KOLS - Samhandlingsprosjektet Telemark

Transkript

1 KOLS - Samhandlingsprosjektet Telemark Vi samhandler for din helse Levanger 23 mars 2017 Prosjektleder/FUS T.Veronica Bomodden

2 2

3 3

4 Litt om Telemark og STHF STHF har et opptaksområde fordelt på 18 kommuner med ca innbyggere. Ligger i Telemarks hovedstad Skien og fordelt rundt i fylket med mindre avdelinger/sykehus Ansatt antall pr 2015:

5 5

6 6

7 Målene i samhandlingsreformen ST.meld nr 47 Mer helhetlig og koordinerte tjenester Dempet vekst i bruk av sykehustjenester ved at en større del av tjenestene overføres til kommunene Økt livskvalitet for den enkelte, kostnadsbesparelser for helsevesenet 7

8 KOLS i Telemark Det antas at hver 12 person i Telemark har KOLS ( personer) Hver år dør ca 2000 personer i Norge av KOLS WHO antar at KOLS er den hyppigste årsak til død på verdensbasis innen 2030 Helsevesenet må derfor fange opp de som potensielt kan få/ha KOLS eller de som lever med sykdommen uten adekvat mestring 8

9 9

10 Samhandlingens organisering 3 samhandlingskoordinater: Hovedoppgave er å realisere intensjonene i samhandlingsreformen gjennom bruk av definert virkemidler, bruk og ulike prosjekter Bindeledd mellom STHF ledelsen, kommuneledelsen og prosjektene/tiltakene Delt i 3 regioner fordelt på 18 kommuner PT har vi egne nettverk i fht palliasjon, kreft og KOLS 10

11 Forprosjektet 2013 Prosjektleder Grethe Oksholen Egen arbeidsgruppe (spl,fysio,lege) Kartlegging av behov ute i kommunene Kartlegging av eksisterende tilbud vedr KOLS Mål for videre prosjekt ble satt Utgangspunkt satt ut ifra erfaringene med suksesskriteriene fra palliasjons nettverket (se kriterier på tilleggs slides) 11

12 KOLS-Samhandlingsprosjektet Oppstart primo februar 2014 Prosjektleder/FUS Iverksette målene satt i forprosjektet STARTET med nettverksbygging Første nettverkssamling mars 2014 Innføring i samhandlingsreformen Nettverkskontaktenes rolle ble introdusert, og videreutviklet i samarbeid med nettverkskontaktene 12

13 KOLS-Samhandlingsprosjektet Kompetanse overføring fra spesialist - helsetjenesten til primærhelsetjenesten ble påbegynt Så var alt på plass. Eller? 13

14 TTT:Markedsføring Informasjon Samarbeidpartnere Fokus Brosjyrer Nettside Informasjon Mailer Telefoner Radio Avis Informasjon 14

15 15

16 16

17 17

18 Vi samhandler for din helse For å gi rett behandling - På rett sted - Til rett tid 18

19 KOLS/Samhandlings prosjektet: For å kunne klare å vise til at prosjektet har noen hensikt og å gi resultater, vil naturlig nok noen ressurser kreves og endringer/bedringer/styrker være nødvendig. KOLS kontakt i kommunene vil her være en viktig nøkkelperson og bidragsyter, som en ambassadør på egen arbeidsplass og på samarbeidsarenaer for å spre kunnskap og informasjon om KOLS samt aktivitetene i prosjektet, status, resultater, prosesser og virkninger. Prosjektleder hadde ambulerende virksomhet i tett samarbeid med nettverket

20 Nettverkskontakenes funksjon og rolle Få økt kompetanse rundt KOLS, sykdommen rettigheter mm Kontaktpunkt (pas, kolleger, lege, fysio, ergo, LHL, NAAF...andre) Initiativ tager og pådriver Buke kompetansen inn mot pasientene Bevisstgjøring i fht bruk av tid Bidra til økt pasientkompetanse Utarbeide gode rutiner og kartleggingsverktøy

21 KOLS-nettverksrollen forts: Oppfølging av pasienter, planlegging av hjemreise fra sykehus, oppfølging hjemme (eks ved oppstart ev egenbehandlingsplan, veiledning av MTU) Kontaktperson inn imot fastlegen i fht KOLS pasientene (eks ved oppstart av egenbehandlingsplan) Undervisning/veiledning i fht KOLS på egen arbeidsplass. Dette kan organiseres i samarbeid med egen fagutv.spl og/eller prosjektleder Realisere: rett behandling på rett sted til rett tid

