Transkript

1 Intensivbehandling i historisk perspektiv NSFLIS Faglig seminar Bergen Dr. Reidar Kvåle, Intensivmedisinsk seksjon Kirurgisk serviceklinikk Haukeland Universitetssjukehus

2 Moderne intensivmedisin Ei spesialisert, multidisiplinær helseteneste for pasientar med akutt, livstrugande sjukdom eller skade (Society of Critical Care Medicine) (HUS 2003) Fellestrekk: pasientane har etablert eller trugande akutt svikt i livsviktige organfunksjonar - diagnostikk - behandling - overvaking - pleie

3 Nokre glimt frå historia 1. Grunnlaget 2. Anestesifaget si rolle 3. Korleis starta intensivmedisinen? 4. Hovudtrekk i utviklinga

4 1. Grunnlaget - fysiologien An Introduction to the Study of Experimental Medicine (1865) Levande organismar har ein væskefase Alle indre prosessar prøver normalt å sikre stabile forhold i dette indre miljø Claude Bernard ( ) (milieu intérieur)

5 Studiar av patofysiologi Cannon kalla desse koordinerte fysiologiske prosessane homeostase Studiar av reguleringsmekanismar, m.a. ved blodtap (1917) Patofysiologisk grunnlag for gjenoppretting av homeostase The father of critical care Walter B. Cannon ( )

6 2. Anestesifaget si rolle Anestesien vart utvikla frå 1840-åra og utover Kvifor var det anestesiologane som også starta intensivmedisinen?

7 Kunnskap om luftvegar, monitorering Trakeotomisett 1900 Trakealtube 1902 Blodtrykksmåling 1913 Laryngoskop 1929

8 Kunnskap frå operasjonsstovene Overtrykksventilasjon (frå kring 1900) Gassblandingar Lungefysiologi Sirkulasjonsfysiologi Anestesiapparat, 1940 Postoperativ behandling

9 3. Korleis starta intensivmedisinen?

10 Respirasjonssvikt: jarnlunge Philip Drinker 1928 Undertrykksventilasjon state of the art ved polio og traume frå åra til 1950-åra 1933

11 Emerson tankrespirator 50-talet

12 Den amerikanske historia Doktor Walter Dandy gjorde den fyrste klipsing av eit cerebralt aneurisme (Johns Hopkins Hospital, Baltimore, 1937) Intensive care began in the United States when Dr. W.E. Dandy opened a three-bed unit for postoperative neurosurgical patients (Society of Critical Care Medicine)

13 1940-åra i USA Krigsskadar: volumterapi ved sjokk, oksygenering Shock wards Postoperative einingar ved sivile sjukehus

14 Los Angeles County Hospital 1948 polioepidemi undertrykksventilasjon ( jarnlunge - Drinker- Collins-ventilatoren) acidose høg mortalitet jarn-lunga vart ombygd til overtrykksventilator overlevinga steig frå 21% til 84%

15 Den europeiske historia poliovirus Polioepidemi i København tilfelle - 238/ mange bulbære (med respirasjonssvikt) - > 80% mortalitet Jarn-lunge brukt, men 27 av dei 31 fyrste døydde (klam hud, feber, medvitsløyse, høg CO2 i plasma - metabolsk alkalose ) Dr. Henry Lassen & co. ved Blegdamshospital stod med ryggen mot veggen - og tilkalla.

16 Den revolusjonære Bjørn Ibsen ( ) Anestesilege ved Universitetshospitalet i København Brukte sine anestesikunnskapar, meinte pasientane døydde av CO 2 - retensjon og respiratorisk acidose

17 Den nye behandlinga i 1952 Trakeotomi i lokalanestesi Suging av sekret Gummitube med cuff Overtrykksventilasjon - bag, sirkel (1500 stud., t) Mortalitet redusert frå 87% til under 40% Poul Astrup Carbovisor Poul Astrup laboratoriet Banebrytande ny kunnskap om CO 2, syre-base, respirasjonsfysiologi

