Prioriteringsgapet. Relativ økning BNP. Tid. Forventninger. Medisinske muligheter. Penger til sykehus

Transkript

1 Prioriteringsgapet Forventninger Relativ økning 1 Medisinske muligheter? Penger til sykehus BNP Tid

2

3 I. Nordavind fra alle kanter

4 Demografi - sykelighet Økende befolkning Flere aller eldste eldre Tallmessig eldrebølge først etter 2020 Eldre blir biologisk yngre? Flere med kronisk sykdom Flere er behandlet for alvorlig sykdom Eks. medfødt hjertefeil Flere med flere sykdommer Flere med mange stadig mer potente medikamenter Flere lever alene Flere med demens

5 Utviklingstrekk I Økende opptatthet av helse Økende medikalisering: Helsevesenet skal ha behandling og tilbud for alle livets plager. Økt materiell velstand Mor, far og fire barn på 2 rom og kjøkken Mor, far og to barn på 240 m2 + hytte +++ Påvirker standardkrav i sykehus Pasienten i økende grad som kunde og konsument.

6 Utviklingstrekk II Økende individuelle retter i forhold til offentlige tjenester. Svekkelse av den autoritet og legitimitet helsepersonell har i forbindelse med prioritering. Økende konkurranse (fritt sykehusvalg fornyet vurdering): Spredning av de mest avanserte løsninger, og de laveste indikasjonsgrenser Bra nok er ikke bra nok Økende jurifisering av spesialisthelsetjenesten, og relasjonene mellom pasient og behandler.

7 Many health care settings have gotten complicated

8 Utviklingstrekk III Teknologiutvikling - medisinsk industri Nye, dyre metoder bare kommer Industrien er børsnotert, med fortløpende krav til avkastning Ønsker tidlig bruk av nye metoder Store utviklingskostnader behov for stort salg Påvirker hva det forskes på Markedsføring Sannheten, men ikke alltid hele sannheten Prioriteringsvridning i forhold til det som ikke markedsføres

9 II. Prioriteringsforskriften - teori og praksis

10 Prioriteringsforskriften I Prioriteringsforskriften ( 2) setter opp tre kriterier for rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten etter pasientrettighetsloven : 1...et visst prognosetap med hensyn til livslengde eller ikke ubetydelig nedsatt livskvalitet dersom helsehjelpen utsettes kan ha forventet nytte av helsehjelpen 3...de forventede kostnadene står i et rimelig forhold til tiltakets effekt

11 Prioriteringsforskriften II Diagnosenøytral Aldersnøytral direkte, men ikke indirekte Forutsetter likebehandling Tilbud til enkeltpasienter skaper presedens Urettferdig Prioritet hvis effektiv helsehjelp finnes Legitimerer avslag på effektiv, men ikke tilstrekkelig kostnadseffektiv helsehjelp De tre faktorer vanskelige å kvantifisere Særlig på individnivå Manglende, usikker eller foreldet evidence Apples and oranges Vanskelig å veie verdi av ulike typer helsegevinster ved f. eks. hofteartrose, hørselstap, psykose. Angir kun overordnede prinsipper Prinsippene ikke akseptert av pasienter, befolkning, media og mange politikere

12 Uklare premisser Når leger mener noe om bruk av ny behandling, er det ofte stor uklarhet om man kun ser på forholdet effekt/bivirkninger ( nytte ), eller også ser på utgiftene ( kost/nytte ). Massemediene godtar ikke å trekke inn utgifter Mange politikerne godtar - på tross av prioriteringsforskriften - ikke å trekke inn utgifter for mediefokuserte enkeltpasienter.

13 EKSEMPEL: Cetuximab Langtkommen tykk/endetarmskreft Moderat livsforlengelse (2-3 mnd.) - ujevnt fordelt Kostnad pr. QUALY: 2.5 mill. Trastuzumab Tidlig brystkreft Hindre tilbakefall - helbredelse Kostnad pr. QUALY: 0.3 mill. Totalkostnad pr. år: 400 mill.

14 Cetuximab Trastuzumab En pasient står frem Mediesak Helseministeren garanterer - til pasient - cetuximab til alle 18 mill. til dyre kreftmedisiner Budsjetthull >380 mill. Oppfølging og inndekning av budsjetthull: Ingen mediedekning. Ingen pasient står frem Ingen stor mediesak Helseministeren ville ikke involvere seg Ingen ekstra penger eller takst

15 400 mill+ ekstra Innenfor kreft: Riktig å prioritere Cetuximab/langtkommen tykk- /endetarmskreft? Heller bedre kurativ kreftkirurgi? Skal alle 400+ mill. gå til kreft? Alternativ bruk: nye hofter - alt inkludert Mye bra rusomsorg eller psykiatri

16 III. Reddet av bedre kvalitet og effektivisering?

17 Kan kvalitet og effektivisering redde oss fra prioritering? Indikasjonsgrenser avgjøres av effekt, bivirkninger/komplikasjoner og kostnader Bedre effekt, mindre bivirkninger og lavere kostnader: Oftere indikasjon Prosedyrekostnad ned, totalkostnad opp Såfremt pasientgruppens størrelse ikke er konstant, er svaret nei Eksempel: Autolog stamcelletransplantasjon ved myelomatose

18 IV. Reddet av evidensbasert medisin?

19 Prioritering skal være evidensbasert (?) Kontrollerte, helst randomiserte studier Klinisk viktige endepunkter, Ikke indirekte endepunkter eller pseudo - mål. Samme, høyverdige evidenskrav til alle grupper

20 Prioriteringsvridning Pasientgruppens størrelse Langsomme/raske sykdommer Vanskelig/lett å gjøre studier Kommersiell interesse Økte formelle krav, gjør det stadig vanskeligere å gjøre studier uten en tung aktør i ryggen Har vi råd til å bli evidence based?

