Demenskriterier. ICD-10 har definert følgende diagnosekriterier for demens: Kognitiv (mental) svikt. Klar bevissthet

Transkript

1 Demens

2 Demenskriterier ICD-10 har definert følgende diagnosekriterier for demens: Kognitiv (mental) svikt svekket hukommelse, spesielt for ny informasjon svekkelse av andre kognitive (mentale) funksjoner (dømmekraft, planleggeing, tenkning, evne til å forstå og tenke abstrakt. Klar bevissthet

3 Demenskriterier forts. Svikt av emosjonell (følelses-) kontroll, motivasjon eller sosial atferd, og ha minst en av følgende symptomer: emosjonell labilitet (ustabile følelser) irritabilitet apati unyansert sosial oppførsel Tilstanden må ha vart i minst 6 måneder Påvirke ADL-funksjon

4 Oppsummert Demens er en fellesbetegnelse på en rekke kronisk progressive kortikale og subkortikale tilstander i hjernen som klinisk kjennetegnes ved ervervet kognitiv svikt, svikt av emosjonell kontroll og sviktende funksjonsevne i forhold til dagliglivets funksjoner Begrepet «aldersdemens» benyttes av noen dersom demenstilstanden debuterer i «høy» alder (>65 år)

5 Demens Diagnosen ble første gang stilt av den tyske psykiateren Alois Alzheimer i 1906

6 Demensgradering Mild - virker inn på evnen til å klare seg i dagliglivet Moderat - kan ikke klare seg uten hjelp fra andre Alvorlig - kontinuerlig tilsyn og pleie er nødvendig

7 Mild kognitiv svikt Alzheimers sykdom utvikles ofte fra normal kognisjon, med en periode med mild kognitiv svikt før utvikling av demens Mild kognitiv svikt defineres ved (alle kriteriene må være tilstede): Subjektivt svekket kognisjon Redusert kognitiv funksjon ved testing, særlig av hukommelse Bevart evne til selvstendig fungering De kliniske kriteriene for demens er ikke oppfylt

8

9 Forskjellige demensformer

10 Primær degenerative demenssykdommer Alzheimers sykdom med tidlig debut Alzheimers sykdom med sen debut Frontotemporallappsdemens/Picks sykdom Huntingtons sykdom med demens Parkinsons sykdom med demens Lewylegemesykdom med demens Andre sjeldne degenerative sykdommer

11 Vaskulær demens Småkarssykdom Enkeltinfarktdemens Multiinfarktdemens Hypoksidemens Andre vaskulære sykdommer og demens Blanding av vaskulær demens og Alzheimers sykdom

12 Sekundær demens Alkoholisk betinget demens (vitamin B₁mangel) Vitaminmangeldemens (vitamin B₁-B₂-B₆-B 12?) Encefalitt og demens Herpesvirus, lues, AIDS, Borrelia Creutzfeldt-Jakobs sykdom og demens Hjernesvulst og demens Hodetraumer og demens (bokserdemens) Hematomer i hjernen og demens Normaltrykkshydrocephalus og demens

13 Forekomst Prevalens I Norge har rundt personer aldersdemens Ca. 60 til 70% av disse antas å ha Alzheimers sykdom Ca. 97% er eldre enn 65 år Insidens Den årlige insidensen i Norge er rundt 9000

14 Forekomst Kjønn Prevalensen er høyere blant kvinner enn menn, også etter korreksjon for alder Alder Forekomsten av demens stiger kraftig med økende alder, fra ca. 1% blant 65-åringer til ca 20% hos 80-åringer, totalt 5-10% av alle over 65 år

15 Forekomst Utviklingstrend Fordi andelen eldre i befolkningen øker raskt, forventes forekomsten å stige betydelig de neste tiårene Aldersspesifikk insidens er synkende i Europeiske land

16 Etiologi Alzheimers sykdom er delvis genetisk betinget, andre årsaksfaktorer er relativt uklare Færre enn 1 % av tilfellene er familiære

17 Defekt i amyloid precursor protein En faktor i patogenesen synes å være en defekt i amyloid precursor protein (APP) som medfører avleiring av unormalt amyloid (Abeta, betaamyloidprotein) i sentralnervesystemet (hippocampus) 4-6

18

19

20

21 Amyloidaggregatene kalles også senile plakk og opptrer i små mengder som del av den normale aldringsprosessen, men er kraftig økt ved Alzheimers sykdom Genet for APP sitter på kromosom 21, og enkelte mutasjoner i dette genet antas å forårsake arvelig Alzheimers sykdom Avleiringen av Abeta synes også å være knyttet til genene presenilin (PS) 1 og 2, som sitter på henholdsvis kromosom 14 og PS1 og 2 er foreløpig kun påvist ved autosomal dominant Alzheimers sykdom med tidlig debut

