TIBIR Barnehagens og skolens rolle i en helhetlig tiltaksmodell for forebygging av atferdsvansker.

Transkript

1 TIBIR Barnehagens og skolens rolle i en helhetlig tiltaksmodell for forebygging av atferdsvansker. Fagdag Nearegionen, Rica Hell, Kari Landsem Haugen, Malvik kommune Sigurd Hermansen, Malvik kommune Annfin Havdal, Bufetat region Midt Norge Terje Sliper, Atferdssenteret

2 Meny Barn med atferdsvansker kunnskapsstatus, kjennetegn, teori og forskning. TIBIR intervensjonene Foreldretiltak Tiltak i barnehage og skole Implementering Læringsaktiviteter: presentasjon, case, demonstrasjoner, refleksjonsøvelser og gruppeoppgaver.

3 Stine 5 år Ill.foto: Rina Beldo Stine: Går i Snøtoppen barnehage. Har ofte sinneutbrudd og sliter med å kle på seg. Hun sitter ikke i ro ved bordet. Sutrer når hun ikke får viljen sin. Mor er sliten og føler at hverdagen er en kamp. Hun har fortalt personalet i barnehagen at hun synes det er vanskelig at hun ikke har noe nettverk og at hun ofte blir sint på grunn av Stines oppførsel.

4 Petter 9 år Petter: Ill.foto: Rina Beldo Foreldre tar selv kontakt fordi de er bekymret for Petter. De har nylig hatt samlivsbrudd og Petter bor 50/50 hos mor/far. Det er en del konflikter mellom foreldrene og foreldrene og Petter. Petter kan også slå lillebroren sin når han blir sint. Han somler mye på skoleveien, og i det siste har skolen fortalt foreldrene at Petter er mye urolig og sint på skolen. Han kommer ofte i konflikter med lærere og andre barn.

5 Kunnskapsstatus Definisjoner, forekomst og kjennetegn.

6 Atferdsproblemer definisjoner: Eksternaliserende atferd Samlebetegnelse for atferd som er synlig for omgivelsene. Det inkluderer blant annet symptomer på atferdsforstyrrelser, ADHD og rusbruk. Eksternaliserende atferd står i motsetning til internaliserende atferd som kjennetegnes i større grad av følelsesmessige symptomer som nedstemthet og engstelse. Atferdsforstyrrelser Refererer til den overordnete diagnostiske kategorien basert på diagnosekriteriene i DSM-IV og ICD Alvorlige atferdsforstyrrelser (Conduct disorder -CD) Refererer til en gruppe av atferdsforstyrrelser som kjennetegnes av voldelig og aggressiv atferd overfor mennesker og/eller dyr, ødeleggelse av eiendom, skulking og lovbrudd. Kilde: Folkehelseinstituttet: Rapport 2013:4 «Atferdsforstyrrelser blant barn og unge i Norge. Beregnet forekomst og bruk av hjelpetiltak.»

7 Atferdsproblemer definisjoner forts 2. Opposisjonell atferdsforstyrrelse (Oppositional defiant disorder ODD) Refererer til en bestemt form for atferdsforstyrrelse som kjennetegnes av sinneutbrudd, hyppige krangler med voksne og mangel på å følge voksnes ønsker og regler, men i mindre grad av aggressiv atferd. Atferdsproblemer Referer ikke til en diagnostisk kategori, men til eksternaliserende atferd som betegnes som problematisk og normbrytende. Disse atferdsproblemene kan være innenfor eller utenfor diagnostisk område. Kilde: Folkehelseinstituttet: Rapport 2013:4 «Atferdsforstyrrelser blant barn og unge i Norge. Beregnet forekomst og bruk av hjelpetiltak.»

8 Forekomst og hjelpetiltak Tiltak Antall barn og unge Prosent * Henvisning psykisk helsevern ,148 MST 848 0,077 PMTO ,097 Barneverninstitusjonsplassering 245 0,022 DUÅ 540 0,049 MTFC 6-8 0,001 FFT 114 0,010 SUM ,41 Det totale antallet barn og unge under 18 år Norge med alvorlige atferdsforstyrrelser er estimert til ca (3,5 % av 1,1 millioner barn). Dette betyr videre at kun 11,5% av disse har mottatt hjelpetiltak Tallet er sannsynligvis vesentlig lavere, da flere av barna er registrert på flere enn ett av disse tiltakene.