22 Hva vil dette kreve: Deltakelse på nettverkssamlinger som arrangeres for nettvekret (4xpr år første 3 år, nå x2 pr/år) Samhandlings kontakt for fastlege/fastlegekontorene Bidra til gode samhandlingsarenaer for egen kommune, fastlege, hjemmetjeneste, omsorgssentre og STHF Ha oversikt over egne kommunale tilbud til KOLS pasientene Oppdatere og holde kontakt med prosjektleder/fus i prosjektet Støtte fra leder/ledelse til å fremme arbeidet

23 Nettverkssamlinger Informasjon og innkalling til samlinger/fagdager varsles i god tid! På denne måten vil nettverkskontakten kunne legge inn disse dagene i ønsketurnusen eller som X-tra vakt- avhengig av hvordan man velger å organisere det. Dette avtales lokalt.

24 Attest Det vil gis attester for deltakelse i prosjektet dersom en nettverkskontakt slutter eller evt ved prosjektets slutt slik at dette kan legges ved i CVen. Prosjektarbeidet er avhengig av nettverkskontakter for å ha virkning ut til KOLS pasientene. Rollen som nettverkskontakt er derfor viktig og erfaringen i prosjektarbeidet skal derfor selvfølgelig attesteres

25 KOLS-nettverket Nettverk for ivaretakelse av de som lever med KOLS, samt fange opp de som potensielt kan utvikle eller har KOLS Oppfølging av pasienter fra STHF og hjem: henvisning til nettv.kontakt gjøres som normalt med merknad til KOLS kontakt Styrke pasientens egen kompetanse Kompetanse på plass FØR pasienten Helhetlig og god behandlingslinje 25

26 Spørsmåls guide, KOLS koordinator

27 Kvalitativ studie i prosjektet (Rapport 2016) 27

28 Målbar effekt 28

29 Status i prosjektet 65 KOLS-Nettverkskontakter fordelt på 18/18 kommuner Tverrfaglig sammensatt 4 nettverkssamlinger pr år, så langt 11 samlinger Åpent for gjester, hvilket vi alltid har med oss 2 tverrfaglige KOLS team 1 KOLS team med sykepleiere og KOLS koordinator 20% stilling 60 talls Forelesninger/undervisninger Legekontor, legerådsmøter, hjemmetjeneste, sykehjem, helseutdanninger, forbund, høgskoler, LMS, STHF Skien og Notodden, hjemmetjeneste, sykehjem og apotek. Ikke minst: lokale forbund for målgruppen (LHL,NAAF). 29

30 Symptomer på KOLS Hoste langvarig, spesielt om morgenen Tungpustethet spesielt ved anstrengelser, mer enn normalt Slim spesielt om morgenen Kols kan både forebygges og behandles, derfor.. 30

31 Habituell verdier Pasientens HABITUELLE fase: vanlig, sedvanlig, stadig (Store Norske Leksikon, 2015) I praksis betyr dette den tilstanden KOLS pasienten er i i stabil og god fase av sin sykdom. Kunnskap om pasientens habituelle verdier vil gjøre helsepersonell mer handlekraftig da avvik fra disse raskere kan avdekkes og tiltak iverksettes 31

32 32

33 I møtet med en KOLS pasient ligger et potensial for enormt mye læring 33

34 Behandling av KOLS i stabil fase Kartlegging av pasienten, habituelle verdier Sikre riktig bruk av forskrevne medikamenter, tar pasienten sine medikamenter? Forebygging med trening og kosthold Husk ernæringsdrikke, pluss BMI er positivt for økt levetid Rehabiliteringsopphold, årlig? Økt kunnskap om egen sykdom gir økt handlekraft for tiltak ved selv små symptomer, noe som kan være av vesentlig betydning for å unngå KOLS forverring/er 34

35 Inhalasjonsmedisiner Dr.House 35

36 Luftveienes anatomi 36

37 Sterke anbefalinger i de nasjonale retningslinjene Inhalasjonsbehandling er førstevalg for personer med KOLS som trenger legemidler og som kan inhalere (s 79, KOLS Nasjonalfaglig retningslinje og veileder for forebygging, diagnostisering og oppfølging, ) 37

38 Sterke anbefalinger i de nasjonale retningslinjene Helsepersonell og apotekansatte er viktige veiledere for riktig bruk av inhalatorer. Fordelen med inh. legemidler er at legemiddelet først og fremst deponeres i lungene. Det er behov for mindre doser og man får en raskt innsettende effekt av bronkodilaterende legemidler. (s 83, KOLS Nasjonalfaglig retningslinje og veileder for forebygging, diagnostisering og oppfølging, ) 38

