Kvalitetsregistre. Sak 101 Styret 17.des 2015 Per Engstrand

Transkript

1 Kvalitetsregistre Sak 101 Styret 17.des 2015 Per Engstrand

2

3 Forbedringsarbeid Avvik og kvalitetsmåling forutsetning for forbedring Endring av rutiner og prosedyrer Funksjonsendring Omorganiserong

4

5 Strategiplanen

6 6 strategiske satsningsområder Kvalitet og pasientsikkerhet trygghet når du trenger det mest 2. Kultur for helhet 3. Samhandling for høyere kvalitet, effektivitet og pasientsikkerhet 4. Fremst innen rusbehandling og selvmordsforebygging 5. Kreftbehandling det beste områdesykehuset i regionen 6. Planlagt kirurgi bedre utnyttelse av kapasitet 6

7 Forbedringsarbeide ved SSHF Evaluere og videreutvikle Lærende organisasjon med evne til forbedring - Oppfølging i kvalitetsråd og fagråd - Beslutning om endringer i ledermøter - Informasjon/oppfølging i personalmøter - Kompetanse i forbedringsarbeid (f.eks. POP) - Ha gode rutiner for/utvikle kunnskap om implementering Kunnskapsgrunnlaget Forskningsbasert, erfaringsbasert, brukermedvirkning - Samordning av fagprosedyrer - Kunnskapsbaserte prosedyrer - Utarbeide enhetlige pasientforløp - Tilgjengeliggjøre kunnskapsbaser Måle - kontrollere Økt kunnskap og åpenhet om egen kvalitet - Delta i lokale, nasjonale og internasjonale registre - Aktiv bruk av komplikasjonsregistre - Aktiv bruk av system for uønskede hendelser - Gjennomføre kulturundersøkelser - Journalgjennomgang (GTT) - Global Comparators - 50 siste dødsfall - Hendelsesanalyser - Gjennomføre interne revisjoner - Systemer for rapportering av avvik, hendelser - Systemer for publisering -NPE Gjøre det rette - tiltak Iverksette tiltak med forventet/dokumentert effekt - Følge kunnskapsbasert praksis - Følge nasjonale/internasjonale veiledere/retningslinjer - Implementere tiltakspakkene i pasientsikkerhetsprogrammet - Individuell risikovurdering (TILT) (bedre 30-dagers overlevelse) - Redusere ventetid og fjerne fristbrudd

8 Måle - kontrollere Økt kunnskap og åpenhet om egen kvalitet Systemer for rapportering av avvik, hendelser Hendelsesanalyser NPE Aktiv bruk av komplikasjonsregistre Lokale, nasjonale og internasjonale registre og indikatorer Global Comparators Aktiv bruk av system for uønskede hendelser Journalgjennomgang (GTT) Audits, 50 siste dødsfall Gjennomføre interne revisjoner Systemer for publisering

9 Forbedringsarbeid If you cannot measure you cannot improve it. Lord Kelvin Avvik (TQM) NPE norsk pasienterstatning Kvalitetsindikatorer 97 nasjonale Kvalitetsregistre 47 nasjonale

10

11

12

13

14 NPE saker funnet i TQM 14 % av alle saker 21 % av medhold saker Data er samlet etter at sakene er avgjort i NPE, at de har vært igjennom våre systemer og NPE sine systemer.

15 Kvalitetsindikatorer En kvalitetsindikator er et indirekte mål, en pekepinn, som sier noe om kvaliteten på det området som måles. Kilde: Helsedirektoratet og helsenorge.no

16 Oversikt over totalt antall nasjonale kvalitetsindikatorer (NKI) Antall eksisterende nasjonale kvalitetsindikatorer Totalt antall pr august 2015 Somatisk helse generelle 11 Somatisk helse fagspesifikke 29 Psykisk helse og rus generelle 25 Psykisk helse og rus fagspesifikke 1 Kommunale helse- og omsorgstjeneste tjenestespesifikke 13 Legemidler 4 SUM 83

17 Formål og målgrupper Gi helsepersonell i helse- og omsorgstjenesten et grunnlag og incitament til å drive lokalt kvalitetsforbedringsarbeid Gi brukerne mulighet til å velge sykehus på et kvalifisert og informert grunnlag Gi ledere og eiere på alle nivå et godt styringsgrunnlag Gi politisk ledelse grunnlag for prioriteringer i helse- og omsorgstjenesten Bidra til åpenhet og informasjon ut mot offentligheten

