FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 5150*

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 5150* ULYKKE Fastsettelse av medisinsk invaliditetsgrad FKKs mandat. Forsikrede (f. 46 ) var utsatt for en ulykke i hvor han pådro seg lårhalsbrudd. Gjensidige NOR innhentet spesialisterklæring fra seksjonsoverlege ved ortopedisk avdeling hvor den medisinske invaliditetsgraden ble fastsatt til 15 %. Forsikrede mente den var for lav og innhentet en ny erklæring fra spes. i nevrologi og fysikalsk medisin som fastsatte invaliditetsgraden til 25 %. Selskapet utbetalte erstatning for 15 % medisinsk invaliditet, da selskapets rådgivende lege mente at vurderingen som ble gjort i den nye spesialisterklæringen ikke var i tråd med en ortopedfaglig vurdering. Etter klage til FKK hevdet Gjensidige NOR at saken burde avvises ved kontoret da saken inneholder vurderinger som tilligger medisinsk ekspertise og dermed lå utenfor FKK og FSN`s kompetanseområde. Primært tvist om saken hørte inn under kontorets mandat, subsidiært om forsikrede hadde krav på ytterligere erstatning, herunder om selskapet skulle forestå ytterligere medisinsk utreding. Sekretariatets redegjørelse: sak HH(JM) Saken gjelder Gjensidige NORs fastsettelse av den medisinske invaliditetsgraden og spørsmålet om saken skal avvises ved kontoret. Angående forsikredes rett til erstatning for medisinsk invaliditet gjelder vilkår for ulykkesforsikring av des. 94: 6.2 Dersom ulykkesskaden har medført livsvarig medisinsk invaliditet, har forsikrede rett til invaliditetserstatning tidligst et år etter skadedagen. For fullstendig invaliditet betales hele forsikringssummen. For delvis invaliditet betales en forholdsmessig del av forsikringssummen Spesielle bestemmelser vedrørende invaliditetserstatning 1 Invaliditetserstatningen beregnes på grunnlag av livsvarig medisinsk invaliditet. Ved fastsettelse av erstatning tas det ikke hensyn til yrke, inntekt eller individuelle anlegg. Graden av invaliditet fastsettes etter sosialdepartementets invaliditetstabell Dersom invaliditetsgraden ikke kan tas direkte ut av tabellen, skal tabellen tjene som veiledning. Forsikrede (f. 46) var utsatt for en ulykke i hvor han pådro seg lårhalsbrudd. Gjensidige NOR innhentet spesialisterklæring fra seksjonsoverlege ved ortopedisk avdeling (dr. B) hvor den medisinske invaliditetsgraden ble fastsatt til 15 %: Pasienten har en følgetilstand med utvikling av arthrose og symptomer fra dette. Dette er en følge av skaden i -95. Sammenhengen mellom skade og utvikling av tilstanden i hoften nå er åpenbar, sannsynligheten nær 100 %. I helse- og sosialdepartementets tabeller punkt 482 angis at skade på hofteledd med resultat hofteprotese gir en varig invaliditet på 15 % dersom man har minimale besvær. Han har nok noe mer besvær en som så for øyeblikket. Imidlertid synes jeg det må være rimelig å sette hans varige invaliditet som følge av denne skaden til nivået for en velfungerende hofteprotese.

2 Jeg anslår derved hans varige medisinske invaliditet som følge av ulykken i -95 til 15 %. Forsikrede mente invaliditetsgraden var for lav og innhentet en ny erklæring fra spes. i nevrologi og fysikalsk medisin (dr. R) som fastsatte invaliditetsgraden til 25 %. Derimot har eg, som fysikalsk -medisinar og medlem av den komiteen som utarbeidde den nåverande invaliditetstabellen av 97, visse innvendingar mot hans bruk (dr. B) av invaliditetstabellen når han kjem fram til ein medisinsk invaliditet på 15 %. Invaliditet ved hofteskadar er nedfelt i tabellens kapittel 4.8. Dette kapitlet er inndelt i tre underpostar. Hofteleddsartrose er ikkje omtalt i tabellen. Ein må derfor her falla attende til hovudregelen i tabellverket, om at skader som ikkje er tabellførde, skal samanliknast med den skadetypen i tabellen som det er mest nærliggjande å samanlikna med a: Velfungerande, med berre minimale besvær, 15 % medisinsk invaliditet. Denne omtalen står i kontrast med det både seksjonsoverlækjar B og eg har påvist b: Med ein del funksjonsinnskrenkingar i form av noko smerter, lett instabilitet og redusert styrke og bevegelighet - 25 % medisinsk invaliditet. Dette er ei skildring i tabellen som ganske bra samsvarar med dei plagene