39 Sterke anbefalinger i de nasjonale retningslinjene Egne inhalasjonssystemer er viktig for å sikre høyest mulig deponering i perifere luftveier og minst mulig deponering i munn og svelg. Selv med korrekt teknikk kommer bare 30% ned i lungene. Valg av inhalator er en individuell vurdering basert på valg av legemiddel, pas ønske, praktiske hensyn og bruk i akutte situasjoner (s 83 og 84, KOLS Nasjonalfaglig retningslinje og veileder for forebygging, diagnostisering og oppfølging, ) 39

40 40

41 Legemidler ved stabil KOLS 41

42 Behandlingsmål Verken Astma, KOLS eller emfysem kan kureres. Så symptomfri som mulig: Minske risikoen for permanent luftveisobstruksjon Minske risikoen for forverringer. Unngå bivirkninger Bremse tap av lungefunksjon? Øke livskvalitet Behandlingen må variere avhengig av sykdommens variasjon. NB- husk sesong influensa vaksine og vurder evt. pneumokokk vaksine (Kilde1,2) 42

43 Utfordringer ved inhalasjon Hevelser Slim Partiklene blir liggende i munnhulen/svelg Inspirasjonsproblematikk: svak eller for rask Sittestilling FEIL teknikk, rekkefølge, bruk Anatomi (Kilde: 10,11) 43

44 Optimalisering av forhold FÅS Frigjøre Åpne Stabilisere 44

45 45

46 God sittestilling Teknikk Få opp slim, slik at det er minst mulig hinder ved inspirasjon Bruk av airochamber (5-10 inspirasjoner) Hurtigvirkende FØRST Deretter langtidsvirkende og forebyggende VENT mellom hver inhalasjon! 46

47 Selve inhalatoren Følg instruksjonene til den enkelte inhalasjonsmedisin nøye REGEL: pust aldri inn i selve sprayen Sjekk dato Sjekk innhold (at den ikke er tom) Inspirasjonstid, og hold av pust Instruksjonsvideoer på: 47

48 STERKE anbefalinger Spray med inhalasjonskammer bør brukes framfor forstøverapparat s 18 48

49 Buk av forstøverapparat Øker ikke perifer deponering i lungene i fht bruk av spray med kammer Mer bivirkninger med forstøverapparat enn spray med kammer Mer begrenset utvalg av medikamenter til forstøverapparat enn spray Mer uegnet til bruk utenfor hjemmet enn spray (s84) 49

50 Inhalasjonsmedisiner Akuttmedisin/spray eller flytende inhalasjoner på forstøverapparat Løser opp stram muskulatur i luftveiene Kan øke dose ved behov, ikke farlig. (Pasienten kan oppleve hjertebank) Ventoline, Buventol, Airomir, Bricanyl TIPS: akuttinhalatorene er ofte BLÅ i fargen Disse virker fra sekunder til minutter og har en virkningstid på ca 4 timer. Førstevalg ved anfall! Langtidsvirkende har ingen hensikt å ta da de har lang virketid og ikke det pasienter trenger i akuttfasen 50

51 Forebyggende medisiner Medisiner som angriper årsaken til alle symptomene - betennelsen (Irritasjon/Inflammasjon) i slimhinnen Betennelsesdempende midler = Kortisonliknende stoffer 51

52 Gi det tid Enkelte pasienter kan ha opp til flere ukers bruk før max effekt vises Tid er derfor essensielt, informasjon til pasientene om at manglende umiddelbar effekt kan utebli, gi det tid Uteblir effekten - bytt medikament etter denne perioden Fortsette med forbyggende medikamenter ved sykehusinnleggelse? 52

53 Egenbehandlingsplan og exacerbasjoner 53

54 Symptomer på en forverring Tungpustet, spesielt ved anstrengelser Økt grad av hoste, særlig om morgenen Økt slim produksjon, evt farget slim (=bakterielt) Feber (=infeksjon) (KILDE: 1,2) 54

55 Egenbehandlingsplan Hensikt Rett behandling - på rett sted- til rett tid (7, St.meld nr 47) Et mestringsverktøy til pasienter som lever med KOLS (1,2) Øke mestringsopplevelse i fht sin KOLS sykdom (1,2) 55