21 FRA IDE TIL KLINIKK Nytt prinsipp fra basalforskning 1-2år Utprøving cellekultur/lab 1-2år Utprøving dyr X år år, i beste fall 2-3 år Fase I studier Faser II studier Ny etablert behandling X år Div. godkjenningsprosedyrer 3-10 år 2-4 år Fase III studier

22 Overlevelse ved utbredt lavgradig non-hodgkin lymfom 100% 50% 3 år 6 år 9 år 12 år 15 år Hvordan vil du legge opp en studie for å dokumentere at ny behandling er bedre enn de etablerte, eller at sykehus A er bedre/dårligere enn B?

23 Overlevelse ved utbredt lavgradig non-hodgkin lymfom 100% 50%? 3 år 6 år 9 år 12 år 15 år Hvordan vil du etter 9 år berekne kost/nytte, gitt usikkerhet om videre forløp? (Hvordan vil du legge opp en studie for å dokumentere at ny behandling er bedre enn de etablerte, eller at sykehus A er bedre/dårligere enn B?)

24 Foreldelse av forskningsresultater Fullført studie Metoden er alt videreutviklet Nye metoder har kommet Moderne diagnostikk/behandling trekker ofte inn flere metoder: Andre komponenter av pakken med diagnostikk og behandling er endret underveis i studien

25

26 Motsetninger pasient - lege ved uhelbredelig sykdom Standardbehandling Likebehandling Unngå unødige bivirkninger Evidence based medicine Praktiske begrensninger Bestilling fra regionalt foretak Stykkprisrefusjon Effekt på indikatorer Oppfattes som unntaksog nødssituasjon Håp om redning fra ny type behandling Mediarapporter om gjennombrudd Internett Ukeblader Alternativ medisin Alternativ skolemedisin Prøve alt

27 Når du med din etablerte behandling gir meg 0% sjanse, så kan vel ingen annen behandling være dårligere?

28 Kostnadsdrivende kliniske beslutninger Ikke bare overordnede behandlingsopplegg for definerte grupper, men: Hvordan møte de tallrike hverdagsproblemer med smerter, tung pust og et utall andre symptomer, tegn og komplikasjoner. Meget vanskelig å styre. Styrt av holdninger og vaner Ungdommen nå til dags har lavere terskel for bruk av avansert teknologi Krav om kort liggetid kan utløse bruk av diagnostisk maskingevær

29 V. Primærhelsetjenesten - en del av løsningen

30 Primærhelsetjenestens rolle Primærhelsetjenesten: Portvakt Leverandør av det meste av den informasjon prioritering av henvisninger bygger på Nøkkelrolle i forhold til multisyke storforbrukere Behov for totalrenovering av dette samarbeid

31 VI. Kong Salomo og Jørgen Hattemaker

32 Prioriteringsvridning - sosial status Kostbar særbehandling av enkeltpersoner eller grupper som stiller høye krav på egne vegne, går utover de som ikke kan eller vil stille krav. Ubevisst nedprioritering av den som ikke krever. Ofte et inverst forhold mellom evnen til å stille krav på egne/slektningers vegne, og reelt behov. Før nye rettigheter, f. eks. til å kreve det som er nytt og dyrt: For hvem, på bekostning av hvem?

33

34 Uten sterke pårørende, advokat, journalist Med sterke pårørende, advokat, journalist Nytte Nytte Kostnad A Også: Prioritering på tvers Kostnad B

35 VII. Felles ansvar fra topp til bunn og opp igjen

36 PRIORITERING - ET FELLES ANSVAR, FRA TOPP TIL BUNN Hva betyr det i praksis?

37 PRIORITERING ER IKKE Å SI NEI TIL DET UNYTTIGE, MEN Å SI NEI - OM NØDVENDIG OFFENTLIG - TIL DET SOM ER NYTTIG, - MEN IKKE NYTTIG NOK

38 Ansvarsavklaring Klarlegge ansvar fra topp til bunn i RHF for prioritering Informere aktørene, inkl. befolkning Omvendt serviceerklæring Etablere et helhetlig prioriteringssystem Felles forståelse av Prioriteringsforskriften Beslutningsunderlag til prioriterende leger Informasjonsflyt - IT Gjensidig ansvar utad: Offiserenes opptreden avgjørende for fotsoldatenes vilje til ikke å stikke av fra strid

39 Topplederansvar Etablering av et helhetlig prioriteringssystem Retningslinjer, opplæring, IT-løsninger, informasjonsflyt, kjøreregler i forhold til 1. linje Forsvare systemet og enkeltansatte som følger det Systemet som helhet Når det stormer rundt mediepasienter.