Prioritering av helsetjenester: Rett og politikk. Anne-Mette Magnussen. Førsteamanuensis Høgskolen i Bergen

Transkript

1 Prioritering av helsetjenester: Rett og politikk Anne-Mette Magnussen Førsteamanuensis Høgskolen i Bergen Juridiske dilemmaer i velferdsstaten Oslo, 24. oktober 2014

2 Prioritering av helsetjenester Hvilke tjenester skal tilbys av det offentlige? Hvordan skal de finansieres? Hvilke pasientgrupper skal komme først i køen når kapasiteten er begrenset? 2

3 Pasient og brukerrettighetsloven Det rettslige grunnlag for prioritering: Prinsipper for prioritering er nedfelt i en rettighetslov, det er gitt utfyllende bestemmelser i forskrift og veileder Skal bidra til å sikre befolkningen lik tilgang på tjenester av god kvalitet ved å gi pasienter og brukere rettigheter overfor helseog omsorgstjenesten I utgangspunktet er styring i form av individuell rettighetsfesting er en sterk form for rettslig styring som ganske kraftig endrer rammene for samspillet mellom politisk styring, medisinsk skjønn og juridisk kontroll 3

4 Sentrale spørsmål: Hvordan påvirker denne type rettighetsregulering samspillet mellom politisk styring, medisinsk skjønn og juridisk kontroll Hvordan virker den inn på demokratisk politiske beslutningsprosesser og særlig på iverksetting av vedtatt politikk 4

5 Pasient og brukerrettighetsloven Lovens formål er å bidra til å sikre befolkningen lik tilgang på helsehjelp av god kvalitet ved å gi pasienter rettigheter overfor helsetjenesten. Lovens bestemmelser skal bidra til å fremme tillitsforholdet mellom pasient og helsetjeneste og ivareta respekten for den enkelte pasients liv, integritet og menneskeverd (Lov av 2. Juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter, 1-1 )

6 Pasient- og brukerrettighetsloven 2-1 b Pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Retten gjelder bare dersom pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen, og kostnadene står i rimelig forhold til tiltakets effekt. Spesialisthelsetjenesten skal fastsette en frist for når en pasient som har en slik rettighet, senest skal få nødvendig helsehjelp. Fristen skal fastsettes i samsvar med det faglig forsvarlighet krever. Hva som er nødvendig helsehjelp vil være avhengig av faglig skjønn

7 Loven avgrenser/begrenser individuelle rettigheter etter kostnytte-betraktninger Forankret i samfunnets behov for å begrense utgifter ved å prioritere hvordan ressursene skal brukes Formålet er å vel så mye å begrense som å gi individuelle rettigheter Avklaring og bindende regulering er dessuten nedfelt i Prioriteringsforskriften (Forskrift nr. 1208) Forskriften krever konkrete vurderinger av medisinske eksperter

8 Prioriteringsveiledere Helsedirektoratet har utarbeidet veiledere og veiledningstabeller for rettighetstildeling og fristfastsettelse innenfor ca. 30 fagområder i spesialisthelsetjenesten Bakgrunn: Stor variasjon i praksis, mellom sykehus, mellom spesialiteter og mellom avdelinger på samme sykehus Ikke rettslig bindende, men beslutningsstøtte for de som skal treffe avgjørelsene Mål: Sikre størst mulig likhet i praktiseringen av regelverket lik tilgang skal bety at like saker skal behandles likt uavhengig av hvor pasienten bor eller hvilket sykehus de blir sendt til

9 Empiriske observasjoner Anne-Mette Magnussen og Lene Brandt, «Individual rights and prioritization of health care» (Juridification and Social Citizenship in the Welfare State, 2014, s ) Intervjuer med ti spesialister innen kardiologi og ortopedi Kardiologi : Konsensus Ortopedi: Rutinebasert Hvordan spesialistene som håndterte henvisninger fortolket, anvendte og vurderte bestemmelsen om rett til nødvendig helsehjelp

10 Fortolkning av regelverket Betydelig variasjon i forståelsen av rett til nødvendig helsehjelp innen begge de medisinske fagområdene: En rett til evaluering? En rett til behandling? En rett til begge deler? En rett til behandling innen en viss tid? Eksempel, ortoped: «Nei, ingen oppfatning. Jeg bryr meg ikke om det i det hele tatt. Jeg vet ikke hva det er» Generell observasjon: Høy grad av forvirring blant leger: «... Vi har den vanlige internundervisning hvor disse temaene blir tatt opp. Men, ender det opp hver gang... Ingen forstår noe... Ledelsen her satte seg ned og forberedte seg og ble usikker da de begynte å forelese om det. Så ingen har noen klarhet om hvordan det fungerer her»