56 Sterke anbefalinger i de nasjonale retningslinjene Helsepersonell skal bidra til at pasienter får kunnskap og forståelse slik at de kan vurdere symptomutvikling, alvorlighetsgrad og iverksette egenbehandling (s 17 og 20, KOLS Nasjonalfaglig retningslinje og veileder for forebygging, diagnostisering og oppfølging, ) 56

57 57

58 58

59 Egenbehandlingsplan Prednisolon tas dersom man ikke kommer i mål med gjentatte behandlinger med akutt spray Virker innen 4 timer (40 mg) Betennelsesdempende og kan lette pusten Ikke bakteriedrepende, obs en bakterieinfeksjon kan kamufleres Antibiotika brukes ved farget slim eller feber Amoxicillin evt. Doxylyn (KILDE: Egenbehandlingsplan utviklet ved STHF 2014) 59

60 60

61 Mastergrad Bekrefter internasjonale studier samt erfaringer i Norge om at inhalasjonsteknikk er hovedårsak til mangelfull virkning av medisin. Behovet for å kvalitetssikre teknikk er dermed stort! Alder påvirker ikke teknikk, den kognitive tilstanden derimot, påviker teknikken (Master; E.Margrethe, UiO. 2014) 61

62 Masterstudie forts: Pasienter med risikomedisiner (opioider) viser dårligere teknikk enn de som ikke er påvirket av risikomedisiner (Master; E.Margrethe, UiO. 2014) Bruk av b-preparater bør derfor vurderes opp imot respirasjonsproblematikken: Skyldes problemene preparater som påvirker respirasjonssenteret? Og /eller i tillegg til at compliansen til pasienten i fht teknikk er redusert som følge av b-preparat bruk? 62

63 Kommunikasjon Informasjon er ikke gitt før den er forstått Start med å be pasienten vise deg hva han/hun pleier å gjøre Vurder teknikk, rekkefølge, hva han/hun tar når etc. Slik kan man avdekke feil evt manglende kunnskap Veiled pasienten fra der han/hun er, bekreft det som er rett 63

64 64

65 Krav til pasienten og angst Kartlegg om det er angst eller forverring: Har du tatt mange og høye doser KOLS medisin uten effekt? Effekt av sobril, men ikke ventolinen? Ufarliggjør angst problematikk, gyldiggjør angst opplevelsen Virker sobril på pusten? 65

66 Potensielle utfordringer TID Villighet i fht endring av dagens praksis? Få kontroll av inhalasjons teknikk/bruk på dagsorden Pasient compliance (etterlevelse) Kunnskap og erfaring hos helsepersonell Samhandling mellom 1 og 2 linjetjenesten 66

67 Hvordan mestre egen helse med KOLS Kartlegging av pasientens status og behov. Erfaring viser at der det gjøres en kartlegging gjennomføres og iverksettes tiltak Fokus, øke pasient og pårørende kompetanse Hovedtiltak i prosjektet: rett bruk og teknikk av inhalasjonsmedisiner og bruk av KOLS- Egenbehandlingsplan Kompetanse rundt trening og kosthold anses som vesentlige Hensikt: bo hjemme så lenge som mulig, stabilisere sykdomsforløpet ved å forebygge forverringer, forsinke sykdomsutviklingen og unngå hyppige sykehus innleggelser Øke trygghet og livskvaliteten til den enkelte "Lengst mulig i eget liv" 67

68 Rett behandling På rett sted Til rett tid 68

69 Tlf:

70 Kildehenvisning Glittreklinikken: Opplever pasientene egenbehandlingsplanen som et nyttig verktøy ved forverrelser av astma og KOLS? Ellen Grindal: undervisningsnotater ved; om egenbehandling av KOLS, STHF Skien. (Undervisningsmateriale brukt på KOLS skole, til pas) Store medisinsk leksikon på nett (2014) Tileggs kilder: Stein Emil Vollset, Randi Selmer, Aage Tverdal og Håkon K. Gjessing: Hvor dødelig er røyking? Rapport, 2006/4, Folkehelseinstituttet. Røyk Signaler: Klar; hjelp til røykeslutt, 2002 E.Dybing og T.Sanner: Nikotinavhengighet- medisinsk- biologiske forhold, Nr 3, Tidsskrift for den Norske Legeforening 70

