Diagnostikk og behandling av symptomer fra GI-traktus

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "Diagnostikk og behandling av symptomer fra GI-traktus"

Emil Gundersen
7 år siden
Visninger:

1 Diagnostikk og behandling av symptomer fra GI-traktus - sett fra en onkologs side Morten Brændengen, MD PhD Overlege, seksjonsleder Avd for kreftbehandling Oslo universitetssykehus, Ullevål

2 GI tractus Øsofagus Ventrikkel } Øvre Pancreas Lever Galleveier } Midtre Colorectal Anal } Nedre

3 Epidemiologi Mage / tarm kreft utgjør ca. 1/5 av alle krefttilfeller i Norge pr. år Ofte sen symptomdebut - viktig med tidlig diagnostikk og behandling 5-års overlevelse totalt : ca.45 %

4 Epidemiologi Incidens i Norge Øsofagus 239 Ventrikkel 470 Tynntarm 158 Lever /galle 402 Pankreas 773 Colon 2717 Rectum/anus 1304 Annen GI 154 Totalt 6217 (av Kreftregisteret 2012)

5 5-års overlevelse (totalt, vil avhenge veldig av stadium) Øsofagus 15% Ventrikkel 24% Tynntarm Lever /galle 19% Pankreas 5% Colon 60% Rectum 67% Anus 80% Kreftregisteret 2013

6 Symptomer Passasjehinder kvalme oppkast forstoppelse subileus/ileus icterus

7 Symptomer Blødning blodig oppkast (hemoptyse, hematemese) blod i avføringen (melena) anemi OBS! Jernmangelanemi Nedsatt almenntilstand dårlig matlyst vekttap slapphet Smerter

8 Diagnostikk Primær utredning hos egen lege (anamnese, klinisk us inkl rectal ekspl, blodprøver, evt hemofec) Sekundær utredning ved lokalsykehus endoskopi CT abdomen / bekken UL lever rtg. Thorax blodprøver (inkl. SR, tellinger, elektrolytter, leverprøver, nyreprøver, CEA?)

9 Tumormarkører CEA = Carcinoembryonalt antigen Tumormarkør for ADENOCARCINOM, uspesifikk Kan brukes for primærtumor i colon/rectum, mammae, lunge m.fl. Parameter for behandlingseffekt CA-19-9 CA 125 AFP

10 Hematologi Kan ha komplett normal hematologisk status og samtidig disseminert malign sykdom Kan ha uttalt patologisk hematologisk status uten å ha malign sykdom CRP : ikke spesifikk for bakteriell infeksjon, kan være forhøyet pga. utbredt kreftsykdom Patologiske leverprøver under cellegiftbehandling forventes

11 Stadieinndeling

12 Kolorektal cancer Rammer spesielt de eldre, 10% under 55 år 30% lokalt voksende, 40% har lymfeknutespredning, 20-30% har fjernspredning ved diagnosetidspunkt. De fleste utvikles fra polypper, men kun 5-10% blir maligne.

13 Kolorektal cancer Behandling Avgjørende faktorer for behandling: svulstens lokale utbredelse lymfeknutemetastaser / fjernmetastaser pasientens alm. tilstand / alder

14 Eksempel: Utredning CRC Sykehistorie Klinisk undersøkelse (palpasjon, rectal eksplorasjon) Blod i avføringen Blodprøver, CEA Endoskopier (øsofagoskopi, gastroskopi, rectoskopi, kolonoskopi Biopsi Røntgenundersøkelser : CT, MR, ultralyd CT colografi Nucleærmedisinske undersøkelser, PET

15 Colonoskopi - polypp

16 CT abdomen

17 CT lever med metastaser

18 UL lever med metastaser

19 PET undersøkelse av lever og lymfeknute

20 Kolorektal cancer - behandling Kirurgi primærtumor (Nye teknikker: TME) Metastaser (lever, lunge) Strålebehandling preoperativ adjuvant / postoperativ palliativ» inoperabel tumor» metastaser (skjelett, hjerne, bløtvev/lymfeknuter)» stereotaktisk strålebehandling (lunge, lever, hjerne) Cytostatika adjuvant palliativ