22 Nevrofibrillære floker Nevrofibrillære floker er intranevronale lesjoner av fosforylert og aggregert tau protein I normale nevroner har tau protein en viktig funksjon for stabilisering av celle-strukturen og axonal transport Aggregasjon av tau protein og forstyrrelser i celleskjelettet er tidlige forandringer i patogenesen ved Alzheimers sykdom, og korrelerer godt med tap av kognitiv funksjon 8

23

24 Den ulitmate demensvits «Har de høyrd om kvinna som var så full av nevrofibrillære flokar at ho vart tilvist utgreiing»

25 Litt om årsaker De pårørende, og pasientene i tidlig stadium, har ofte mange spørsmål..

26

27 Apolipoprotein E-polymorfisme på kromosom 19 (ApoE-c4) E4 allelet øker risiko for «sporadisk» Alzheimers sykdom, og for tidlig debut Livstidsrisiko for Alzheimers sykdom hos ApoEc4 homozygote er mer enn 50%, og hos heterozygote 20 til 30% Genetisk testing er ikke anbefalt fordi det ikke finnes tiltak som er effektive før demens er påvist Faktorer som er vist å kunne påvirke APOE genet er bla. herpesinfeksjoner, lave lipidnivåer, hodeskader, østrogensubstitusjonsbehandling og kvinnelig kjønn

28 TREM-2 En gen-mutasjon som fører til endret TREM2-funksjon synes å medføre økt risiko for vanlig, sent debuterende Alzheimer sykdom (OR 2,92) 11 TREM2 har antiinflammatorisk effekt i hjernen, og genfeilen fører til manglende avgrensning av inflammatoriske prosesser

29 Patofysiologi Tap av kolinerg funksjon Sentralt i utviklingen av Alzheimers sykdom er tapet av kolinerg funksjon Post mortem undersøkelser viser reduksjon av kolinerge markører og uttalt tap av nevroner i locus coeruleus, der mange kolinerge nevroner utgår fra Dette er også utgangspunktet for mye av den tidligere forskningen innen medikamentell behandling av Alzheimers sykdom, som bl.a. resulterte i utviklingen av acetylkolinesterasehemmerne

30 Patofysiologi Tap av andre nevrotransmitterfunksjoner Studier tyder på at også tap av andre nevrotransmitterfunksjoner, bla. i det serotonerge og noradrenerge system, har en sentral rolle i sykdomsutviklingen Det er også vist at glutamat-systemet er involvert, og med det utviklingen av NMDAreseptorantagonisten memantin

31 Patofysiologi Hjerneatrofi Ved AS ser man spesielt atrofi i hippocampusregionen i mediale temporallalapp Dette er forårsaket både av reduksjon i antall og størrelser av synapser, og tap av nevroner Makroskopisk ses i tillegg diffus cerebrocortikal atrofi

32

33 Predisposisjon Alder er viktigste risikofaktor for Alzheimers sykdom Arvelig disposisjon har særlig betydning for Alzheimers sykdom med tidlig debut, mindre betydning ved sen debut Barn av en pasient med Alzheimers sykdom har tre-fire ganger høyere risiko for selv å utvikle sykdommen sammenliknet med en person som ikke har en forelder med Alzheimers sykdom Faktorer som disponerer for vaskulær demens øker også risikoen for Alzheimers sykdom

34 Predisposisjon Downs syndrom er sterkt assosiert med utvikling av Alzheimers sykdom med tidlig debut (debut i 40-års alderen) Depresjon i yngre alder er vist å øke risikoen for AS mange år senere. Depresjon kan også være debutsymptomet på AS Hodetraumer

35 Beskyttende effekt? Et moderat alkoholforbruk synes å redusere risikoen for demens Bruk av middelhavsdiett og regelmessig mosjon synes uavhengig av hverandre å være assosiert med lavere forekomst av demens Sosial og mental aktivitet synes å redusere risikoen Høy utdannelse

36 Klinikk Sykdommen har som regel langsom progresjon og lang preklinisk fase med lette symptomer

37 Klinikk Redusert hukommelse og oppmerksomhet Redusert evne til å holde seg orientert om tid og sted Redusert kommunikasjonsevne Ordletingsproblemer Problemer med å forstå rom og retning Apraksi Generell handlingssvikt

