Hjernemetastaser. Bakgrunn. Bakgrunn Alle krefttyper kan spre seg til hjernen

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "Hjernemetastaser. Bakgrunn. Bakgrunn Alle krefttyper kan spre seg til hjernen"

Stian Ellefsen
6 år siden
Visninger:

Hjernemetastaser Olav E. Yri, lege/postdoc Oslo universitetssykehus Regional Samling HSØ 18.-19.

1 Hjernemetastaser Olav E. Yri, lege/postdoc Oslo universitetssykehus Regional Samling HSØ januar 2018 Bakgrunn Alle krefttyper kan spre seg til hjernen Antall høyest fra lunge, melanom og bryst GI, urologi, gynekologi Melanom (40-50%) > Lunge (20-40%) > Bryst (10-20%) Bakgrunn Pasientenes symptomer er mer mangfoldige enn vi kanskje tror Behandlingen for hjernemetastaser er i stor grad basert på empiri og tradisjon Effekten av «total hjerne»-bestrålning bør ikke overvurderes 1

Bakgrunn Prognosen ved hjernemetastaser avhenger av den totale sykdomsutviklingen «Ekstrakraniell sykdom» versus «intrakraniell» Hittil: Død av sykdomsutviklingen

) Bør vi derfor endre tilnærmingen vår til behandling og oppfølgning av pasienter med hjernemetastaser?

2 Bakgrunn Prognosen ved hjernemetastaser avhenger av den totale sykdomsutviklingen «Ekstrakraniell sykdom» versus «intrakraniell» Hittil: Død av sykdomsutviklingen utenfor hjernen Nå: Bedret behandling av ekstrakraniellsykdom Flere dør som følge av hjernemetastasene (?) Bør vi derfor endre tilnærmingen vår til behandling og oppfølgning av pasienter med hjernemetastaser? Bakgrunn Antall pasienter som får påvist hjernemetastaser øker Antall krefttilfeller øker Bedre/mer diagnostikk (CT/MR) Pasienter med metastatisk kreftsykdom lever lengre Medikamenter som er effektive mot metastaser ellers i kroppen virker ofte ikke like godt i hjernen blod-hjerne-barrieren 2

3 Er det hjernemetastase? Tang WH Case Rep Oncol2011 Sep;4(3): Hva vet vi om forekomst? 3

4 Materiale fra Sverige antyder økt insidens Antall pasienter behandlet med total hjerne ved Kreftsenteret, Ullevål År # Symptomer og behandling 4

5 Hvilke symptomer har pasientene? Hodepine, kvalme/oppkast Kramper Hjernenerveutfall (syn, dysartri, facialis ) Ordletingsvansker Kraftsvikt i ekstremitet(er) Ustøhet Hukommelsesvansker Hva vet vi om prognose? Levetid etter påviste hjernemetastaser varierer Breast cancer Lung cancer 5

6 Classification systems J.D. Zindler et al. / Radiotherapy and Oncology 106 (2013) Behandling Behandlingsmuligheter ved hjernemetastaser: Kirurgi Strålebehandling «total hjerne» Stereotaktisk Medikamenter Steroider Kjemoterapi «Målrettede» - ALK/EGFR-hemmere, HER-2, etc Immunterapi Ingen «aktiv» behandling utover god palliasjon 6

7 Hvem bør tilbys hva? Hva er grunnlaget for kunnskap i medisinen? Kliniske studier Mange typer studiedesign Valg avhenger av problemstilling etc Forskningsresultater kan graderes etter styrke eller kvalitet «svak», «moderat», «sterk» Eksempler Kasustikker Expert opinion Retrospektive studier Prospektive studier Fase I, fase II og fase III studier Randomisert klinisk studie (RCT) «gullstandarden» 7

«total hjerne» sammenliknes med behandling med steroider alene?

8 Hva er grunnlaget for å gi «total hjerne»? hvor mange randomiserte studier finnes det hvor behandling med «total hjerne» sammenliknes med behandling med steroider alene? Hvor mange? To Den første av to randomiserte studier om «total hjerne» vs sterioder(1971) 8

9 QUARTZ den andre studien (2016) Pasientene levde like lenge i hver gruppe Støttebehandling + Total hjerne Støttebehandling alene Hvor mange? To Retrospektive studier på tallet er antagelig hovedgrunnlaget for «total hjerne» Om bestråling av «total hjerne» Mange studier som har randomisert mellom ulike behandlingsregimer og -former, tillegg av kjemoterapi etc Ingen regimer har vist bedre effekt enn 3 Gy x 10 eller 4 Gy x 5 (overlevelse, symptomlindring) 3 Gy x 10 eller 4 Gy x 5 er «standard» 9

«Total hjerne» og stereotaktisk strålebehandling www.