18 Klinikerens behov Kvalitetsindikatorer kan varsle om mulige avvik fra standard og andre HF-ene Klinikere mangler gode og tilgjengelige dataverktøy for å kvalitetssikre sine tjenester i egen avdeling sine tjenester sammenlignet med andre enheter og helseforetak Trenger møtearenaer for utveksling av rapporter, oppmuntre til analyse på data. sammenlignet med andre enheter og helseforetak, nasjonalt og internasjonalt(?) Trenger regelmessige rapporter hvert kvartal - Dashboard Trenger ferske data hver uke? GCP et godt verktøyet for klinikere i dag

19 Oversikt NKI: somatisk helse, generelle (11) Opphold og behandling 1 Pasienters erfaringer med sykehus (2006/R) (PasOpp) 2 Re-innleggelser av eldre pasienter per sykehus (2012/R) 3 30-dagers overlevelse sykehusinnleggelse, uansett årsak (2011/R) 4 Epikrisetid ved utskriving (Somatikk) (2005/P) 5 Korridorpasienter (2005/P) 6 Strykninger av planlagte operasjoner (2005/P) 7 Oppdaterte ventetider på frittsykehusvalg.no, somatisk helsetjeneste (2012/P) Pasientrettigheter (ventetider og fristbrudd): 8 Brudd på vurderingsgarantien somatisk helsetjeneste (2014/P) 9 Fristbrudd for pasienter som står på venteliste (2014/P) 10 Fristbrudd for pasienter som har påbegynt behandling (2014/P) 11 Gjennomsnittlig ventetid fra mottatt henvisning til helsehjelp påbegynnes (2014/P) R: Resultat P: Prosess S: Struktur Årstall: Første gang publisert

20 Oversikt NKI: somatisk helse, fagspesifikke (29) Kreft: 1 5 års overlevelse etter tykktarmskreft (2000/R) 2 5 års overlevelse etter endetarmskreft (2000/R) 3 5 års overlevelse etter lungekreft (2000/R) 4 5 års overlevelse etter brystkreft (2000/R) 5 5 års overlevelse etter prostatakreft (2000/R) 6 Nye kreftpasienter i Pakkeforløp for kreft (2015/P) 7 Pakkeforløp for kreft (2015/P) Hjerneslag: 8 30-dagers overlevelse etter sykehusinnleggelse ved hjerneslag (2011/R) 9 Trombolysebehandling ved blodpropp i hjernen (2011/P) Hjerteinfarkt og hjertesvikt: dagers overlevelse etter sykehusinnleggelse ved hjerteinfarkt (2011/R) Lårhalsbrudd / Hoftebrudd dagers overlevelse etter sykehusinnleggelse ved hoftebrudd (2011/R) 12 Pre-operativ liggetid ved lårhalsbrudd (2005/P) Diabetes: 13 Underekstremitetsamputasjoner blant pasienter med diabetes (2011/R) Barn og unge: 14 Individuell plan for barnehabilitering (2005/P) Fødsel: 15 Fødselsrifter grad 3 og 4 (2011/R) 16 Brukererfaringer med svangerskap, fødsel og barsel (2014/R) 17 Andel keisersnitt (2005/R) R: Resultat P: Prosess S: Struktur Årstall: Første gang publisert

21 Oversikt NKI: somatisk helse, fagspesifikke Infeksjon: 18 Prevalens av sykehusinfeksjoner (2005/R) 19 Andel pasienter vurdert for infeksjon i operasjonsområdet innen 30 dager etter operasjonsdato, ved koloninngrep (2015/P) 20 Andel pasienter vurdert for infeksjon i operasjonsområdet innen 30 dager etter operasjonsdato, ved kolecystectomy (2015/P) Andel pasienter vurdert for infeksjon i operasjonsområdet innen 30 dager etter operasjonsdato, ved innsetting av totalprotese (hofte) (2015/P) Andel pasienter vurdert for infeksjon i operasjonsområdet innen 30 dager etter operasjonsdato, ved innsetting av hemiprotese (hofte) (2015/P) 23 Andel pasienter vurdert for infeksjon i operasjonsområdet innen 30 dager etter operasjonsdato, per keisersnitt (2015/P) 24 Andel pasienter vurdert for infeksjon i operasjonsområdet innen 30 dager etter operasjonsdato, etter aortakoronar bypass (2015/P) Re-innleggelse (diagnosespesifikke) 25 Sannsynlighet for re-innleggelse av eldre pasienter etter astma/kols (2015/R) 26 Sannsynlighet for re-innleggelse av eldre pasienter etter lungebetennelse (2015/R) 27 Sannsynlighet for re-innleggelse av eldre pasienter etter hjerneslag (2015/R) 28 Sannsynlighet for re-innleggelse av eldre pasienter etter hjertesvikt (2015/R) 29 Sannsynlighet for re-innleggelse av eldre pasienter etter brudd (2015/R) R: Resultat P: Prosess S: Struktur Årstall: Første gang publisert