9 Kjennetegn ved alvorlige atferdsforstyrrelser Høyt aggresjonsnivå Manglende aggresjonskontroll Opposisjonell atferd Bryter sosiale normer og regler Vedvarende mønster av atferdsavvik, varighet utover 6 mnd Hos jenter viser problemene seg ofte i en mer skjult og indirekte form

10 Komorbiditet ADHD, Angst, depresjon, lærevansker Skoleproblemer: Svake skoleresultater, spesifikke lærevansker, avkorting av skolegangen, generell mistilpasning Svake relasjoner til andre: Svake sosiale ferdigheter både i forhold til barn og voksne, avvisning fra kamerater Kognitive forstyrrelser: Svake problemløsningsferdigheter, attribusjon av fiendtlig hensikt til andre, bitterhet og mistenksomhet Rus, selvmord, kriminalitet, arbeidsledighet, helseproblemer

11 Risikofaktorer hos barn i alderen 2-6 år Hyperaktiv Fryktløs atferd/spenningssøkende Lav interesse for omgivelsene sine reaksjoner på egne handlinger Høy impulsivitet Følger sjelden beskjeder/er ulydig Forsinket språkutvikling Vanskelig temperament Oppmerksomhetssvikt Hyppige sinnetokter Uvanlig trassig Liten evne til å leke for seg selv Viser liten grad av tilknytningsatferd, søker sjelden nærhet der andre barn søker trøst og omsorg fra voksne

12 Risikofaktorer hos barn i alderen 6-12 år Motsetter seg aktivt å samarbeide, nekter å innordne seg beskjeder, regler og påbud Trass og raserianfall med større opesjonelt preg rettet direkte mot de umiddelbare omgivelsene Oppsøker aktivt situasjoner som utfordrer de voksnes autoritet Viser hyppige tegn på hyperaktivitet, impulsivitet og oppmerksomhetsvansker Har problemer med å inngå i en planlagt organisert læringssituasjon Fremviser manglende empati Utviser lav selvkontroll Lav ferdighetsutvikling og få mestringsområder Uhensiktsmessige problemløsningsstrategier

13 Bo Vinnerljung (professor i sosialt arbeid, Stockholm) «A fair go» Det har ikke fosterbarn, barnevernsbarn og barn med lav sosioøkonomisk status (10% av barnebefolkningen). Å klare seg godt i skolen og få en utdanning er den sterkeste beskyttelsesfaktoren for utsatte barn som vi kjenner til. Karakteren ved avsluttet ungdomsskole er den sterkeste prediktopren for alle barns utvikling Sammenhengen mellom «skolemislykkethet»og negativ psyykososial utvikling (selvmord, narkotikamisbruk og alvorlig kriminalitet) kan forklares statistisk mellom 40 og 60%. Studie: 75% av fosterbarn underpresterer i skolen. Lave forventninger fra foreldre og lærere. Still samme krav til disse barna. Gode effekter på arbeidsminnetrening i lesing og regning. «Vill man förbättra utsatte barns dystra framtidsutsikter, måste man hjelpa dom til att klara sig bättre i skolan.»

14 «Vill man förbättra utsatte barns dystra framtidsutsikter, måste man hjelpa dom til att klara sig bättre i skolan.» Bo Vinnerlung, Oslo Kongressenter

15 Hvilke styrker har barnehagen / skolen i arbeidet i arbeidet med disse barna? Hva ønsker barnehagen / skolen å bli bedre enda bedre på?

16 TIBIR- en forebyggende og helhetlig tiltaksmodell for barn med atferdsvansker 3 12 år. Formål Teori Intervensjonene

17 Målsetting Målsettingen med TIBIR er å forebygge og avhjelpe atferdsproblemer på et tidlig tidspunkt samt bidra til å utvikle barns positive og prososiale atferd. Videre å gi ansatte og ledere som arbeider og har ansvar for barn en felles forståelse av hvordan atferdsproblemer oppstår og kan avhjelpes. TIBIR skal være en helhetlig tiltakskjede der intervensjonene er i overensstemmelse med målgruppens behov og forutsetninger.