21 Strålebehandling Kurativt (analcancer) 2 Gy x (+MiFu x 1-2) Kombinert med kjemoterapi Pre (post) opr ved ca recti FLv kur uke 1, 3 og 5 av behandlingen Capecitabine (Xeloda ) tabletter mand-fred Palliativt 3 Gy x Studie i Kr sand, Marte Cameron 4 Gy x 5 8 Gy x 1

22 Strålebehandling - mange trinn på veien

23 Før strålebehandling Etter strålebehandling

24 Framskritt i medikamentell behandling av metastatisk kolorektal cancer 1995 En mulighet 2000 Flere alternativer 2005 Mange alternativer 5-FU Førstelinje effekt, i studier 5-FU Orale fluoropyrimidiner Irinotecan Oxaliplatin 5-FU Orale fluoropyrimidiner Irinotecan Oxaliplatin Bevacizumab Cetuximab RR 20% TTP 4 6 mnd OS 9 12 mnd RR 35-50% TTP 6 9 months OS months RR 50%+ TTP 9+ months OS 20+ months Framtid: Optimalisering av kombinasjoner og sekvens Nye medikamenter Individualisert behandling basert på prediktive faktorer

25 Ikke alle skritt fremover er et fremskritt

26 Regorafenib Aflibercept Nye medikamenter Bedret overlevelse totalt sml med BSC ca 1,4 mnd

28 Palliativ kjemoterapi Sørbye et al Cancer 2009

29 Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av kreft i tykktarm og endetarm

30 Tarm obstruksjon?

31 Malign tarmobstruksjon tynntarm tykktarm

32 Malign tarmobstruksjon Symptomer Ulike symptomer avhengig av nivå: abdominal smerte (konstant, kolikk, krampe lignende) abdominal distensjon kvalme med eller uten oppkast manglende luftavgang diarre (bakterielt indusert) obstipasjon

33 Tarmobstruksjon Diagnose High obstructi on Small bowel obstruction Low obstruction Vomiting Distension Pain, colicky /+

34 Tarmobstruksjon CT årsak utbredelse metastaser? CT > 90% spesifisitet og sensitivitet for nivå og utbredelse avgjørende for å planlegge behandling

35 Tarmobstruksjon Differensial diagnoser Inflammatorisk tarmsykdom (Mb Crohn, Ulcerøs colitt) Stråle enteritt Brokk Infeksjoner (divertikulitt) Volvulus Fremmed legemer Gallesten Paralytisk ileus Ischemiske strikturer Endometriose Arrvev/sammenvoksninger

36 Radiotherapy and adhesions

37 Radiotherapy and adhesions Distension Adhesions Obstruction

38 Behandling

39 Nasogastrisk tube Redusere sekresjon og kvalme, før evt kirurgi. Mest aktuelt de første par dagene Bør bare brukes i begrenset omfang hos inoperable pasienter, hvis symptomene ikke kan kontrollers medikamentelt.

40 Stomi Ileostomi (loop) versus colostomi Temporært versus permanent Viktige faktorer Ileostomi med høy sekresjon QoL hudirritasjon, smerte, prolaps utfordringer i dagligliv og seksualliv

41 Stent

42 Photo from Lene Larssen

43 Photo from Truls Hauge

44 Self-expandable metal stents (SEMS) Andre indikasjoner: Øsofagus Galleveier Ventrikkel (Ø-V overgang)

45 Percutan endoscopisk gastrostomi (PEG) Høye obstruksjoner, ikke mulig med kirurgi Endoskopisk prosedyre PEG kan benyttes til ernæring, væske og medisinering