22 Opphold og behandling: Oversikt NKI: psykisk helse og rus (25 stk) 1 Fastlegers erfaring med distriktpsykiatriske sentre (DPS) (2013/P) 2 Registrering av hoveddiagnose innen psykisk helsevern for voksne (PHV) (2011/P) 3 Epikrisetid ved utskrivning fra døgnbehandling innen psykisk helsevern for voksne (PHV) (2013/P) 4 Oppdaterte ventetider på frittsykehusvalg.no innen psykisk helsevern for voksne (PHV) (2012/P) 5 Registrering av hoveddiagnose innen psykisk helsevern for barn og unge (PHBU) (2011/P) 6 Oppdaterte ventetider på frittsykehusvalg.no innen psykisk helsevern for barn og unge (PHBU) (2012/P) 7 Registrering av hoveddiagnose innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) (2013/P) 8 Epikrisetid ved utskrivning fra døgnbehandling innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) (2013/P) 9 Oppdaterte ventetider på frittsykehusvalg.no (innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) (2012/P) 10 Andel tvangsinnleggelser i psykisk helsevern for voksne (2015/P) 11 Registrering av henvisningsformalitet i psykisk helsevern for voksne (2015/P) Schizofreni: 12 Individuell plan for pasienter med diagnose schizofreni i psykisk helsevern for voksne (PHV) (2015/P) Pasientrettigheter (ventetider og fristbrudd): 13 Brudd på vurderingsgarantien for pasienter innen psykisk helsevern for voksne (PHV) (2013/P) 14 Fristbrudd for pasienter som står på venteliste innen psykisk helsevern for voksne (PHV) (2013/P) 15 Fristbrudd for pasienter som har påbegynt behandling i innen psykisk helsevern for voksne (PHV) (2013/P) 16 Gjennomsnittlig ventetid fra mottatt henvisning til helsehjelp påbegynnes innen psykisk helsevern for voksne (PHV) (2013/P) 17 Brudd på vurderingsgarantien for pasienter innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) (2013/P) 18 Fristbrudd for pasienter som står på venteliste innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) (2013/P) 19 Fristbrudd for pasienter som har påbegynt helsehjelp innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) (2013/P) 20 Gjennomsnittlig ventetid fra mottatt henvisning til helsehjelp påbegynnes innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) (2013/P) 21 Barne- og ungdomsgarantien, andel vurdert innen 10 dager (2013/P) Barne- og ungdomsgarantien, andel startet helsehjelp innen 65 dager 22 (2013/P) 23 Fristbrudd for pasienter som står på venteliste innen psykisk helsevern for barn og unge (PHBU) (2013/P) 24 Fristbrudd for pasienter som har påbegynt helsehjelp innen psykisk helsevern for barn og unge (PHBU) (2013/P) 25 Gjennomsnittlig ventetid fra mottatt henvisning til helsehjelp påbegynnes innen psykisk helsevern for barn og unge (PHBU) (2013/P) R: Resultat P: Prosess S: Struktur Årstall: Første gang publisert

23 Krav og mål til nasjonal kvalitetsindikator Betydningsfull Vitenskapelig begrunnet Nyttige Gjennomførbare Struktur Prosess Resultat Rammer og ressurser, kompetanse, tilgjengelig utstyr, registre m.m. Eks Legetimer per beboer pr uke i sykehjem Aktiviteter i pasientforløpet Eks: diagnostikk, ventetid på utredning og behandling Komplikasjoner og re-innleggelse Pasienttilfredshet Helsegevinst Overlevelse Publiseres jevnlig Generell fakta og helsestatistikk