18 SIL-modellen

19 Teorigrunnlag 2: Tvingende - negativt samspill Fagdag Nearegionen, Rica Hell

20 Målgruppe for intervensjonene: Barn i alderen 3-12 år som er i risiko for å utvikle atferdsvansker eller som allerede fremviser slike vansker. Indikert gruppe Selektert gruppe Fagdag Nearegionen, Rica Hell

21 TIBIR intervensjoner Rådgivning Målgruppe for intervensjonen Familier med barn i risiko for å utvikle atferdsproblemer (selektert risikogruppe) Omfang av intervensjonen Inntil 5 ganger a 1 time ukentlig. PMTO gruppe PMTO terapi Konsultasjon for ansatte i skoler/bhg Sosial ferdighets trening Familier med barn som har eller står i fare for å utvikle atferdsproblemer (indikert og selektert gruppe). 6-8 familier. Familier med barn med alvorlige atferdsproblemer (indikert gruppe) Ansatte i barnehage og skole som arbeider direkte med barn som har eller står i fare for å utvikle atferdsproblemer (indikert og selektert gruppe) Primært barn med identifiserte atferdsproblemer (indikert gruppe), i noen tilfeller barn i risiko (selektert risikogruppe) 12 møter en gang i uka. Hvert møte varer ca 2 timer. Ledes av 2 PMTO-terapeuter møter a 1 time ukentlig, skreddersydd for familien og behov for oppfølging av barnehage eller skole. 6 til 8 ganger avhenging av barnehagen eller skolens behov for oppfølging. Kombineres med tilbud om TIBIR rådgivning eller PMTO og kan også kombineres med sosial ferdighetstrening. 6 8 møter med barnet. Kombineres med tilbud om TIBIR rådgivning eller PMTO og konsultasjon. Kartlegging Side 21 Familier som kommer i kontakt med kommunes ordinære tjenestetilbud (universelt nivå) 1 3 avhenging av problemomfang Fagdag Nearegionen, Rica Hell

22 TIBIR tiltakskjede Foreldretiltak PMTO eller rådgiving Foreldregruppe Barnehage eller skole Veiledning/ Konsultasjon Barnet Ferdighetstrening med barnet /sosial kompetanse

23 Evaluering av PMTO Betydelig reduksjon i barns antisosiale atferd er dokumentert over perioder på ett til syv år Observasjoner i hjemmet viser at foreldrene kan redusere barnets aggressive atferd med 20-60% Behandlingseffekten styrkes av trening i spesifikke foreldreferdigheter, samt behandlerens opplæring og dyktighet De beste evalueringsresultatene er for barn i alderen 4-8 år Sosialt vanskeligstilte familier med begrensede økonomiske og personlige ressurser, foreldre med psykiske lidelser, manglende sosial støtte og samlivskonflikter har minst utbytte av PMTO

24 PMTO: dokumentert effekt Reduksjon av problematferd som: fysisk og verbal aggresjon atferdsproblemer i skolen rusmidler og røyking depresjon plasseringer utenfor hjemmet politiarrestasjoner dager i institusjon Økning av prososial atferd som: relasjoner til positive venner skoleferdigheter tilpasning på skolen

25 Foreldretiltak Hvordan kan vi hjelpe barnet ved å styrke foreldreferdigheter?

26 Metodens innhold de 5 kjernekomponentene i PMTO PMTO 1. Positiv involvering mellom foreldre og barn 2. Oppmuntring og belønning av positiv atferd 3. Negative konsekvenser for negativ atferd 4. Tilsyn 5. Problemløsning TIBIR De samme 5 komponenter Noe forenklet og tilpasset målgruppen i de ulike intervensjonene.

27 Prinsipper i arbeidet med foreldrene Ressursfokus Kartleggingssamtaler og systematisk observasjon av samspill Målrettet Trening av foreldreferdigheter ved rollespill Mentalisering- barneperspektivet Prosessferdigheter - samarbeidsallianse Systematisk, hjemmeoppgaver, video og telefonoppfølging. Helhetlig PMTO prinsipper: 70%, små steg, 10 sekunder, 5:1.

