Evidensbasert sykepleie - en farbar vei?

Transkript

1 Evidensbasert sykepleie - en farbar vei?

2 Evidensbasert praksis løsning, tragedie eller noe midt i mellom?

3 Hva er evidensbasert medisin/sykepleie? EBM is the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients. The practice of evidence based medicine means integrating individual clinical expertice with the best available external clinical evidence from systematic research. Sackett DL. Rosenberg WM. Gray JA. Haynes RB. Richardson WS "Evidence based nursing is the process by which nurses make clinical decisions using the best available research evidence, their clinical expertise and patient preferences, in the context of available resources." (A. DiCenso 1998)

4 Archibald Leman Cochrane ( ) Can it work? Does it work in practice? Is it worth it?

5 Kunnskapsbasert praksis i seks trinn Reflektere over egen praksis erkjenne informasjonsbehov Formulerer et presist spørsmål Finne forskningsbasert kunnskap Kritisk vurdere kunnskapen Integrere gyldig og anvendbar kunnskap med erfaring og brukerens preferanser og overføre dette til praksis Evaluere egen praksis

6 Hierarki av evidens (Geddes & Harrison, 1997) Metaanalyse av RCT-studiar Minst en RCT-studie Minst en kontrollert studie utan randomisering Minst en annen type kvasieksperimentell studie Ikke-eksperimentelle deskriptive studiar Ekspertrapporter/eksperterfaringer

7 Hva betyr det at tiltak er evidensbasert? At gjennomsnittspasienten i gruppa som får behandlingen/tiltaket (A) kommer bedre ut (B) enn gjennomsnittspasienten i gruppa som ikke får behandlingen/tiltaket Altså: Om du vil B, gjør A! Ideal: Den kontekstfrie behandling

8 Fra vitenskap til teknologi : Vitenskap: hvis A, så B Impliserer: Stabil relasjon mellom A og B Kan repeteres At handlingen (A) er uavhengig av den handlende At responsen (B) er uavhengig av den som handlinga er retta mot

9 Den tilpassede evidens 1. forskningsbasert kunnskap 2. egen klinisk erfaring 3. pasientens preferanser ++

10

11 Hva er kunnskapsbasert praksis? (Kilde: Gro Jamtvedt, Kunnskapssenteret)

12 Kritikken - Evidenskonseptet er etter mitt syn ikkje særleg vitskapleg, sjølv om retorikken går ut på å hevde nettopp dette. Det er ingen evidens for evidensbasert praksis. Først og fremst handlar evidenskonseptet om ein relativt ateoretisk empirisk pragmatisme opphøgd som vitskapleg styringsgrunnlag for praksis. Det viktigaste er å dokumentere at noko verkar - kvifor, som er vitskapen sitt mål å svare på, har kome i bakgrunnen. (Tor-Johan Ekeland i Evidens og nypositivisme Forskningspolitikk 2/2007).

13 Både og Det er positivt: At vitenskap brukes i praksis At forsking etterprøver og evaluerer praksis At forholdet mellom forsking og praksis er basert på dialog Det er grunn til skepsis i forhold til faren for: At vitenskap misbrukes i praksis Tilsløring av at det faktisk er forskjell mellom vitenskap og praksis Muligheten for at vitenskap får en større (en eneveldig) posisjon som styringsverktøy for all kunnskapsutvikling i praksis

14 4 kritikker problemet med evidence problemet med anvendelsen av evidens. Problemet med å forholde seg teknisk til verden og se bort fra de verdispørsmål som ofte ligger i sosiale problemer. Problemet med forholdet mellom tjenestetilbud og bruker,

15 Forklart utfallsvarians ved terapi: Håp og forventning, 15% Ekstra terapeutiske faktorer, 40% Metode, 15% Terapeutisk relasjon, 30

16 Eksempel fra psykoterapiforskinga: Meta-analyser og reviews viser at den spesifikke behandlingsmetoden forklarer lite (10-15%) av utfallsvariansen Behandelrens og pasientens tro på metoden forklarer 2-3 ganger mer varians enn metoden Betyr dette at metoden er uviktig?

17 Diagnose, evidensbasert, generaliserbar kunnskap dvs det pasienten har til felles med andre pasientar med samme problem; kan skaffes som skjemaviten (monologisk) Objektivering Sykepleier Pasient Subjetivering Pasienten som subjekt, det som er særskilt for dette individet; livsverda; kan skaffast kommunikativt (dialogisk)

18 Helseøkonomiske innvendingar: Standardisering ikke lønnsomt hvis best treatment er individualisering Det er svært mange helseproblem uten et evidensbasert svar Evidensbasert praksis kan gi uheldig fordeling av ressurser

19 Evidensbaser praksis har Blitt møtt med stor jubel fra flere hold styringsmakter, helsepolitikere, finansieringskilder, forskere, sykehusledelse osv..hvorfor det mon tro? Accountability dokumentasjonskrav Effektivisering standardisering Produksjonslogikk kunnskap som teknologi Markedslogikk kunnskap som vare Konkurranse - benchmarking Profesjonskritikk - legitimeringsbehov Derimot har klinikere vist større skepsis hvorfor det?

20 Press på den kliniske logikken: Standardisering Styring + Tilsyn = + EBP Disiplinering Redusert klinisk autonomi Redusert pasientautonomi

21 Forsking Om det som er Det som gjelder for mange Må tro på tvilen Praksis Om det som bør bli Det som gjelder for den enkelte Må tro på håpet Sunn kunnskapsutvikling: erkjenne at forsking og praksis er ulike kontekster med ulike formål. Praksis må lære av forskinga, og forskinga må lære av praksis

22 Eilert Sundt Norges første sosiolog Om fattigforholdene i Christiania. Tallene lade os ligesom skue rækker af mennesker på langt hold, så fjernt, at ansigts-trækkene og personlighederne svinde for synet. Hvem kan sympathisere med de fattige på denne måde? Nu vel, jeg har naturligvis været mig bevidst, hvor meget den statistiske fremstilling i læsbarhed står tilbage for fortællingen og skildringen, og jeg har været fuldt opmærksom på, hvad der kunde vindes for forståelsen af vort emne, om nogen vilde offre sig for et mere indtrængende studium af det folkeliv i vor by, som rører sig bag mine tal, --- (14, s.155).

23 Kjønnsperspektiv Kari Martinsen: Er evidenstenkingen kvinnefientlig?

24 Oppsummert: Forskingsbasert, ikke bare evidensbasert Evidensbasert en av flere kunnskapstilganger Tiltak/behandling er alltid også kontekstuell, økologisk validitet viktigere enn statistisk generalisering Lokal tilpassing og comittment viktigere enn spesifikk metode Sosiale og kommunikative tiltak har en normativ side Virkningene av sosiale og kommunikative tiltak er alltid historiske En evidensbasert styringsstrategi er ikke nødvendigvis kunnskapsbasert

25 Phrónêsis: den klokes avveining av teoretisk kunnskap praktisk kunnskap teknisk kunnskap i forhold til kva som er tenleg i ein konkret situasjon