24 Rapportering nasjonale medisinske kvalitetsregistre

25 Aker Norsk hjerneslagregister X X X X X X X X X X X Norsk hjerteinfarktregister X X X X X X X X X X X Norsk karkirurgisk register X X X X X X Det norske hjertekirurgiregisteret X X Norsk pacemaker og ICD-register X X X X X X X Norsk hjertesviktregister X X X X X X X X X X Nasjonalt register for invasiv kardiologi X X X Norsk hjertestansregister X X X X X X X X X X X X Nasjonalt kvalitetsregisteregister for tykk- og endetarmskreft X X X X X X X X X X Nasjonalt kvalitetsregister for prostatakreft X X X X X X X X X Nasjonalt kvalitetsregister for barnekreft X X Nasjonalt kvalitetsregister for brystkreft X X X X X Nasjonalt kvalitetsregister for føflekkreft X X X X X X X X Nasjonalt kvalitetsregister for gynekologisk kreft X X X X X X X X X X X Nasjonalt kvalitetsregister for lungekreft X X X Nasjonaltkvalitetsregister for lymfomer og lymoide leukemier X X X X X X X X X X X Nasjonalt register for KOLS X X X X X X X X X X X Nasjonalt register for langtids mekanisk ventilasjon X X X X X X Nasjonalt medisinsk kvalitetsregister for barne- og ungdomsdiabetes X X X X X X Diabetesregister for voksne X X X X X X X X X X X X Cerebral pareseregisteret i Norge X X X X X X Norsk multippel sklerose register og biobank X X X X X X X Nasjonalt register for arvelige og medfødte nevromuskulære sykdommer X X X X X Nasjonalt register for leddproteser X X X X X X X X X X X X Nasjonalt hoftebruddregister X X X X X X X X X X X Nasjonalt korsbåndregister X X X X X X X X X Nasjonalt kvalitetsregister for ryggkirurgi X X X X X X X X X Norsk nakke- og ryggregister X Nasjonalt register for artrittsykdommer X X Norsk register for analinkontinens X X X X Gastronet X X X X X X X X X X X X Norsk gynekologisk endoskopiregister X X X X X X X X X X X Norsk kvinnelig Inkontinensregister X X X X X X X X X X Norsk nefrologiregister X X X X X X X X X Det norske nyrebiopsiregisteret X X X X X X X X X Norsk intensivregister (NIR) X X X X X X X X X X Norsk nyfødtmedisinsk kvalitetsregister X X X X X X X Nasjonalt traumeregister X X X X X X X X X Norsk ryggmargsskaderegister Nasjonalt register for organspesifikke autoimmune sykdommer X X X X X X Nordisk kvalitetsregister for hidradenitis suppurativa X X X X Norsk kvalitetsregister for leppe-kjeve-ganespalte X Rikshospitalet Radiumhospitalet Ullevåll Sykehus Ahus/ Lørenskog Bærum Drammen Kongsberg Ringerike Larvik Tønsberg Arendal Kristiansand Flekkefjord Sunnaas X

26 Aker Rikshospital Radiumhosp Ullevåll Ahus/ Bærum Drammen Kongsberg Ringerike Larvik Tønsberg Arendal Kristiansand Flekkefjord Sunnaas Norsk hjerneslagregister X X X X X X X X X X X Norsk hjerteinfarktregister X X X X X X X X X X X Norsk karkirurgisk register X X X X X X Det norske hjertekirurgiregisteret X X Norsk pacemaker og ICD-register X X X X X X X Norsk hjertesviktregister X X X X X X X X X X Nasjonalt register for invasiv kardiologi X X X Norsk hjertestansregister X X X X X X X X X X X X Nasjonalt kvalitetsregisteregister for tykkog endetarmskreft X X X X X X X X X X Nasjonalt kvalitetsregister for prostatakreft X X X X X X X X X Nasjonalt kvalitetsregister for barnekreft X X Nasjonalt kvalitetsregister for brystkreft X X X X X Nasjonalt kvalitetsregister for føflekkreft X X X X X X X X Nasjonalt kvalitetsregister for gynekologisk kreft X X X X X X X X X X X Nasjonalt kvalitetsregister for lungekreft X X X Nasjonaltkvalitetsregister for lymfomer og lymoide leukemier X X X X X X X X X X X Nasjonalt register for KOLS X X X X X X X X X X X Nasjonalt register for langtids mekanisk ventilasjon X X X X X X

27 47 nasjonale kvalitetsregistre registre Lese egne data, Benchmarking i årlige meldinger Dele analyser og rapporter mellomfagdir/ fagfol: Behov for samarbeid om analyse, konklusjon: Mini goal groups? møtearenaer telefon, video og fysiske møte plasser rundt utvalgte satsningsområder

28

29 GCP løser en del.. 72 internasjonale sykehus Herav HSØ 9 medlemssykehus Alle sykehus Norge (?):, NPR: datahøsting og koordinering Mini goals møtearenaer telefon, video og fysiske møte plasser rundt utvalgte satsningsområder

