Prioriteringer i omsorgstjenesten

Transkript

1 Prioriteringer i omsorgstjenesten Siri Tønnessen Førsteamanuensis FHV, ISV Campus Bakkenteigen HØGSKOLEN I BUSKERUD OG VESTFOLD PROFESJONSHØGSKOLEN 1

2 Disposisjon: Prioriteringer: Sentrale aspekter Prioriteringer i omsorgstjenesten: Overordnet målsetting for prioriteringer Vi snakker om grunnleggende pleie og omsorg Funn fra en studie i hjemmesykepleien: Prioriteringssituasjoner, prioriteringsspørsmål, normer, verdier og rasjonering av tjenester Forholdet mellom prioriteringer og faglig forsvarlige tjenester Avslutning HØGSKOLEN I BUSKERUD OG VESTFOLD PROFESJONSHØGSKOLEN 2

3 Prioriteringer i helse- og omsorgstjenestene: Hvem er det som skal få nyte godt av et offentlig helse- og omsorgstjenestetilbud? På hvilket grunnlag skal offentlige tjenester fordeles? HØGSKOLEN I BUSKERUD OG VESTFOLD PROFESJONSHØGSKOLEN 3

4 Prioriteringer: Begrep med mange betydninger Fordeling av ressurser mellom ulike pasientgrupper Balansering av ressurser mellom ulike hovedtyper av tiltak: forebygge, behandle, omsorg for kronisk syke, ø- hjelp osv Rangering: Sortere pasienter i rekkefølge etter prioritet Rasjonering: en måte å si nei til ulike former for etterspurt behandling HØGSKOLEN I BUSKERUD OG VESTFOLD PROFESJONSHØGSKOLEN 4

5 Prioriteringsbeslutninger: Nivå og aktører Førsteordensbeslutninger: Bestemmer mengden av et helsegode som skal tilbys også kalt kapasitetsbeslutninger: Politiske beslutninger om fordeling på nasjonalt, regionalt og kommunalt nivå samt på sykehus og avdelingsnivå. Budsjettvedtak er typisk slike beslutninger Annenordensbeslutninger: Beslutninger om hvem som skal få tjenester Kliniske beslutninger om individuell tildeling av tjenester HØGSKOLEN I BUSKERUD OG VESTFOLD PROFESJONSHØGSKOLEN 5

6 Prioriteringsbeslutninger: Nivå og aktører Annenordensbeslutninger: Hvem skal få? To nivå: A) Overordnet klinisk nivå der en utvikler og bestemmer faglige standarder for valg av pasienter til riktig diagnostikk, utredning og behandling B) Det praktisk kliniske nivå om beslutninger knyttet til enkeltpasienter: Om de skal få tilbud og hvilket tilbud de skal ha HØGSKOLEN I BUSKERUD OG VESTFOLD PROFESJONSHØGSKOLEN 6

7 Prioriteringer som etisk dilemma: Definisjon: «Å finne etisk akseptable måter å si nei til pasienters legitime behov for helsehjelp, fordi andres behov for hjelp må gå foran» (Reyter, Solbakk og Førde s. 194). Det innebærer å si: JA til noen pasienter, med den konsekvens at du sier NEI til noen andre som også trenger hjelp (Tranøy, 1994) HØGSKOLEN I BUSKERUD OG VESTFOLD PROFESJONSHØGSKOLEN 7

8 Prioriteringer: Hvordan velge? Verdier: Helsepolitiske målsettinger man ønsker å ivareta ved fordelingen av offentlige goder f. eks: rettferdig fordeling, likebehandling, verdighet osv Prinsipper og kriterier: Etiske retningslinjer for hvordan man skal avveie og vekte ulike sider ved pasientens tilstand og situasjon for å prioritere mest mulig i tråd med verdiene. Hvilke prosedyrer skal vi følge når vi tar beslutninger om prioriteringer? HØGSKOLEN I BUSKERUD OG VESTFOLD PROFESJONSHØGSKOLEN 8

