enterokokker Ampicillinresistente E faecium VRE (sporadisk i Norge, store utbrudd i Sverige) Penicillinresistente pneumokokker (PRSP) Foreløpig svært sjeldne i Norge 6

7 Antibiotikabruk Europeiske sykehus

8 Bruk av penicilliner vs. resistens Europa Goosens H et al

9 Resistance in blood isolates EARSS 2008 MRSA Meticillinresistente gule stafylokokker VRE - Vankomycinresistente enterokokker 9

10 Resistance in blood isolates EARSS 2008 E coli m ESBL Klebsiella pneumonia m ESBL KPC karbepenemresistente Klebsiella pneumonia 10

11 Forbruk av antibiotika i Norge og ved norske sykehus 11

12 Antibiotika brukt ved luftveisinfeksjoner 6 Betalactamase sensitive penicillins (J01CE) Penicillins with extended spectrum (J01CA) excl.pivmecillinam IE AB therapyrecommendation resp. infections Norwegian national plan to combat microbial AB resistance Tetracyclines (J01A) Macrolides and lincosamides (J01F) National Guidelines AB use in ambulatory care 5 IE High incidence of influenza 4 IE AB therapyrecommendation Lyme-borreliose DDD/1000 inhabitants/day 3 IE Abolishment of the need clause AB therapy-recommendation Helicobacter Pylori infections and Acne Vulgaris 2 Azithromycin and clarithromycin introduced Amoxicillin introduced 1 Copenhagen EU- Conference on the Microbial Treat year

13 Bruk av antibiotika ved sykehus i Europa ESAC Yearbook

14 Antibiotic use in eigth Norwegian hospitals (core units). Haug JB et al J Antimicrob Chemother 2011;66: Hafjell 2015

15 Bredspektrede AB i Norge

16 Bredspektret antibiotika i sykehus

17 Endring av floraen ved cefalosporiner versus tobramycin 17 de Man. Lancet 2000; 355:

18 ESBL øker raskt i Norge

19 Resistens E.coli Norge & OUS

20 Bruk av ciproxin og trend i ciprorseistente E.coli Norge

21 MRSA Norge

22 Cefalosporin bruk Norge

23 Mangler vi retningslinjer? - eller er det etterlevelsen som er problemet? Statens helse-tilsyn 2001 Helse Vest 2005 Aker/SAB-2006 Helse Nord 2009 Primærhelse-tjenesten

24 Sustainability of interventions

25 Noen problemstillinger med betydelig forbedringspotensiale? 1. Antibiotika mot forhøyet CRP 2. Kombinasjonsbehandling uten grunn 3. For bredspektret behandling av pneumonier 4. Skepsis til aminoglykosider 5. Doseinflasjon (penicillin) 6. Resistensspøkelset meropenem for sikkerhets skyld? 7. Kinoloner til nedre urinveisinfeksjoner 8. For lang behandling 25

26 1 CRP-itis CRP er uspesifikk Vevsnekrose Allergiske reaksjoner Andre inflammasjoner CRP stiger sent og synker sent Lav/normal CRP utelukker ikke akutt, alvorlig infeksjon CRP-toppunkt ofte etter at infeksjonen er under kontroll Normalisering av CRP ikke nødvendig for å avslutte antibiotikabehandling Prokalsitonin Mer spesifikk indikator på alvorlig bakteriell infeksjon Kan og brukes til å avgjøre behandlingslengde/seponering God vitenskapelig dokumentasjon (i motsetning til CRP) Dyr test, evt. innføring må evalueres i fohold til mer disiplinert bruk av CRP og helst også antibiotikaforskriving 26

27 2 Kombinasjonsbehandling Kombinasjonsbehandling brukes ved en rekke tilstander der det ikke er dokumentert nytte Eksempler på gode indikasjoner for kombinasjonsbehandling Empirisk behandling av neutropen feber. Penicillin + aminoglykosid Nekrotiserende fasceitt. Penicillin + klindamycin Endokarditt, visse mikrober penicillinpreparat + aminoglykosid Sepsis / alvorlig infeksjon med ukjent mikrobe /utgangspunkt Overgang til smalspektret middel når resistensbestemmelse foreligger 27

28 3 Nedre luftveisinfeksjoner Luftveispatogener I Norge Pneumokokker, streptokokker og meningokokker er penicillinfølsomme Pneumokokker: makrolidbruk gir økt makrolidresistens H.influenza % penicillinresistente Mycoplasma & Chlamydophilia følsomme for erytromycin Penicillin er førstevalg til samfunnservervet pneumoni Erytromycin ved (mistanke om) atypisk pneumoni Mange pasienter med exacerbasjoner av kronisk bronkitt har ikke nytte av antibiotika 28

29 4 Aminoglykosider Raskest innsettende, effektivt bakteriedrap Bakteriedrap proporsjonalt med toppkonsentrasjon Synergi med beta-laktamantibiotika Bivirkninger sjeldne ved kortvarig behandling Lite påvirkning av normalfloraen Lite resistens Dosering x1 29