du har, og slik som dei er nedfelt i Bs spesialistvurdering. Etter mitt syn fungerar du i høve til invaliditetstabellen svarande til framstillinga i punkt b, med 25 prosent medisinsk invaliditet. Ein kan og samanlikna med post hofteleddsartrosene som og er på 25 %. Dette var den gamle måten å ordna hofteleddsartrosar på før protesane vart oppfunne: Leden vart stiv, men smertefri. Ingen smerter i ro, men haltande gange. Eg såg i tidlegare år mange slike pasientar og dei fleste var framleis arbeidsføre i mindre kroppsleg krevjande yrke. Så var det spørsmålet om du skal operera hofta eller ikkje. Dei fleste vil nok taka vågnaden på dette, og ofte går det bra: Men som tabellen syner går det i andra tilfelle mindre bra, med funksjon i den opererte hofta heilt ned i 35 % medisinsk invaliditet. Dersom du nå godtek oppgjer etter 15 % medisinsk invaliditet i den von at operasjonen skal bli vellukka, og det så i praksis syner seg at operasjonen går dårleg og resulterar i 35 % medisinsk invaliditet, kan du då sikra deg at oppgjeret blir revidert seinare eller vil oppgjeret frå forsikringsselskapet vera endeleg eller bindande? Eller bør du og forsikringsselskapet møtast på halvvegen og kvar bera halve risikoen for eit slikt resultat, altså eit endeleg oppgjer på 25 % der du ber risikoen dersom sluttresultatet blir 35 %, og selskapet ber risikoen dersom sluttresultatet blir 15 %? Selskapet utbetalte erstatning for 15 % medisinsk invaliditet, da selskapets rådgivende lege mente at vurderingen som ble gjort av spes. i nevrologi og fysikalsk medisin (dr. R) ikke var i tråd med en ortopedfaglig vurdering. R er tydeligvis ikke lenger orientert om anestesimuligheter ved hofteoperasjoner. Epidural og spinal anestesi er like vanlig som narkose og pasientene mobiliseres meget kort tid etter operasjonen. Hans skremselsomtale av mulige komplikasjoner går langt ut over informasjonsnivået. Rs gjennomgang av invaliditetstabellen er også direkte misvisende. Skadelidte har fortsatt sin egen hofte. Uavhengig av smerter er dette en bedre situasjon enn det å ha innoperert en hofteprotese. Nettopp fordi det er slik at hofteproteser i seg selv gir en invaliditet pga innskrenkninger i funksjonsnivået, er det bedre å beholde sin egen hofte og invaliditeten er derfor lavere ved uopererte hofter. Hoftekirurgi ansees i dag ikke å være et inngrep med noen uakseptabel 2/5

3 risiko og når det gjelder bedømmelsen av om det går bra eller dårlig med hofteopererte burde kanskje R lese de årlige meldinger fra Norsk hofteregister. Det skal bemerkes at B skriver at skadelidte er såpass plaget at han begynner å nærme seg scorenivået for indikasjon for protese. Det betyr i klart språk at det ikke er medisinsk grunnlag for å anbefale hofteprotese i dag. Det er også et klart signal om at invaliditeten er lavere enn de 15 % som er gitt. Skal skaden gjøres opp nå er 15 % det maksimale som bør tilstås. Rs uttalelse er ikke i tråd med ortopedfaglig vurdering. Dr. R kommenterte rådgivende leges vurdering slik: 1. Dersom dette hadde vore eit oppgjer i Folketrygda si yrkesskadetrygd hadde det vore greit, etter som ein der til kvar tid kan koma attende med nye krav når skaden forverrar seg vesentleg. Diverre har ein ikkje tilsvarende ordning i eit privat forsikringsselskap, der blir oppgjeret vanlegvis rekne å være endeleg, og derfor må ein i eit slikt privat forsikringsoppgjør ta høgde for pårekneleg forverring av tilstanden. 2. Når det gjeld operative inngrep, har Folketrygda si yrkesskadetrygd regelfesta at der ikkje kan stilles krav om at den skadde skal kunna tilpliktast å underkaste seg operative inngrep for å freiste avhjelpe skadefylgjene. I den alminnelege skadeserstatningslovgjevinga er dommarane pålagt å sjå hen til Folketrygda sine reglar. Ortoped Ls (selskapets lege) påstand på dette området går langt inn på fagområdet for helserettsjurister og domstolar. 