9 Prioriteringer i omsorgstjenesten: Overordnet målsetting 1: Prioriteringer skal ikke bryte med grunnleggende verdier i velferdsstaten (St.meld. nr. 47 ( )). Tjenestene som ytes skal være faglig forsvarlig og hjelpen omsorgsfull (HPL, 4) HØGSKOLEN I BUSKERUD OG VESTFOLD PROFESJONSHØGSKOLEN 9

10 Hvilke tjenester snakker vi om? Pasientene har krav på grunnleggende tjenester, også kalt nødvendige helsetjenester eller ivaretakelse av grunnleggende behov. (PBL 1999, Kvalitetsforskriften 2003) I tråd med grunnleggende sykepleie. Nødvendige helsetjenester er del av de tjenestene som er rangert i prioriteringsgruppe I, og skal prioriteres! HØGSKOLEN I BUSKERUD OG VESTFOLD PROFESJONSHØGSKOLEN 10

11 Utfordring for omsorgstjenestene Alle skal ubetinget gis grunnleggende pleie- og omsorgstjenester: «Det er en utvilsom plikt i et godt samfunn å ta seg av mennesker som ikke kan klare seg selv. Å gjøre livet levelig er i seg selv godt, og trenger ingen begrunnelse». (NOU 1997:18, s. 89) HØGSKOLEN I BUSKERUD OG VESTFOLD PROFESJONSHØGSKOLEN 11

12 Prioritering i omsorgstjenesten Spørsmål: Medfører prioriteringer i omsorgstjenesten at man bryter med grunnleggende verdier? Er tjenestene faglig forsvarlig og hjelpen omsorgsfull? HØGSKOLEN I BUSKERUD OG VESTFOLD PROFESJONSHØGSKOLEN 12

13 Prioriteringer i omsorgstjenesten Overordnet målsetting 2: Lik tilgang til tjenester Lik tilgang til tjenester og behandling uavhengig av den enkeltes sosiale og økonomiske ressurser, etnisitet, livssyn og bosted, ikke bare en verdi og sentral politisk målsetting, men en juridisk rett (st.meld: 47, ). Sentralt i egalitære teorier er likhet og like muligheter til en rettferdig og faglig akseptabel minstestandard av grunnleggende helsetjenester (Daniels, 2008) HØGSKOLEN I BUSKERUD OG VESTFOLD PROFESJONSHØGSKOLEN 13

14 Prioritering i omsorgstjenesten Overordnet etisk prinsipp: Like tilfeller skal behandles likt og Ulike tilfeller kan behandles ulikt Spørsmål: Hva skal vi betrakte som like tilfeller i omsorgstjenesten? Hva skal vi betrakte som ulike tilfeller? HØGSKOLEN I BUSKERUD OG VESTFOLD PROFESJONSHØGSKOLEN 14

15 Prioriteringskriterier i spesialisthelsetjenesten: Tilstandens alvorlighetsgrad Tiltakets nytte Tiltakets kostnadseffektivitet NOU 1997:19 og Prioriteringsforskriften i spesialisthelsetjenesten HØGSKOLEN I BUSKERUD OG VESTFOLD PROFESJONSHØGSKOLEN 15

16 Prioriteringskriterier for omsorgstjenestene? Offentlig vedtatte prioriteringskriterier i helse- og omsorgstjenestene finnes ikke. For nytte, effekt og konsekvensorientert For medisinsk orientert Prioriteringskriteriene tar ikke i stor nok grad hensyn til: verdirasjonalitet omsorgshensyn i situasjonen HØGSKOLEN I BUSKERUD OG VESTFOLD PROFESJONSHØGSKOLEN 16

17 Sentrale prioriteringsspørsmål i omsorgstjenesten: Spørsmål: Hvem skal få ivaretatt hvilke grunnleggende behov? Hvilke tjenester skal tilbys? Og på hvilket grunnlag? Hva er en faglig akseptabel minstestandard av tjenester? Studie fra hjemmesykepleien: Hvilke grunnleggende behov prioriteres? Hvilke faglige vurderinger og etiske verdier og prinsipper legges til grunn for disse valgene? HØGSKOLEN I BUSKERUD OG VESTFOLD PROFESJONSHØGSKOLEN 17