38 Klinikk Sammensatte aktiviteter som krever både planlegging, tenkning, abstraksjon, dømmekraft og utføringsevne er vanskelige, f.eks. Betale regninger Holde oversikten over egen økonomi Passe på eget legemiddelinntak

39 Klinikk Endring i atferd og emosjoner Noen er preget av depressive symptomer, tilbaketrekning, apati og angst Andre kan være mistenksomme, ha vrangforestillinger eller synshallusinasjoner Rastløshet, motorisk uro og vandring Emosjonell labilitet, vekslende mellom irritabilitet og apati Endret døgnrytme

40 Klinikk Motoriske symptomer er vanlig ved langtkommen demens Muskelstivhet, balanseproblemer, inkontinens

41 Utredning Grundig sykehistorie med komparentopplysninger. «Innkomstjournal» med full klinisk us. Inkludert orienterende nev. status Strukturert kartlegging av: Kognitive symptomer Instrumentell og personlig ADL-funksjon Nevropsykiatriske symptomer Depresjonssymptomer (Cornell) Belastning på pårørende

42 Supplerende us. Full blodprøvestatus inkludert stoffskifte, kobalamin, folat, senkning, d- vitaminstatus Medikamentgjennomgang MR (evt. CT caput) Vaskulære forandringer? Tumores? Hvitsubstansforandringer, generell atrofi og medial temporallappsatrofi

43 Supplerende us. Spinalpunksjon Total-Tau, Fosforylert tau, Betaamyloid. Evt. Spect / PET.

44 Kognitiv testing MMSE-NR3 Klokketest Trailmaking A+B Cerad 10-ordstest COWA ordflyt Boston Naming test Kendrick OLT GDS / MADRS

45 Behandling Ingen kur dessverre Minimere medvirkende faktorer Andre somatiske plager, sansesvikt, med. Viktigst er tilpassing av hjelpebehov Tilrettelegging Informasjon og opplæring viktig Demensskole Pårørendegruppe

46 Behandling (medikamentell) Acetylcholinesterasehemmere Aricept (Donepezil) Exelon (Rivastigmin) Reminyl (Galantamin) NMDA-reseptor antagonist Ebixa (Memantin)

47 Kommende behandling..? Betasektretasehemmer APECS-studie Adecanumab Biologisk legemiddel Tidlig intervensjon ser ut å være avgjørende

48

49

50 72 år gammel mann (november 2011) Nedsatt hukommelse AF, Marevan. Pacemaker grunnet AV-blokk -05 Innlagt med synsforstyrrelser nev. avd år redusert hukommelse. Bekreftes av ektefelle Roter med barnas navn Glemmer hvor ting er lagt Gjentar seg selv

51 Klinisk us Puls 60 rm BT 180/95 sittende, 150/90 stående Ingen svimmelhet Normalfunn ved orienterende nev. status Kognitiv testing: MMS 30/30 Klokke 5/5 Cerad 10 ordstest: 9 umiddelbar gj.kalling, 3p utsatt gjenkalling TMT A 82 sek (34 37 sek => 1-2 SD) TMT B 208 sek (80 90 sek => >2SD) Komparentopplysninger NPI-Q (Neuropsychiatric Inventory) Lettgradige hallusinasjoner ifbm. oppvåkning på natten eller ettermiddagslur ADL: Velfungerende CT Cerebri: Normalt overflaterelieff. Upåfallende.

52 Kontrolltime juni 2012 MMS 27/30 Klokke 5/5 TMT A 110 sek (34-37) TMT B 457 sek (80-90) Større vansker med å finne fram i trafikken. Må ha co-pilot. Barnebarn får ikke sitte på med ham Lappen ryker ADL: Velfungerende MCI => Demens?

53 Kontroll desember 2012 Betydelig forverrelse siste 2-3 måneder Dominerende bilde er hallusinasjoner Ser stadig personer i rommet Stor grad av desorientering mtp sted Gått seg vill i nabolaget Også redusert tidsorientering Kan gå ut av huset på nattestid Fungerer dårligere mtp I-ADL og P-ADL Ved klinisk us: Ortostatisme som før Orienterende nev. status som før

54 Demens type?

55 Telefonkons. jan Uholdbar situasjon i hjemmet. Uttalt uro og vandring nattestid. Uttalte hallusinasjoner Starter med Exelon plaster (Rivastigmin) Frapperende effekt! Bestiller dat-scan «Redusert dopamin transportør aktivitet i striatum høyre side»