46 Siste lysbildene blir på engelsk.

47 Treatment strategy MBO Palliative intent Important factors to discuss: (preferably in a multidisciplinary setting with surgeon, radiologist, specialist in palliative medicine and oncologist) stage of disease and prognosis degree of obstruction, single vs multiple localisations mechanically versus functional etiology comorbidity age nutritional status the patients thoughts and wishes after information

48 Peritoneal carcinomatosis Tumour deposits

49 Peritoneal carcinomatosis

50 Treatment strategy Pharmacological treatment Analgesics Antiemetics Motility stimulating agents Antisecretory agents Steroids

51 Treatment strategy Pain - analgetics constant, continuous pain strong opioids (according to WHO guidelines) continuous subcutanous infusion continuous intravenous infusion transdermal treatment (Fentanyl) colicky or crampy? combination with anti-cholinergics to reduce spasms and peristalsis scopolamine butylbromid (Buscopan)

52 Treatment strategy Nausea - antiemetics Haloperidol (Haldol) the drug of choice in patients with complete obstruction. Works at the chemoreceptor trigger zone. Administered subcutanously. Alternatively Levopromazine (Nozinan) given subcutanously or as infusion in the evening. Metoclopramide (Afipran) Can be used in patients with functional or partial obstruction without colic. Mediates bowel activity and gastrointestinal transit. OBS! Contraindicated when complete obstruction

53 Treatment strategy Nausea - antiemetics HT3 (serotonin) antagonists (Zofran, Navoban) when chemical or mechanical stimulation of the gut lumen provoces excessive release of serotonin, inhibition of serotonin reduces nausea and vomiting. Steroids (Medrol, Dexamethasone, Prednisolone) antiemetic effect, synergistic with other antiemetics, especially serotonin antagonists. antinflammatory effect, reducing peri-tumour and perineural infammatory oedema improvement in intestinal transport and less pain.

54 Treatment strategy Nausea - antiemetics Octreotide (Sandostatin, Sandostatin LAR) Its inhibitory effect causes a decrease in water and sodium secretion of the intastinal epithelium. The overall effect leads to a disruption of the distension-intestinal secretion-peristalsis cycle Effect as anti-secretory drug and against nausea and vomiting. Studies have shown shorter length of hospital stay and improved quality of life Can be given as immidiate release Octreotide the first two weeks - therafter long acting Octreotide LAR.

55 Treatment strategy Hydration In patients with a curative intent correction of dehydration and electrolyte abnormalities are very important Most patients with bowel obstruction are dehydrated, and intravenous fluid may reduce nausea and drowsiness (toxins in non-working bowel) Terminally ill patients No impact on dry mouth or thirst (better effect with sips of water, aerosol, ice cubes) Intravenous fluids can prevent dehydration that may cause agitated confusion or pre-renal failure with accumulation of matabolites resulting in delirium and involuntary muscle contractions.

56 Treatment strategy Nutrition The role of total parenteral nutrition (TPN) should be considered on the basis of diseaseand disease related factors The use of TPN in advanced incurable cancer patients is a very controversial issue in patients with a better prognosis, and who may be suitable for chemotherapy or radiotherapy, TPN can improve QoL and prolong life.

57 Treatment strategy Nutrition Terminally ill patients with MBO: About 50% will not experience hunger or thirst A central venous catheter ment for TPN can be associated with complications (infection, pneumothorax) Terminally ill patients in this setting should not have TPN

58 Treatment strategy Terminal ileus Important to use optimal pharmocological and supportive treatment Ileus-pump - with morphin, haloperidol and scopolamine butylbromid is often very effective.

59 Resö Bohuslän

Like dokumenter

GI tractus. Diagnostikk og behandling av symptomer fra GI-traktus. Epidemiologi. - sett fra en onkologs side

GI tractus. Diagnostikk og behandling av symptomer fra GI-traktus. Epidemiologi. - sett fra en onkologs side Diagnostikk og behandling av symptomer fra GI-traktus - sett fra en onkologs side Morten Brændengen Overlege, seksjonsleder Avd for kreftbehandling Oslo universitetssykehus Kurs OUS, Ullevål sept 2016