3. Min gjennomgang av invaliditetstabellene er i samsvar med hovudregelen i tabellen, som er å finne i del 1 alminnelege bestemmelser, 2 andre ledd: "For skadefølger som ikke er med i tabellen, fastsettes invaliditetsgraden på grunnlag av en skjønnsmessig sammenligning med skadefølgene i tabellen." Hofteleddsartrose er ikkje med i tabellen. Medisinsk invaliditet kan derfor ikkje utledes direkte frå tabellen, men må derfor setjast ut frå samanlikning med andre tabellfesta invaliditetar som gjeld hofteledda, og som er å finna i tabellens kapittel 4.8. Som spesialist i fysikalsk medisin, som får pasientane når ortopedane ikkje kan gjera meir operativt for dei, er det nedslåande å lesa Ls vurdering av kirurgiens lækjande evne. I forbindelse med klage til FKK mente Gjensidige NOR at saken burde avvises ved kontoret da saken inneholder vurderinger som tilligger medisinsk ekspertise og dermed lå utenfor FKK og FSN`s kompetanseområde. Selskapet fant heller ikke grunn til å fravike erklæringen hvor invaliditetsgraden på 15 % ble fastsatt da selskapet mente at den var avgitt på godt faglig grunnlag. FKK svarte at det var helt klart at verken FKK eller nemnda besitter kompetanse til selv å kunne foreta eller overprøve rent medisinske vurderinger, og viste til ut. 4490: På den annen side betyr ikke dette at kontoret og/eller nemnda er avskåret fra å yte bistand/avgi uttalelse i enhver sak som har elementer av faktauenighet, hva enten denne er av medisinsk eller annen art. Klager vil fortsatt ha interesse i å få en vurdering av sin rettslige posisjon, basert på det faktagrunnlag som foreligger. Vurderingen av om en sak må avvises i ordets rette forstand, eller om den "løses" ved at FKK ikke finner grunnlag for å kunne imøtegå selskapets standpunkt, må komme som et resultat av en forsvarlig behandling av klagen, dvs. etter en gjennomgang av begge parters syn og alle sakens dokumenter. I nærværende sak oppstår så vidt jeg kan se spørsmålet om selskapet er villig til å bistå til nærmere avklaring av den foreliggende uenighet om fastsettelsen av medisinsk invaliditetsgrad, enten ved at spørsmålet forelegges en ny uavhengig spesialist eller ved at dr. B bes om å avgi en tilleggsuttalelse. 3/5

4 Selskapet oversendte saksdokumentene, men fastholdt sitt syn på avvisningsspørsmålet, og fremholdt i brev til FKK bl.a. at: Ønsker (forsikrede) å gå til søksmål ved de alminnelige domstoler, må dette gjøres innen seks måneder. Særskilt varsel er sendt (forsikrede) i dag, FKK bestred selskapets adgang til å sette ny klage-/søksmålsfrist, og fremholdt bl.a. at: Når det gjelder avvisningsspørsmålet, respekterer jeg selvfølgelig selskapets syn på at klagesaken til dels reiser spørsmål som FKK eller FSN ut fra de foreliggende opplysninger ikke kan ta avgjørende stilling til. Det betyr imidlertid ikke at vi ikke kan behandle klagen. Utfallet av en klagesak kan som kjent gå flere veier - eksempelvis kan utfallet bli at forsikrede ikke kan gis medhold i klagen fordi de foreliggende opplysninger ikke gir grunnlag for å kritisere selskapets standpunkt. Avtalen (Avtale om Forsikringsklagekontoret og nemndene, sekr. anm.) inneholder kun en absolutt skranke i forhold til Forsikringsskadenemndas mandat ved at nemnda, ifølge avtalens 10, ikke gir uttalelser vedrørende skyldspørsmålet i kollisjonssaker. FKK behandler imidlertid slike klager hvert år. Det kan ikke være tvilsomt at tvister vedrørende krav om erstatning under ulykkesforsikring hører innenfor kontorets og nemndenes kompetanseområde, og det tilligger da kontoret eller nemndene å ta stilling til om en sak skal avvises fra realitetsbehandling, f.eks pga. av forhold nevnt i avtalens 4 B. Det kan ikke være opp til det enkelte innklagete selskap å avgjøre dette. Det ville i så fall undergrave klageordningen og være i strid med FAL Konsekvensen av dette må være at klagen til FKK datert (mottatt her ) har fristavbrytende virkning iht. foreldelsesloven 16 nr. 2, og at selskapet iht. FAL 20-1 er avskåret fra å bringe saken inn for de alminnelige domstoler. Selskapets nye 6 månedersfrist som er inntatt i brev til forsikrede datert kan således ikke anses gyldig. Forsikrede innhentet ny uttalelse fra spesialist R. Fra denne hitsettes: Det som er dei springande punkta i saka di, og som Forsikringsskadenemnda bør ta prinsipielt standpunkt til, er fylgjande: 1. Når skaden skal gjerast opp, skal du då ha erstatning for den skade som er påført deg rett etter ulukka, eller skal du ha oppgjer for den grad av skade, dvs. caputnekrose og artrose, som mest sannsynleg kjem til å utvikla seg seinare i livet ditt, fram til 67 års alder? Når du nå har hatt aukande caputnekrose siste to åra, vil det framstå som meir enn 50 % sannsynleg at denne caputnekrosen berre kjem til å auka på vidare utetter i livet. 