11 Anvendelse av regelverk betydelig variasjon Den maksimale frist for vurdering av henvisninger blir stort sett fulgt Det tas ikke-medisinske hensyn som pasientens livssituasjon og kapasitetshensyn Variasjon i vurderingen av pasienter med samme diagnose eller lignende alvorlighetsgrad Stor variasjon i måten prioriteringsveilederne blir brukt på, alt fra noen få som sier at de bruker dem aktivt til noen som sier de er ubrukelig

12 Vurdering av regelverket Flertallet av informantene mener at regelverket ikke gir tilstrekkelig og presis veiledning for å kunne gjøre riktige beslutninger Flere leger var bekymret for mangel på autoritative tolkninger fra sin egen ledelse Noen få mener regelverket gi god veiledning Betydning for prioritering: Meninger varierer fra de som mener at regelverket ikke har hatt noen innvirkning til de som hevder at regelverket har endret måten de behandler henvisninger på og treffer avgjørelser

13 Rett og demokratisk politikk sterkt interessefellesskap, men ulik logikk Politikk: ulike verdier, interesser og synspunkt skal kunne brynes i en fri offentlig debatt : oppslutning etter fri meningsdanning, ivaretakelse av grunnleggende rettigheter. Idealet om demokrati er realisert i den grad at borgerne selv, individuelt og kollektivt, er i stand til å utøve innflytelse over sin egen og samfunnets fremtid Rett: Bindende for rettsanvendere og politikere viktige hensyn: objektivitet, forutberegnelighet, lojalitet til lovgiver og upartiskhet, likebehandling Kriterier for å vurdere betydningen av individuelle rettigheter vil kunne være ganske forskjellige ut fra henholdsvis et juridisk rettsikkerhetsperspektiv og et politisk demokrati-perspektiv Ind. rettigheter på helseområdet kan ha ulike implikasjoner 13

14 Hvilken betydning har rettsliggjøring for forholdet mellom rett og politikk? Rett Styrket Politikk Styrket A. Politisk rettsliggjøring Svekket B. Rettsliggjøring av politikken Svekket C. Politisering av retten D. Privatisering

15 Politisk rettsliggjøring: Styrkes politiske myndigheters evne og muligheter til å styre og binde helsevesenets prioriteringer? Kriteriet nødvendig med presiseringer i forskriften binder politikere og fagfolk og bidrar til stabilitet, ensartethet og forutberegnelighet Gir rammer for prioritering samtidig som det innføres en begrunnelsestvang gjennom sammenligning med lignende tilfelle Tall viser at det over tid er blitt mindre variasjon mellom foretakene

16 Rettsliggjøring av politikk svekkes det politiske handlingsrommet? Når rettigheten er vedtatt vanskelig å reforhandle dens politiske innhold Ressursvridning fra pasientbehandling til klage og domstolsbehandling Svak rettighet betydelig grad av skjønnsutøvelse gir variasjoner i praksis Kompetanseoverføring til overnasjonale organer Individuelle rettigheter vil kunne begrense spillerommet for diskusjon av prioriteringsspørsmål

17 Politisert rettighet: Styrkes politikken på bekostning av retten? Svake rettigheter åpner for politisering Kan gi rom for politisk styring, men det er opp til politikerne å benytte denne muligheten Hva som ligger i nødvendig helsehjelp: politisert rettighet Mulighet for utøvelse av politisk skjønn men begrenses av hva som kan karakteriseres som økonomisk rimelig og faglig forsvarlig helseprioritering

18 Avsluttende kommentarer Ikke entydig hvilke implikasjoner individuell rettighetsfesting har for prioritering av helsetjenester Kunnskapsgrunnlaget er svakt Vi trenger systemer som er basert på demokratiske, juridiske medisinskfaglige og sosialøkonomiske hensyn Er økt rettsliggjøring i form av stadig flere individuelle rettigheter svaret? Utfordring for demokratisk politikk: Hvordan få til en løpende vurdering og diskusjon av ulike typer hensyn som hindrer at en type hensyn over tid får en uheldig dominans over andre