18 Prioriteringssituasjoner som krever beslutninger på praktisk klinisk nivå: Utredning og tildeling av tjenester (vedtak) Den daglige prioriteringen av hvem som skal få tjenester til hvilken tid I det konkrete møtet med pasienter i deres eget hjem Tønnessen, S. (2011): The challenge to provide sound and diligent care s HØGSKOLEN I BUSKERUD OG VESTFOLD PROFESJONSHØGSKOLEN 18

19 Overordnet prioriteringsdilemma (Tønnessen, 2011: 67-69) Pasientrettigheter Organisering Pasientens kartlagte og legitime behov for tjenester Ressurser Dilemma: Pasientens behov og rettigheter versus organisatoriske og ressursmessige rammer HØGSKOLEN I BUSKERUD OG VESTFOLD PROFESJONSHØGSKOLEN 19

20 Prioriteringssituasjoner, etiske dilemma normer og verdier i hjemmesykepleien HØGSKOLEN I BUSKERUD OG VESTFOLD PROFESJONSHØGSKOLEN 20

21 Sykepleierens ansvar og myndighet: Vurdere behovet og fatte enkeltvedtak Planlegge gjennomføring av vedtak Utføre tjenester i pasientenes hjem etter vedtak Prioriteringssituasjon: Tjenesteutmåling Hvem skal gå til hvem til hvilken tid Utføre tjenester hos pasienten i tråd med vedtak Overordnet dilemma: Pasientens behov versus tilgjengelige ressurser For stor arbeidsmengde for bemanningen For mange oppdrag og for liten tid avsatt til hver pasient Konkret dilemma: Realistiske vedtak eller vise behovene? Hvordan rekke over alle oppdragene? Hvordan rekke over alle? Kan jeg gå ut over oppdraget? HØGSKOLEN I BUSKERUD OG VESTFOLD PROFESJONSHØGSKOLEN 21

22 Sykepleierens ansvar og myndighet: Vurdere behovet og fatte enkeltvedtak Planlegge gjennomføring av vedtak Utføre tjenester i pasientenes hjem etter vedtak Normer som får gjennomslag Lojal mot økonomi og organisasjon. Sikre et minimum Lojal mot økonomi og organisasjon. Sikre et minimum Sikre et minimum. Lojal mot økonomi og organisasjon Til vurdering: Hva kan gjøres av andre? Hva er nødvendig og tilstrekkelig? Hvor kan jeg redusere? Hva er nødvendig? Hvor nødvendig er pasientens behov versus den tiden jeg har? HØGSKOLEN I BUSKERUD OG VESTFOLD PROFESJONSHØGSKOLEN 22

23 Rasjonering av tjenester som prioriteringsstrategi i hjemmesykepleien: HØGSKOLEN I BUSKERUD OG VESTFOLD PROFESJONSHØGSKOLEN 23

24 Rasjonering: Ulike måter å si nei på Forkaste: Å ikke tilby visse typer utredning, behandling, rehabilitering eller pleie (denial). Forsinke: Å ikke tilby alle tjenester til riktig tid (delay). Fordreie: Oppfordre til bruk av andre type tjenester, f.eks. kanalisering av pasienter fra helsetjenesten til sosial tjenester (deflection). Fortynne: Å renonsere på kvaliteten på tjenester slik at ressursene kan benyttes til andre formål (dilution). Forhindre: Å opprette barrierer som begrenser pasienters etterspørsel etter tjenester. (deterrence) (Harrison & Hunter, 1994) HØGSKOLEN I BUSKERUD OG VESTFOLD PROFESJONSHØGSKOLEN 24