30 Muligheter GCP Kan sammenligne egne data med: Andre sykehus i samme HF Andre HF i HSØ Internasjonale sykehus Ferske data for å følge kvalitetsutviklingen og utarbeide evt. tiltak Felles møtearenaer mini goal groups, halvårlige møter Analyse og forskning på: Egne data HSØ-data Internasjonal data

31 Forbedringsarbeide ved SSHF Gjøre det rette - tiltak - Følge kunnskapsbasert praksis - Følge nasjonale/internasjonale veiledere/retningslinjer - Implementere tiltakspakkene i pasientsikkerhetsprogrammet - Individuell risikovurdering (TILT) (bedre 30-dagers overlevelse) - Redusere ventetid og fjerne fristbrudd

32 Gode eksempler implementering Pakkeforløp Kreft Hjerteinfarktregisteret 30 dagers overlevelse

33 Understreke at fagmiljøet er veldig opptatt av registeret og bruker det aktivt i forbedring FTGj

34 Hovedinntrykket er at i Norge får pasienter med akutt hjerteinfarkt god behandling i tråd med nasjonale og internasjonale retningslinjer. 30 dagers overlevelse var 90 % for alle pasienter og 95 % for pasienter under 80 år. Disse tallene er uendret fra 2013.

35

36 Følger prosedyrene

37 Oversikt over totalt antall nasjonale kvalitetsindikatorer (NKI)

38

39

40

41

42

43

44

45

46 Overlevelse ved norske sykehus for 2014 Kunnskapssenteret har beregnet følgende kvalitetsindikatorer for norske, somatiske sykehus: 30 dagers overlevelse etter innleggelse for hjerteinfarkt 30 dagers overlevelse etter innleggelse for hjerneslag 30 dagers overlevelse etter innleggelse for hoftebrudd (for eldre pasienter) 30 dagers totaloverlevelse ferdigbehandlede pasienter i perioden for diagnosespesifikk overlevelse for totaloverlevelse.

47

48

49 Oppsummering 30 d overlevelse persisterende avvik 2013 Avvik alle 3 år Østfold total overlevelse Gjøvik Hjerteinfarkt Total overlevelse Kongsvinger Total overlevelse Kristiansand Total overlevelse Avvik 2 av 3 år Kongsvinger Hjerteinfarkt Ringerike Total overlevelse Tynset Slag Drammen Slag 2010/2011 OUS Slag 2010/2011 AHUS hoftebrudd 2010/2011

50 50 % dør i sykehus Datavarians Pasienter reaksjon som har betydd noe Hensikten er å bruke tallene til forbedring Må følge opp pas etter utskrivelsene Sammenheng melom PasOpp og 30 dagers Bias: Kodekvalitet Palliajson

51 Slag Østfold - fag og funksjonsfordeling

52 Hoftebrudd Gjøvik lokalt forbedringsarbeid

53 Prosess 30 dagers overlevelse SSHF avvist nasjonalt 2011 møter i klinikkene, LG møter i klinikkene, LG, styret Oppfølging i klinikkene Analyse av diagnosegrupper Planlegging av tiltak, EWS møter i klinikkene, LG, styret 20.jan temamøte i LG med Kunnskapssenteret og SI Mars: temamøte med LG - klinikere

54 Veien videre SSHF Akseptere at SSHF har for lav 30 dagers overlevelse - brannvarsler To løp tiltak Overvåke måloppnåelse Datakvalitet Samarbeid andre helseforetak Tiltak klinisk

55 Skåringsskjemaet TILT, Sørlandets sykehus 59

56 Overlevelse ved norske sykehus for 2014 RHF Signifikant bedre Signifikant dårligere Hjerteinfarkt* Hjerneslag* Hoftebrudd* Total ** Vest Vest Sør-Øst Sør-Øst Nord HF Signifikant bedre Signifikant dårligere Feiring Diakonhjemmet Lovisenberg Østfold Vestfold OUS St. Olav Bergen HF Innlandet HF OUS Helgeland Haraldsplass Østfold Innlandet SYKEHUS Signifikant bedre Signifikant dårligere Feiring Tromsø Mo i Rana Gjøvik Narvik Diakonhjemmet Levanger Lovisenberg Førde OUS Gjøvik Vestfold Haraldsplass Diakonhjemmet Bærum Vestfold Østfold Gjøvik Kongsvinger

57 Gode eksempler implementering Pakkeforløp Kreft Hjerteinfarktregisteret 30 dagers overlevelse

58 Trenger vi andre indikatorer?