28 Metodeintegritet i forhold til behandlingsmodellen Metodeintegritet Endring i foreldreferdigheter Endring i barnets atferd

29 Metodens oppbygging Gi foreldrene kunnskap om effektive foreldreverktøy Fra kunnskap til handling. Trening i foreldreferdigheter ved bruk av rollespill. Spesifikke virkemidler fra terapeut/rådgiver: 1. Inngå i en god arbeidsallianse 2. Utøve effektive formidlingsferdigheter 3. Anvende prosessferdigheter

30 Stine (5) kartlegging Stine mor kalles inn til kartleggingssamtale. Hun forteller at hun blir sint og provosert av Stines oppførsel og at sutring er det verste hun vet. Hun føler at hun aldri har noe fritid eller voksentid. Hun og Stine liker godt å gå på kino, Pirbadet og tur i skogen. Men hun har hverken tid eller penger for tiden. Stine sliter med å sitte i ro ved bordet når de skal spise. Når hun perler kan hun sitte i ro i ganske lang tid, særlig hvis mor sitter sammen med henne. Barnehagen opplever at Stine er urolig når de skal sitte i sanggruppe, hun vandrer og gjør litt som hun selv vil. Når de skal ut kler hun på seg selv helt feil klær i forhold til været. De opplever at hun er veldig bestemt og hører ikke etter, og at andre barn nå har begynt å ta etter hennes atferd. Dessuten blir hun veldig sett opp til, for hun er veldig selvstendig og godt utviklet på de fleste punkt.

31 Rådgiving Målsetting: Gi et korttidsorientert rådgivningstilbud til foreldre som har barn i alderen 3-12 år der foreldrene oppfatter at barna viser utfordrende oppførsel eller står i fare for å utvikle atferdsproblemer.

32 Innholdet i foreldrerådgivningsintervensjonen 3 5 rådgivningsmøter avhengig av problemenes omfang og hvilke PMTO komponenter som vektlegges. Rådgiver vurderer ut fra kjennskap til familien og de problemene som er presentert, om familien kan ha nytte av en rådgiverintervensjon. Samarbeidet mellom rådgiveren og foreldrene er basert på praktiske øvelser og hjemmeoppgaver.

33 Innhold i møtene Kartlegging Inntakssamtale Gode beskjeder Systematisk bruk av ros og oppmuntring Grensesetting Problemløsning Evt. oppfølgingssamtaler

34 Ønsket resultat Styrke foreldreferdighetene til foreldrene La barnet lære gjennom mestring bedre selvbilde Stanse utvikling mot et etablert, tvingende samspillsmønster

35 Petter (9) kartlegging Foreldrene til Petter møter sammen. De er veldig opptatt av Petter og at han skal ha det bra. Far mener mor prioriterer feil når hun har valgt å inngå i et nytt forhold, mens mor mener far ikke respekterer at det er slutt mellom dem. Mor mener at fars manglende grenser skaper problemer i hennes eget hjem, for det er hos henne at Petter tar ut alt. Han kjefter og smeller og slår lillebroren. Far mener at mor er for streng. De er begge enige om at Petter er det kjæreste de har og at han innerst inne er en snill og god gutt, og at dette kom mer til syne før. De siste tre årene har han endret seg ganske mye, og den siste tiden har skolen meldt om at han er ukonsentrert og vandrer mye. De bekymrer seg spesielt fordi han tidligere har vært en elev som presterte godt faglig og sosialt. Han er fremdeles flink, men det er så mye konflikter, sier læreren. Det blir mye kaos pga ham.

36 PMTO behandling, terapi PMTO-tilbudet innebærer et tett samarbeid mellom en terapeut og en familie. Det er ukentlige møter mellom terapeuten og foreldrene Begge foreldre bør delta om de bor sammen. Eventuelle steforeldre, som bor sammen med barnet, bør delta

37 . Barnet deltar på møtene ved behov Foreldrene får trening i hvordan de på en konstruktiv måte kan samhandle med barnet Det er fokus på hva som går bra i samhandlingen.

38 Foreldre og terapeut utarbeider i samarbeid mål og delmål for behandlingen Vanlig behandlingstid er 6 9 måneder, består ofte av timer. Målene blir i fellesskap evaluert gjennom hele behandlingsforløpet

40 Refleksjonsoppgave Hva kan barnehagen og skolen gjøre for å fremme et best mulig foreldresamarbeid?

41 Tiltak i barnehagen og skolen

42 Kartleggingsprosedyre enkel funksjonell atferdsvurdering ABC sekvens - Hva skjer før problemet oppstår (A)? - Hva gjør barnet (B)? - Hva skjer etterpå (C)?

43 Eksempel A Situasjon B Atferd C Respons Garderobe Klærne ligger utover benken Lise slenger Stines klær på gulvet Stine dytter Lise Stine roper høyt at Lise er slem Assistent kommer inn i garderoben og spør «hva som foregår her?»