25 Ansvar og myndighet: Fatte vedtak om tjenester Planlegge hvem skal gå til hvem Utføre tjenester hos pasienten Prioriteringsstrategi: Rasjonering Forkaste, fordreie og forhindre: - Til andre - Pasientens behov Fortynne: Kvalitet og kompetanse Forsinke: Ny tid Fordreie: Til andre Forkaste: Får ikke Fortynne: kvalitet og kompetanse Forsinke: Ny tid Fordreie: Til pårør. Forkaste: Får ikke Prioriterte tjenester: Akutte behov Med/fys. behov Akutte behov Med/fys. behov Akutte behov Med./fys. behov Prioriterte karakteristika ved pasienten Akutt funksj.svikt Mental svikt Diagnose Akutt funksj.svikt Ikke selvhjulpen Med./fys. Behov Akutt funksj.svikt Ikke selvhjulpen Med./fys. Behov Uten nettverk Geografi Skriker høyest Unge Skriker høyest Unge HØGSKOLEN I BUSKERUD OG VESTFOLD PROFESJONSHØGSKOLEN 25

26 Ansvar og myndighet: Fatte vedtak om tjenester Planlegge hvem skal gå til hvem Utføre tjenester hos pasienten Normer i og for rasjoneringen: Alvorlighetsgrad Den sterkestes rett Alvorlighetsgrad Tid Alvorlighetsgrad Tid Geografi Bolig Den sterkestes rett Geografi Den sterkestes rett Geografi Verdier Hindre død Hindre død Hindre død Holde budsjett Holde budsjett Holde budsjett Skjevfordeling Skjevfordeling Skjevfordeling HØGSKOLEN I BUSKERUD OG VESTFOLD PROFESJONSHØGSKOLEN 26

27 Om rasjonering: Hvis rasjonering finner sted bør det begrunnes overfor alle berørte parter med henvisning til mål og prinsipper som helsetjenesten styres etter (NOU 1997:18, s.26) HØGSKOLEN I BUSKERUD OG VESTFOLD PROFESJONSHØGSKOLEN 27

28 Forsvarlighetskrav: 1. Pasienten skal få hjelp til å få dekket grunnleggende behov 2. Tildelte pleie- og omsorgstjenester skal ivaretas i tilstrekkelig grad slik at nødvendige behov dekkes i tråd med faglige normer 3. Pasientens behov for tjenester skal ivaretas slik at grunnleggende verdier i samhandlingen mellom sykepleier og pasient ikke krenkes Tønnessen, HØGSKOLEN I BUSKERUD OG VESTFOLD PROFESJONSHØGSKOLEN 28

29 Forsvarlighetskravet må være i tråd med omsorgstjenestenes grunnlag: Hensyn på individnivå Faglige normer og verdier Omsorg er sykepleiens fundament Hensikt og ansvar i tjenesten Tønnessen, HØGSKOLEN I BUSKERUD OG VESTFOLD PROFESJONSHØGSKOLEN 29

30 Prioriteringskriterier i omsorgstjenesten et forslag Grad av selvhjulpenhet Diagnose Behjelpelige pårørende Bosted Alder (Tønnessen, 2013) HØGSKOLEN I BUSKERUD OG VESTFOLD PROFESJONSHØGSKOLEN 30

31 Oppsummering Prioriteringer handler om etiske valg knyttet til fordeling av offentlige helsegoder Prioriteringer i omsorgstjenesten handler om ivaretakelse av pasientens grunnleggende behov Målet er at tjenesten skal fordeles rettferdig Man må ha en legitim grunn til å forskjellsbehandle Grunnleggende verdier må ivaretas slik at tjenestene ytes faglig forsvarlig og hjelpen er omsorgsfull Grad av selvhjulpenhet og pårørendes behjelpelighet er foreslått som mulige prioriteringskriterier HØGSKOLEN I BUSKERUD OG VESTFOLD PROFESJONSHØGSKOLEN 31

32 Takk for oppmerksomheten HØGSKOLEN I BUSKERUD OG VESTFOLD PROFESJONSHØGSKOLEN 32