30 5 Doseøkning penicillin ved pneumoni 1955 Penicillin 1.2 mill i.e 1969 Procain pen. 0.3 or pen V 0.2 x Pen G 1.0 followed by x Pen G or V 1.0 x Pen G 5.0 followed by 2.0 x Aker Hospital 2.0 x Nasjonale retningslinjer 5.0 x 3-4 Hyppig dosering (x4-(6)) mer rasjonelt enn doseøkning 30

31 8 Behandler vi for lenge? For de fleste infeksjoner: Behandle til feberfrihet + 2 dager Ingen grunn til å forlenge behandling til CRP er (nesten) normal 5-6 dager er tilstrekkelig for ca halvparten av pasientene m samfunnservervet pneumoni Lengre behandlingstid: Immunkompromitterte, ustabile, bakteriemi, ekstrapulmonale komplikasjoner, tegn til vevsnekrose Etablerte behandlingslengder utfordres for flere sykdomstilstander 31

32 Enkle antibiotikaregler Aldri antibiotika for sikkerhet skyld Ta baktprøver før behandling. En negativ blodkultur er like verdifull som en positiv. Juster (innsnevre) behandlingen etter resistensprofil Foretrekk penicillin fremfor cefalosporiner Foretrekk penicillin fremfor ampicillin 32

33 Spesifikke regler Rask overgang til peroral behandling Profylakse: Enkel dose oftest tilstrekkelig Slutt å behandle asymptomatisk bakteriuri Bruk Gram & mikroskopi. Sparer tid 33

34 Hvis ingen effekt etter 3-4 dager? Feil diagnose? Kommer AB frem til infeksjonen? Virus? Sopp? Abscess? Immunsvikt? Kateter? Fremmedlegeme? Medikamentfeber? Anastomoselekkasje etter kirurgi? Tumor, tromboemboli, cancer? 34

35 Andre momenter Hvis AB er unødvendig;seponer umiddelbart! Seponer senest to dager etter at pas. er feberfri. Vi behandler for lenge! Lokalt virkende AB kan erstattes av antiseptika Diagnosen penicillinallergi er oftest feil 35

36 Konklusion Tidsskr Nor Legeforen 2008;128: Total antibiotika i Norge øker Bredspektrede antibiotika øker mest Resistens øker Kjenn lokale resistensforhold Bruk gammeldagse antibiotika Overvåking av antibiotikabruk og antibiotikaresistens er nødvendig Men, vi må også gjøre noe 36

37 Konklusjon 2 Hold fast på den Skandinaviske terapitradisjon fordi: Resistensprofilen tilsier at vi kan bruke penicillin/ampicillin aminoglykosider kloksa/dikloksacillin til de fleste infeksjoner 37

38 Ellers kommer vi i denne situasjonen 38

39 Total antibiotikabruk Norge

40 MRSA kolonisering & infeksjon

41 Økning i karbapenasedannende bakterier (New Delhi) England 41

42 42

43 2,5 Salg av makrolider og clindamycin 2 J01FF01 clindamycin DDD/1000 inhabitants/day 1,5 1 J01FA10 azithromycin J01FA09 claritromycin J01FA02 spiramycin J01FA01 erythromycin 0,

44 0,16 0,14 Bredspektrede Antibiotika Norske sykehus J01DC 2.gen cefalosporiner J01DD 3 gen cefalosporiner J01DH carbapenemer J01G aminoglykosider 0,12 DDD/1000 innbygger/døgn 0,1 0,08 0,06 0,04 0,

45 Eksempel på økning i bruk av bredspektrede midler ved et stort sykehus 45

46 6 Økende bruk av karbapenemer Tienam, Meronem, Invanz 3. håndsmidler, bør reserveres for infeksjoner der første- og andrehåndsmidler ikke kan brukes Som empirisk behandling bare til alvorlig syke pasienter der det er risiko for infeksjon med særlig resistente bakterier (ESBL-produserende og andre) Må kjenne lokale resistensforhold, dvs hvor hyppig ESBL-produserende bakterier forekommer blant egne pasienter 46

47 9 8 Antibiotikabruk i Norge Tetracyclines (J01A) 7 Penicillins (J01C) DDD/1000 inhabitants/day Year Sulfonamides and trimethoprim (J01E) Macrolides and lincosamides (J01F) Other types of antibacterials in J01 (Excl. methenamine) 47

48 7 Økende bruk av ciprofloxacin Ciproxin Økt bruk fremmer resistensutvikling Flere alternativer til behandling av nedre UVI Ampicillin kan benyttes til behandling av UVI når resistensbestemmelse viser I Asymptomatisk bakteriuri skal (med noen få unntak) ikke behandles Allmennpraktikere tar etter det som sykehuset bruker E coli i urin (NORM 2009) % resistente isolat Mecillinam 2,6 Ciprofloxacin 4,1 Nitrofurantoin 2,0 Trimetoprim 21,1 48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66