44 Viktige spørsmål for å kartlegge atferd I hvilke situasjoner er det barnet strever? Hva oppnår barnet med den negative atferden? Hvilken positiv atferd kan erstatte den negative atferden?

45 Tiltak på generelt versus individuelt nivå Om det generelle læringsmiljøet er preget av uforutsigbarhet og utydelighet, er det vanskelig å lykkes med tiltak på individuelt nivå. Hvis flere barn står for negativ atferd, er det ofte en indikator på at det må jobbes på generelt nivå først Arbeid på generelt nivå gjør det lettere å lykkes med tiltak på individuelt nivå Det kan jobbes med individuelt nivå og generelt nivå samtidig eller hver for seg.

46 Å gi gode beskjeder til hele klassen/gruppen Få oppmerksomhet fra alle elevene samtidig Bruk gjerne et oppmerksomhetssignal Bruk prinsippene for gode beskjeder: Konkret Enkle ord Vennlig, men bestemt Si hva barnet SKAL gjøre Følg opp med ros

47 Oppmerksomhetssignal Ved konsekvent å bruke et oppmerksomhetssignal signal læres barnegruppen at det er forventet at man viser respekt når noen snakker at en skal stoppe med det en gjør skal være stille fokuserer på den som snakker hører etter Oppmerksomhetssignal må være lett å høre/se for alle et verbalt tegn en bjelle en tromme en klapperytme lys e.l.

48 Læring i små trinn Fagdag Nearegionen, Rica Hell

49 Flere prinsipper Barn som bekreftes med ros for ønsket atferd lærer å tenke «jeg kan». Barn lærer best i et læringsmiljø preget av 5 :1 av positiv oppmerksomhet. Start-beskjeder er mest effektive. Vent i 10 sekunder før du gir ny beskjed. Vennlig og bestemt.

50 Styrt bruk av oppmerksomhet I barnehage og skole og har de voksne ofte mye oppmerksomhet rettet mot negativ atferd Ofte fører dette til at de barna som følger regler og beskjeder, får lite oppmerksomhet. Dess mer oppmerksomhet mot negativ atferd, dess mer får vi av den Viktig at de voksne retter oppmerksomhet mot positiv atferd i skole og barnehage, og roser denne, samtidig som de ignorerer negativ atferd

51 Bruk av oppmuntring Skal bryte coercive sirkler Skal sikre 5-1 samspill mellom voksne og barn Øker barnets selvtillit Skaper god relasjon mellom voksne og barn Minsker effekten av negativ atferd hos barnet Gir økt lærelyst Hjelper de voksne til å ha et positivt fokus Skaper positive og trygge læringsmiljø De voksne er gode rollemodeller for barna

52 Belønningssystem for grupper Styrt bruk av oppmerksomhet fra den voksne kan forsterkes ved at det lages gruppebaserte oppmuntringssystemer for å følge reglene i klasserommet Bruk av positive opplæringsteknikker for hele klassen/gruppen fører til; et bedre læringsmiljø fremmer gode relasjoner mellom voksne og barn kan gjøre at det blir lettere å få et individuelt belønningsskjema til å fungere at barna syns det er moro! At det er motiverende for barna (og ikke bare de voksne) å følge reglene

53 Demo: Stearinlyset Arbeidsro 1.Vi jobber med oppgavene på plassen vår. 2. Rekk opp hånden når du ønsker hjelp lærer 3. Vi bruker arbeidsrostemmen vår vi samarbeider med andre. Belønning: Klassens time på fredag med valgfrie aktiviteter Hvordan kan vi arbeide med matro i barnehagen?

54 Regler og forventninger Fra nei-regler til kan-regler

55 Regler og forventninger hvordan lære det til barna? Lag noen få (3-5) positivt enkelt formulerte regler Fortell hvorfor de er viktige Forklar hva de betyr og hva som forventes for å følge dem Vis barna hvordan reglene følges Øv sammen med barna og forsikre deg om at de har forstått hva du forventer Gi positiv tilbakemelding og oppmuntre barna til å følge dem

56 Video

57 Tilsyn Rollelekens betydning for utvikling av sosial kompetanse. Garderoben setter premisser for barnets tilpasning i miljøet.