org «Total hjerne» og stereotaktisk strålebehandling

overlevelse som «total hjerne» Gir god kontroll på de

nye lesjoner (dvs utenom de som behandles med

hjerne Stereotaksi kan gis til pasienter med 4

10 «Total hjerne» og stereotaktisk strålebehandling «Total hjerne» og stereotaktisk strålebehandling Stereotaksi til utvalgte pasienter gir Samme overlevelse som «total hjerne» Gir god kontroll på de lesjonene som behandles Gir ikke redusert risiko for nye lesjoner (dvs utenom de som behandles med stereotaksi) Mindre kognitive bivirkninger enn total hjerne Stereotaksi kan gis til pasienter med 4 metastaser Lesjoner max 4 cm i diam Lesjoner nær kritiske strukturer eller ikke tilgjengelig for kirurgi «Gamma-kniv» 10

11 Pasient og strålekilder fiksert Gerber DE, Chan TA. Am Fam Physician LINAC strålekilden roterer rundt pasienten RadiologyInfo.org Fiksasjon LINAC vs Gammakniv 11

Stereotaksi før og etter behandling Nature Reviews Clinical Oncology6, 377 378 (2009) Effekter og bivirkninger av strålebehandling ved hjernemetastaser Effekter: Symptomlindring (?

12 Stereotaksi før og etter behandling Nature Reviews Clinical Oncology6, (2009) Effekter og bivirkninger av strålebehandling ved hjernemetastaser Effekter: Symptomlindring (?) Lengre varighet enn ved kun steroider? Forebygging av progresjon og tilvekst av nye lesjoner Overlevelse? Bedre enn steroider alene (?) Seleksjon av pasienter? Effekter og bivirkninger av strålebehandling ved hjernemetastaser Bivirkninger Hårtap, otitt, hodepine, kvalme, «ørhet», slitenhet Radionekrose Etter stereotaksi Kan være vanskelig å skille fra progresjon Blødning Etter stereotaksi Kognitiv svekkelse Hyppigere etter total hjerne enn etter stereotaksi hukommelse, læring Forandringer i hvit substans i hjernen 12

13 Effekter og bivirkninger av strålebehandling ved hjernemetastaser De kognitive bivirkningene av total hjerne har ført til at mange anbefaler stereotaksi i større grad enn før for å utsette eller avverge behovet for total hjerne. Effektene man har målt er ikke store, men signifikante (statistisk) og vist i flere studier. Den kliniske betydningen av funnene for pasienten er ikke veldig godt utforsket Nye medikamenter bedrer prognosen Pasienter med ALK+ svulst Pasienter med EGFR+ svulst Pasienter uten mutasjoner i svulsten Uavklarte problemstillinger Hvordan vi best behandler hver enkelt pasient er ikke åpenbart Mange studier, men av variabel kvalitet, vanskelig å overføre resultatene til «hverdagspraksis» Hvordan velger vi rett behandling til rett pasient og hva er rett? 13

14 Brain Metastases in Norway Improved Classification and Treatment WP1: Olav E Yri Phd. MD Prospektiv kohorte-studie WP4: Marianne L Smebye Phd. MD Kohorte-studien Inkludere (alle) pasienter som får påvist hjernemetastaser Pasientene følges i videre sykdomsforløp («prospektivt») Beskrivelse av pasientkohorten Hva karakteriserer pasientene, hvilken behandling mottar de, hvordan går det med dem, «real-life data» Kohorte-studien Registrering av pasientdata, kliniske data, behandlingsdata, livskvalitet (PROMS) Utredning, behandling og oppfølgning som vanlig Lite «bry» for pasientene Spørreskjema tilsendt i posten månedlig Informert samtykke kreves 14

Pasient-flyt OUS Ullevål Annen avd Konferering med onkolog Primær/kommune-helsetjenesten Lokalsykehus Ekstern henv Radiologisk undersøkelse Kirurgi Onkolog Henvisning Innleggelse Poliklinikk

15 Pasient-flyt OUS Ullevål Annen avd Konferering med onkolog Primær/kommune-helsetjenesten Lokalsykehus Ekstern henv Radiologisk undersøkelse Kirurgi Onkolog Henvisning Innleggelse Poliklinikk Strålebehandling Poliklinisk kontroll/ medikamentell behandling Primær/kommune-helsetjenesten Lokalsykehus Hva nå? REK-godkjent (2017/1358-3) Inklusjon startet opp ved OUS 11 pasienter inkludert Invitasjon til alle HF i Helse Sør-Øst om deltakelse Sørlandet, Telemark, Vestfold, Østfold, Innlandet I ll be back. 15

Like dokumenter

Generelle retningslinjer for tumorrettet behandling til palliative pasienter

Generelle retningslinjer for tumorrettet behandling til palliative pasienter Nina Aass Seksjonsleder, professor dr. med. Avdeling for kreftbehandling, OUS Institutt for klinisk medisin, UiO Disposisjon