56 Kontroll mars 2013 Pas. er rolig og gjør godt rede for sin sykehistorie Innsikt i hallusinasjoner Innsikt i nattevandring og utfall i ADLfunksjon Ved klinisk us: Ingen sikker objektiv ortostatisme, men pas. blir svimmel når han reiser seg Fremoverlent, subbende, kortsteget gange Ikke tremor men spasmelignende

57 Kontroll august 2013 Store utfall i ADL-funksjon Klarer b.l.a. ikke kle seg selv lenger Store hukommelsesproblemer Pas. selv synes dog tilstanden er nokså stabil MMS 16/30 p Klokke 0/5 p Telefonkonsultasjon des Økende hallusinasjoner og nattlig vandring Starter Seroquel 25 mg kveld

58

59

60 Frederic Lewy ( ) var den første til å oppdage unormale proteinklumper ("Lewy-legeme») tidlig på 1900-tallet Demens med Lewylegemer er karakterisert ved fluktuerende konfusjon, synshallusinasjoner, parkinsonisme, overfølsomhet for nevroleptika og god effekt av kolinesterasehemmere

61 Forekomst Demens med Lewylegemer er tredje hyppigste demensform, etter Alzheimers sykdom og vaskulær demens - andre hevder det er den nest hyppigste Tilstanden utgjør trolig ca % av alle demenstilfeller Post mortem studier viser at inntil 40% av pasientene med Alzheimers sykdom samtidig har Lewylegeme-demens Antall tilfeller forventes å øke ettersom befolkningen eldes

62 Etiologi og Patogenese De første trinnene i sykdomsutviklingen er ukjent Lewy legemer Er intranevronale eosinofile inklusjonslegemer aggregerte proteiner bla. nevrofilamentproteiner, ubiquitin og alfa-synuclein Mye tyder på at alfa-synuclein er den viktigste bestanddelen. Både Parkinsons sykdom med demens og demens med Lewy-legemer er "synukleinopatier» Nevrodegenerative tilstander med unormal aggregasjon av alfasynuklein (mens Alzheimer er en amyloidopati)

63 Etiologi og Patogenese Lewy-legemer De finnes særlig i substantia nigra, men også i andre subcortikale kjerner som locus ceruleus, raphekjernene, thalamus, den dorsale vaguskjernen og andre deler av det autonome nervesystem I hjernebarken finnes Lewy-legemer hovedsakelig i frontale og temporale assosiasjonscortex Den kortikale forekomsten av Lewy-legemer korrelerer med grad av demens

64 Lewy-legemer fungerer som surrogatmarkører for nevrontap Lewylegemer i nigrostriatale baner er assosiert med Parkinsons sykdom Lewylegemer i autonome ganglier er forbundet med postural hypotensjon I limbiske cortex og neocortex ses Lewylegemer i sammenheng med kognitiv svikt og psykose Etiologi og Patogenese

65 Halliday & McCann 2009 Lewy legemer Plaques Lewy-body demens: Demens med Lewy-legemer og Parkinsons sykdom med demens

66 Etiologi og Patogenese Redusert kolinerg nevrotransmisjon I likhet med Alzheimers sykdom er reduksjon av kolinerg nevrotransmisjon en sentral prosess i sykdomsutviklingen Reduksjonen i kolinerg aktivitet korrelerer med omfanget av kognitiv svekkelse og synshallusinasjoner Trolig er defekten i det kolinerge systemet mer omfattende enn ved Alzheimers sykdom Postsynaptiske muskarinreseptorer bedre bevart og mer funksjonelt intakte Medikamenter som øker den kolinerge funksjonen i CNS (f.eks acetylkolinesterasehemmere) er minst like effektive ved Lewylegeme-demens som ved Alzheimers sykdom

67

68 Alvorlig prognose: DLB vs AD: Nursing home admission: Mortality_ Østerhus et al. Submitted Costs: Rongve et al. Am J Ger Psych 2013 Vossius et al Am J Ger Psych 2013

69 Henvisning Indikasjon: Det er usikkert om pasienten har en demens, etter kommunal utredning. Pas. < 65 år med mistanke om el. fastslått demens. Demenssykdommen er komplisert pga samtidig omfattende somatisk el. psykisk sykdom. Tvil om rett medikamentbruk. Det er usikkerhet om hvilken type demens det er. Demenssymptomene har et raskt og alvorlig forløp.

70 Innhold henvisning Anamnese med komparentopplysninger Undersøkelser og funn gjort av lege/demensteamet. Somatisk undersøkelse. Blodprøvesvar. Svar på MR-undersøkelse av hjernen. Oppdatert medisinliste.

71 Spørsmål?