59 Håndtering av problematferd

60 Individuelle tiltak selektert og indikert Kartlegging av barnets ressurser, roller og relasjoner. barnets mestring faglig og sosialt barnets problematferd ønsket atferds som skal erstatte problematferd sosiale ferdigheter som barnet trenger å trene på.

61 Eskaleringskurven I N T E N S I T E T 3. opphisset 4. eskalering 5. Topp punkt 6. reduksjon 1. Rolig 2. Trigger 7. Restitusjon TID Etter Colvin, 1992

62 Refleksjon Tegn din egen eskaleringskurve / sinnaprofil Triggere? Hvordan kan andre observeres at du er opphisset? Hvilke fysiologiske/kroppslige signaler kjenner du? Hva/hvordan tenker du når du er mest opphisset? Hvilke selvreguleringsteknikker er nyttige for deg? Hvilke problemsløsningsstrategier bruker du?

63 Trening av sosiale ferdigheter Kartlegging av elevens styrker/interesser Samtaler med foreldre Sosial kompetanse SNAP Problemløsningsferdigheter Sinnaprofil Individuell ferdighetstrening forutsetter at foreldre og pedagoger jobber med godt samspill for å kunne oppnå generaliseringseffekt.

64 Problemløsning SNAP Å lære barn selvregulering og problemløsning: Stopp Now And Plan

65 Rødt lys: Stopp og ro ned Gult lys: Ta pause og tenk Grønt lys: Planlegg

66

67 Putt hendene i lomma Si: jeg kan stoppe Tenk på hva som kan skje Gå vekk Knips Tell til 10 Pust dypt Ta et steg tilbake Leke med noen andre Fortell personen hva du føler Gjøre noe annet Gå vekk Spør en voksen om hjelp Hvordan kan jeg stoppe meg selv? Tenke Hvordan kan jeg gjøre problemet mindre?

68

69 Sinna profil Navn: Dato: Utløser Hvordan reagerer kroppen min Hva tenker jeg Hva gjør jeg Positive konsekvenser Negative konsekvenser

70 Stine og Petter endringer Stine og Petter forteller at de har merket stor forskjell på foreldrene sine før og etter hjelp. Det har blitt mindre konflikter, og foreldrene forteller dem hva de kan og hva de får til, istedenfor hva de gjør feil. Både Petter og Stine synes foreldrene virker mer glad nå. Barnehagen og skolen mener at barna er blitt mer medgjørlige og at gruppene fungerer bedre nå enn tidligere. Læreren til Petter har dessuten tenkt til å gjøre litt av det samme på en annen elev som han opplever kan være litt vanskelig. Stine og Petter synes at de kan mer nå, og at de får til det de andre barna gjør.

71 Gruppeoppgave Når voksne endrer seg, hva gjør det med: Stine og Petters læringsmiljø? Stine og Petters relasjon til de voksne? Hvordan kan du som leder tilrettelegge for: et bedre læringsmiljø styrket relasjonskompetanse hos den enkelte voksne Læringsaktivitet: Barnehagegrupper og skolegrupper 6-10 pers. Refleksjonsballen.

72 Hva må til for å få det til å fungere? Samarbeid hjem-skole Gode forebyggende strategier Gode beskjeder Tydelige regler og forventninger Oppmuntring ros og belønning (5:1) Regulering av følelser nedtrappende teknikker Konsekvenssystemer og grensesetting (1:5) Per, en krevende gutt i klasserommet

73 Gruppeoppgave plenum / evaluering av dagen 1. Hvordan kan du som leder tilrettelegge for kompetanseøkning hos ansatte (relasjonsledelse) som gir barna bedre et bedre tilbud? 2. Endringer i din oppfatning av enhetens styrker og utfordringer i arbeidet med disse barna? 3. Hva har vært nyttig for deg? 4. Hvordan kunne dagen gitt deg enda mer læringsutbytte?

74 Implementering Økt kompetanse har ingen effekt alene!

75 Hvordan sikre at barna får nytte av økt kompetanse hos de voksne? Kapasitet (kunnskap, holdninger, ferdigheter, motivasjon og kultur) Lederstøtte Implementeringskvalitet Metodeintegritet Veiledning Ferdighetstrening Strukturert, systematisk og helhetlig oppfølging.

76 Forebygging i et folkehelseperspektiv: Effektive tiltak for målgruppen + Tiltakenes rekkevidde ut til befolkningen = God folkehelse