SKADEMELDING LEGEMIDDELSAKER

Transkript

1 SKADEMELDING LEGEMIDDELSAKER LES DETTE NØYE FØR DU FYLLER UT SKJEMAET Alle postane i skademeldinga må fyllast ut fullstendig og så nøyaktig som mogleg, og om du beskriv legemiddelskaden og følgjene av han nærmare i eit vedlegg. Vi ber deg om å skrive kort og presist. Du må signere det ferdig utfylte skademeldingsskjemaet, enten elektronisk eller for hand, før du sender skjemaet inn til NPE. Årsaka til dette er at v i b r u k a r skjemaet som fullmakt for at NPE skal kunne innhente den dokumentasjonen vi treng i saka. Vidare gir du samtykke til at NPE kan behandle saka. NPE vil innhente uttale frå legemiddelprodusenten, journal frå behandlingsstaden og eventuelt andre relevante opplysingar. Saksbehandlinga i NPE følgjer forvaltingslova og personopplysingslova. I dette ligg det at du vil bli informert om gangen i saka og at du vil få sjanse til å kommentere undervegs. Dei aller fleste sakene blir vurderte av ein medisinsk sakkunnig. Får du medhald i kravet ditt om erstatning, vil NPE i samarbeid med deg kome fram til ei erstatning for den legemiddelskaden du er påført. I denne fasen treng NPE innspel og informasjon frå deg om kva økonomiske konsekvensar legemiddelskaden har fått for deg. Ein legemiddelskade må meldast seinast tre år etter at du fekk, eller burde fått, kunnskap om skaden og den ansvarlege. Ein legemiddelskade som er eldre enn 20 år er normalt forelda. E-post er ei open og usikra teneste. Vi ber difor om at du ikkje sender sensitiv informasjon til oss via e-post. Wergelandsveien 1, Postboks 3 St. Olavs plass, 0130 Oslo Telefon: E-post: npepost@npe.no,

2 1. ERSTATNINGSSØKJAR (BRUK BLOKKBOKSTAVAR) Etternamn pasient Førenamn pasient Mellomnamn pasient Fødselsnummer 11 siffer Adresse Postnummer Poststad E-post Telefon/mobil Stilling Arbeidsgivar Namn på fastlege og legekontor Adresse Har pasienten søkt om erstatning i NPE tidlegare? Gi opp saksnummer: Har pasienten tilsynssak hos fylkesmannen eller Helsetilsynet? Gi opp i kva fylke: Skattekommune NAV-kontor *Ofte er det pårørande, advokat, pasientombod eller andre som sender inn saka til NPE. I slike tilfelle skal feltet nedanfor fyllast ut. Om du fører opp eit namn i denne ruta, er det denne personen som vil bli kontakten til NPE under saksgangen. Namn, adresse, e-post og tlf. nummer dersom det er ein annan enn pasienten som søkjer 2. LEGEMIDDEL Namn på legemiddel du meiner er årsaka til skaden Når starta du å bruke legemiddelet? Når avslutta du bruken? Har andre legemiddel eller naturmiddel vore brukte samtidig? Nei Ja Om ja, kva slag?

3 3. LEGEMIDDELSKADEN Dag, månad og år då legemiddelskaden skjedde Kva slag sjukdom var du under behandling for? Kven har behandla deg i den samanhengen? Namn og adresse til legen og/eller sjukehuset Kven skreiv ut legemiddelet? Namn og adresse til legen og/eller sjukehuset Når merka du biverknadene første gongen? Når oppsøkte du lege første gongen på grunn av biverknadene? Gav legen deg instruksar om bruk av legemiddelet? Ja Nei Følgde du instruksane til legen? Ja Nei Gi ei nærmare skildring av biverknadene/legemiddelskaden. Gjer greie for kva skaden går ut på og kva som skjedde.

4 4. BEHANDLINGSSTADER Kven har behandla deg i tilknyting til legemiddelskaden? Namn og adresse til legen og/eller sjukehuset. Dersom det er fleire behandlingsstader fyller du inn alle stadene. 5. YTINGAR Ei eventuell erstatning skal dekkje økonomisk tap knytt til legemiddelskaden. Vi må difor vite kva ytingar du har fått som følgje av legemiddelskaden. Vi gjer merksam på at du kan ha krav på ytingar etter reglane i Folketrygda. Ta kontakt med det lokale NAV-kontoret ditt for å få informasjon om kva ytingar du har krav på. Er du ulukkesforsikra? Namn på forsikringsselskap Polisenr. Nei Ja Har du fått ytingar frå NAV som følgje av legemiddelskaden? Har du fått andre trygdeytingar som følgje av legemiddelskaden? Nei Ja Nei Ja Har du fått ytingar frå pensjonsordning pga. legemiddelskaden? Nei Ja Nei Ja Har du fått forsikringsutbetaling/ andre ytinger pga. legemiddelskaden? Kven frå? Kven frå?

5 6. ØKONOMISK TAP Det er eit krav at legemiddelskaden har medført utgifter eller økonomisk tap for at du skal kunne få erstatning. Du kan og få erstatning dersom du har fått ein varig medisinsk invaliditet av eit visst omfang. Det er viktig at du kryssar av i ei av rutene i dette feltet. Dersom vi kjem til at du har krav på erstatning, vil vi be om kvitteringar og/eller annan dokumentasjon for utgifter og inntektstap. Ta difor vare på kvitteringar. Trur du at skaden vil medføre økonomisk tap eller utgifter? Nei Ja Veit ikkje Trur du at skaden vil bli varig? Nei Ja Veit ikkje 7. SKRIV UNDER VI TRENG SAMTYKKET DITT For at NPE skal kunne innhente nødvendige og relevante opplysingar i saka, treng vi ei fullmakt. Ein måte vi får denne fullmakta på, er at pasienten sjølv skriv under skademeldinga. Dersom ein pasient ynskjer at ein annan skal representere han/henne, treng vi ei fullmakt som stadfestar dette. Eksempel på fullmakt finst på Kopi av gyldig legitimasjon frå pasienten må då alltid leggjast ved. Den som har fått fullmakt kan då skrive under skademeldinga. Ein advokat har fullmakt i kraft av tittelen sin, og treng difor ikkje eiga fullmakt. Dersom pasienten er død, og ein annan enn nærmaste pårørande er erstatningssøkjar, må det leggjast ved fullmakt fra nærmaste pårørande. Vi ber samtidig om å få skifteattest så snart han er komen. Eg samtykkjer i at Norsk pasientskadeerstatning kan innhente journalar og opplysingar frå sjukehus, legar, anna helsepersonell, tilsynsorgan, kommune, NAV, likningskontor og forsikringsselskap. Vidare samtykkjer eg i at Norsk pasientskadeerstatning kan oversende alle dokumenta i saka, inkludert sjukejournalar, til aktuelle legemiddelprodusentar og til Finansklagenemnda i samband med ei eventuell klage. Eg samtykkjer og i at forsikringsgivar kan få innsyn i saka når det er behov for det av omsyn til erstatningsutbetaling og kontroll. Ved å underteikne samtykkjer eg i innhenting og bruk av personopplysingane mine i samsvar med personopplysingslova. Dato Erstatningssøkjaren/fullmektigen si underskrift. Fullmektig må leggje ved fullmakt Vedlegg Nei Ja Talet på vedlegg