71 Kildehenvisning (1) KOLS: Nasjonal faglig retningslinje og veileder for forebygging og diagnostisering og oppfølging (2012). Helsedirektoratet. (2) Gold guidelines (2014) (3) St.meld. nr 47, ( ), Det kongelige Helse- og omsorgsdepartement (4) Masteroppgave i Inhalasjonsteknikk hos KOLS- og astmapasienter ev Ca. ph Eva M.N buset, UiO Feb, Sykepleien, artikkel (02): Av E.Kolberg og E.M Holt, farmasøyter. er-ma-brukes-riktig- Avsluttende prosjektrapport i forprosjektet, Grethe Oksholen, spes fysioterapeut. STHF og Bamble kommune Avsluttende prosjektrapport, Turid Veronica Bomodden, Prosjektleder STHF. STHF, Retningslinjer, prosedyrer og interne undervisninger STHF, KOLS Egenbehandlingsplan. Revidert og ferdigstilt sept

72 Kildehenvisning: Egenbehandlingsplan Sørlandet Sykehus HF: Glittreklinikken: forelesning, Mars Felleskatalogen.no, her vil instruksjons filmer kunne ses. Folkehelseinstituttet, helsedirektoratet, norsk helseinformatikk og kunnskapssenteret, NAAF, LHL. 72

73 Suksess kriterier fra palliativt team Telemark De som arbeider i dette nettverket i dag, oppgir blant annet følgende faktorer som viktige for den suksessen som er oppnådd: Kontaktsykepleier representerer den primære tryggheten for pasient og pårørende Kontaktsykepleier må ha god kompetanse Kontaktsykepleier må ha tilstrekkelig med tid Kontaktsykepleier må ha god forståelse for hvordan systemet fungerer Fastlegen må være involvert i pasientens plan, og samarbeide nært med kontaktsykepleier Det må være lav terskel for kontakt med, og bistand fra, Palliativ enhet (KILDE: avsluttende rapport i forprosjektet STHF, 2013) 73

74 74

75 Behandlingsanbefalinger: 75

76 Lungenes hovedfunksjon 76

77 Gradering av KOLS ved GOLD Mild grad 1 (A) Moderat grad 2 (B) Alvorlig grad 3 (C) Svært alvorlig grad 4 (D) Pasienter som har hyppige anfall anses å ha mer alvorlig KOLS enn de som ikke har det. Disse pasientene vil raskere komme fra grad 1 til grad 4 pga skadene en forverring gir i lungene 77

78 Exacerbasjoner (Forverringer) Nesten alle KOLS-pasienter får forverringer eller exacerbasjoner noen ganger i året Nesten alle KOLS-pasienter blir verre av sin KOLS med tiden Det er viktig for KOLS-utviklingen å unngå exacerbasjoner da hver exa kan gi ytterligere reduksjon av lungekapasitet (Kilde: 1,2) 78

79 Exacerbasjon Akutt hendelse som karakteriseres av pasientens symptomer fra dag til dag og som fører til endring i medisineringen (1,2) Hver forverring reduserer lungekapasiteten (1,2) Forebygging av exa er derfor helt nødvendig - Røykeslutt, få opp slim, egenbehandlingsplan, riktig medisinbruk, trening, tran, influensavaksine, pneumokokk vaksine mm (1,2) 79

80 Mål med Egenbehandlingsplan Gi KOLS pasientene et godt verktøy for å mestre sin sykdom (1,2,3) Hindre forverring/ exacerbasjoner for å unngå forverring og at pasienten går over i en annen GOLD grad (1,2) Hindre reinnleggelser til sykehus (1,3) 80

81 Erfaringer forts: KOLS egenbehandlingsplan har blitt brukt systematisk ved flere helseforetak i Norge i en tiårsperiode Det er ingen kjente eller registrerte dødsfall som er rapportert i forbindelse med bruk av egenbehandlingsplan i Norge Snarere tvert i mot, det rapporteres redusert exacerbasjoner og økt livskvalitet for den enkelte bruker LMS/STHF KOLS skole , utført i Skien, Glittre klinikken, Sørlandet Sykehus HF 81

82 Hvem kan ha egenbehandlingsplan? Alle pasienter med KOLS som har gjentatte forverringer, og som forstår/lærer å mestre bruken av den Alle KOLS-pasienter som har hjemmesykepleie hvor det er KOLS-kontakt evt. opplæring i egenbehandlingsplan er gitt og kvalitetssikret til personellet Alternativt veiledning/oppfølging etter utskrivelse Alle KOLS-pasienter som har pårørende som greier å bruke en slik plan Må vurderes nøye. Punktene er ikke avhengig av hverandre, men et av de tre bør være til stede. God opplæring for forståelse bør være et kriterium. For både personell, pasient og evt pårørende. 82