2. Dersom skaden din mest sannsynleg kjem til å auka på inntil plagene blir så store at du må operera inn ein hofteledsprotese, har då selskapet rett til å leggja til grunn at ein slik protese vil bli optimalt fungerande? Dersom det nå syner seg at protesen blir meir eller mindre feilfungerande, eller til og med løsner og må fjernast, skal då du aleine bera risikoen for at slik forverring, eller slikt suboptimalt resultat, skal bli det som råkar deg? Burde det ikkje vera mest realistisk å dela risikoen, dvs. leggja til grunn ein halvgodt fungerande protese? Selskapet fastholdt at dette var en sak som ikke hører inn under kontorets mandat, men bekreftet i telefonsamtale med FKK at det ikke ville gjøre gjeldende 6-månedersfristen. Selskapet ønsket at Forsikringsskadenemnda skulle ta stilling til avvisningsspørsmålet. Nemnda bes primært ta stilling til om saken etter sin art faller utenfor FKKs mandat, subsidiært om sikrede har krav på ytterligere erstatning. 4/5

5 Tidligere uttalelser: flere forslag Forsikringsskadenemnda bemerker: Nemnda ser det slik at tvist om invaliditetsgrad omfattes av nemndas mandat. Nemnda viser til at det ifølge nemndsavtalen ikke gjelder noe unntak for denne typen saker. Selskapet kan derfor ikke gis medhold i at saken må avvises fra nemnda av formelle grunner. Nemnda vil imidlertid tilføye at resultatet av vurderingen av saker som denne kan bli at nemnda av bevismessige grunner finner at den ikke kan gi en bestemt konklusjon. Dette er imidlertid ikke spesielt for saker om invaliditetsgrad. Det finnes mange eksempler i nemndas praksis på at nemnda har unnlatt å ta konkret standpunkt i saken, eventuelt kombinert med at nemnda har gitt uttrykk for sitt prinsipielle syn på rettsregler og vurderingstemaer på det aktuelle området. Nemnda har for øvrig også den mulighet å avvise saker som krever spesiell sakkyndig kompetanse eller som ellers er bevismessig vanskelige, jfr. avtalen om kontoret og nemndene 4 B. Forskjellen på avvisning etter 4 og unnlatelse av å ta standpunkt er at avvisningen etter 4 kan skje uten at nemnda foretar en nærmere vurdering av realiteten i saken. Klage til FKK med mulighet for videre innbringelse av saken for FSN avbryter foreldelsesfristen, jfr. FEL 16 annet ledd. Dette gjelder også når saken ender uten realitetsavgjørelse. Ifølge 22 første ledd varer virkningen av avbrytelsen i så fall i ett år etter at saken ble avsluttet i nemnda. Denne regelen er ifølge lovens ordlyd ikke begrenset til tilfeller hvor saken avvises av formelle grunner. Nemnda antar at regelen gjelder også når saken av andre grunner avsluttes uten realitetsavgjørelse. I forhold til søksmålsfristen i FAL 18-5 annet ledd kan det neppe ha betydning at saken i første omgang avvises etter avtalen om kontoret og nemndene 4 eller ender uten realitetsavgjørelse av andre grunner. Det løper i slike tilfeller ingen ny søksmålsfrist. Nemnda antar at selskapet heller ikke har anledning til å sette en ny søksmålsfrist i slike tilfeller. Dersom klagen opprinnelig er inngitt innenfor fristen i 18-5 annet ledd, er det reglene om foreldelse som deretter er avgjørende for hvor lenge klagerens krav kan gjøres gjeldende. I nærværende sak ser nemnda det slik at opplysningene i sakens dokumenter gir tilstrekkelig grunnlag for et standpunkt. Selskapet har betalt erstatning basert på 15 % medisinsk invaliditet. Forsikredes krav på ytterligere erstatning er, under henvisning til spesialisterklæring som han selv har innhentet, i stor grad basert på en påstand om at invaliditetsgraden må oppjusteres på grunnlag av risikoen for fremtidig forverrelse av invaliditeten som følge av en eventuell mislykket operasjon. Slik nemnda ser det, er det ikke juridisk holdbart å foreta en oppjustering på slikt grunnlag. Selskapet gis derfor medhold i saken. Konklusjon: Selskapet gis medhold. Uttalelsen er enstemmig. Ved behandlingen deltok Bergsåker (formann), Knutsen, Ødegård, Lange og Thommesen. 5/5