18 Intensivmedisinen etablerer seg Hausten 1953: Ibsen starta intensiveining i København Samling av pasientar, uavhengig av diagnose Opplæring av legar (sertifisering), sjukepleiarar og andre Primært stabilisering av respirasjon og sirkulasjon Intensivlegane fekk fagleg hovudansvar, interdisipilinært samarbeid Skepsis ( the only difference is that they die pink ) Development of ICUs will prove to have been an aberration (Prof. Dornhost, 1966)

19 4. Hovudtrekk i utviklinga 1950-talet 1950: Engström, 1. respirator Blegdamshospital 1952 Sverige tinga fleire Frå 1953: fleire modellar (trykk-kontroll), tek over i Europa Beaver, 1955 Jarnlunge - dominans i USA (intensivavdelingar ved 25% av sjukehusa i 1958)

20 1960-talet Fleire pasientgrupper (lungesvikt, respirasjonssvikt generelt, overdose, SNS-sjukdom, postoperativ beh.) Blodgass-analysar ph, PCO 2, "standard bikarbonat,"base excess" Volumkontrollert ventilasjon dialysemaskin1946 Intensiveiningar på store sjukehus Spesialiserte einingar (barn, nevrologiske pas., hjartepas.) Dialyse i klinisk bruk

21 1970-talet Automatiske blodgassanalysar kring 1970 Alt-i-eitt-posar til parenteral ernæring Oscillatorterapi (høgfrekvent ventilasjon) - fyrst utbreidd på 90-talet Bukleie introdusert (ikkje utbreidd før 90-talet) Pulmonalarterie-kateter (Swan) 1972 pulsoksimetri oppfunnen pulsoksimetri

22 1980-talet Multidisiplinære, lukka avdelingar (Europa) Skåringssystem (grunnsjukdommar, alder, organdysfunksjon) USA: sertifisering av intensivlegar i 1986 Spontanventilasjon: SIMV, ASB, avvenning ARDS kartlagt Pulsoksimetri vanleg CPAP Tarmkvile, parenteral ernæring CPAP

23 1990-talet Ventilatorindusert lungeskade, recruitment, TV, PEEP Oscillator Bukleie Dilatasjonstrakeotomi Spesifikke ernæringssubstrat NO kom og gjekk Pre- og postintensiv intervensjon Storbritannia: sertifisering av intensivlegar i 1999 Fokus på kort- og langtids-resultat ( outcome ) bukleie

24 2000-talet Spesifikk behandling, evidence-based mortalitetsreduksjon ved sepsis og ARDS 1. Låge tidalvolum, protektiv ventilasjon The ARDSyndrome Network. New England Journal of Medicine 2000; 342: Aktivert protein C PROWESS study. Efficacy and safety of recombinant activated protein C for severe sepsis. New England Journal of Medicine 2001; 344: Stram blodsukker-kontroll van den Berghe et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. New England Journal of Medicine 2001; 345: Tidleg målretta behandling Rivers et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. New England Journal of Medicine 2001; 345: Lågdose kortikosteroidar Annane et al. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. Journal of the American Medical Association 2002; 288:

25 Relative endringar i tal på prosedyrar Haukeland Universitetssjukehus NEMS Dopam. +30% Op. +90% (1987 = 1,0 ) CT Trak. +40% +220% markert auke i prosedyrar uendra liggjetid Dialyse Resp. Liggjet. +240% +30% uendra %

26 : generelle trekk Spesialutdanna personell, lukka avdelingar Meir avansert diagnostikk, monitorering, behandling Meir aggressiv terapi, intervensjonar Meir avansert teknologi Kraftig auke i kostnader Stadig eldre og sjukare pasientpopulasjon Meir vekt på patofysiologi/førebygging Forskning, evidence-based terapi - meir måtehalden optimisme

27 Status i dag Heterogenitet Enno lite standardisering Vi manglar enno mykje kunnskap om kva faktorar som avgjer utvikling av organsvikt og i siste instans overleving Basiskunnskapar er, trass all teknologi, framleis viktige

28