GI tractus. Diagnostikk og behandling av symptomer fra GI-traktus. Epidemiologi. - sett fra en onkologs side

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "GI tractus. Diagnostikk og behandling av symptomer fra GI-traktus. Epidemiologi. - sett fra en onkologs side"

Helga Holm
7 år siden
Visninger:

1 Diagnostikk og behandling av symptomer fra GI-traktus - sett fra en onkologs side Morten Brændengen Overlege, seksjonsleder Avd for kreftbehandling Oslo universitetssykehus Kurs OUS, Ullevål sept 2016 GI tractus Øsofagus Ventrikkel } Øvre Pancreas Lever Galleveier } Midtre Colorectal Anal } Nedre Epidemiologi Mage / tarm kreft utgjør ca. 1/5 av alle krefttilfeller i Norge pr. år Ofte sen symptomdebut - viktig med tidlig diagnostikk og behandling 5-års overlevelse totalt : ca.45 % 1

2 5-års overlevelse (totalt, vil avhenge veldig av stadium) Øsofagus 15% Ventrikkel 24% Tynntarm Lever /galle 19% Pankreas 5% Colon 60% Rectum 67% Anus 80% Kreftregisteret 2013 Kasuistikk 67 år gammel mann, tidligere stort sett frisk Endrede avførings vaner, litt blodtilblanding Redusert matlyst, gått ned 5 kg siste to mnd Orker mindre fysisk aktivitet Av og til litt press under hø costalbue Kasuistikk Kontakter fastlege? Hva videre Utredning? Diagnose? Behandling? Prognose? 2

3 Symptomer Passasjehinder kvalme oppkast forstoppelse subileus/ileus icterus Symptomer Blødning blodig oppkast (hemoptyse, hematemese) blod i avføringen (melena) anemi OBS! Jernmangelanemi Nedsatt almenntilstand dårlig matlyst vekttap slapphet Smerter Diagnostikk Primær utredning hos egen lege (anamnese, klinisk us inkl rectal ekspl, blodprøver, evt hemofec) Sekundær utredning ved lokalsykehus endoskopi CT abdomen / bekken UL lever rtg. Thorax blodprøver (inkl. SR, tellinger, elektrolytter, leverprøver, nyreprøver, CEA?) 3

4 Tumormarkører CEA = Carcinoembryonalt antigen Tumormarkør for ADENOCARCINOM, uspesifikk Kan brukes for primærtumor i colon/rectum, mammae, lunge m.fl. Parameter for behandlingseffekt CA-19-9 CA 125 AFP Hematologi Kan ha komplett normal hematologisk status og samtidig disseminert malign sykdom Kan ha uttalt patologisk hematologisk status uten å ha malign sykdom CRP : ikke spesifikk for bakteriell infeksjon, kan være forhøyet pga. utbredt kreftsykdom Patologiske leverprøver under cellegiftbehandling forventes Stadieinndeling 4

5 Kolorektal cancer Behandling Avgjørende faktorer for behandling: svulstens lokale utbredelse lymfeknutemetastaser / fjernmetastaser pasientens alm. tilstand / alder Kolorektal cancer Rammer spesielt de eldre, 10% under 55 år 30% lokalt voksende, 40% har lymfeknutespredning, 20-30% har fjernspredning ved diagnosetidspunkt. De fleste utvikles fra polypper, men kun 5-10% blir maligne. Eksempel: Utredning CRC Sykehistorie Klinisk undersøkelse (palpasjon, rectal eksplorasjon) Blod i avføringen Blodprøver, CEA Endoskopier (øsofagoskopi, gastroskopi, rectoskopi, kolonoskopi Biopsi Røntgenundersøkelser : CT, MR, ultralyd CT colografi Nucleærmedisinske undersøkelser, PET 5

6 Colonoskopi - polypp CT lever med metastaser PET undersøkelse av lever og lymfeknute 6

7 Kolorektal cancer - behandling Kirurgi primærtumor (Nye teknikker: TME) Metastaser (lever, lunge) Strålebehandling preoperativ adjuvant / postoperativ palliativ» inoperabel tumor» metastaser (skjelett, hjerne, bløtvev/lymfeknuter)» stereotaktisk strålebehandling (lunge, lever, hjerne) Cytostatika adjuvant palliativ Strålebehandling Kurativt (analcancer) 2 Gy x (+MiFu x 1-2) Kombinert med kjemoterapi Pre (post) opr ved ca recti FLv kur uke 1, 3 og 5 av behandlingen Capecitabine (Xeloda ) tabletter mand-fred Palliativt 3 Gy x Studie i Kr sand, Marte Cameron 4 Gy x 5 8 Gy x 1 Strålebehandling - mange trinn på veien 7

8 Før strålebehandling Etter strålebehandling Framskritt i medikamentell behandling av metastatisk kolorektal cancer 1995 En mulighet 2000 Flere alternativer 2005 Mange alternativer 5-FU Førstelinje effekt, i studier 5-FU Orale fluoropyrimidiner Irinotecan Oxaliplatin 5-FU Orale fluoropyrimidiner Irinotecan Oxaliplatin Bevacizumab Cetuximab RR 20% TTP 4 6 mnd OS 9 12 mnd RR 35-50% TTP 6 9 months OS months RR 50%+ TTP 9+ months OS 20+ months Framtid: Optimalisering av kombinasjoner og sekvens Nye medikamenter Individualisert behandling basert på prediktive faktorer Ikke alle skritt fremover er et fremskritt 8

9 Regorafenib Aflibercept Nye medikamenter Bedret overlevelse totalt sml med BSC ca 1,4 mnd Palliativ kjemoterapi Sørbye et al Cancer

kreft i tykktarm og endetarm Tarm obstruksjon?

10 Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av kreft i tykktarm og endetarm Tarm obstruksjon? Malign tarmobstruksjon tynntarm tykktarm 10

11 Malign tarmobstruksjon Symptomer Ulike symptomer avhengig av nivå: abdominal smerte (konstant, kolikk, krampe lignende) abdominal distensjon kvalme med eller uten oppkast manglende luftavgang diarre (bakterielt indusert) obstipasjon Tarmobstruksjon Diagnose High obstructi on Small bowel obstruction Low obstruction Vomiting Distension Pain, colicky /+ Tarmobstruksjon CT årsak utbredelse metastaser? CT > 90% spesifisitet og sensitivitet for nivå og utbredelse avgjørende for å planlegge behandling 11

12 Tarmobstruksjon Differensial diagnoser Inflammatorisk tarmsykdom (Mb Crohn, Ulcerøs colitt) Stråle enteritt Brokk Infeksjoner (divertikulitt) Volvulus Fremmed legemer Gallesten Paralytisk ileus Ischemiske strikturer Endometriose Arrvev/sammenvoksninger Strålebehandling og adheranser Stråleterapi og adheranser Distensjon Adheranse Obstruksjon 12

13 Behandling Nasogastrisk tube Redusere sekresjon og kvalme, før evt kirurgi. Mest aktuelt de første par dagene Bør bare brukes i begrenset omfang hos inoperable pasienter, hvis symptomene ikke kan kontrollers medikamentelt. Stomi Ileostomi (loop) versus colostomi Temporært versus permanent Viktige faktorer Ileostomi med høy sekresjon QoL hudirritasjon, smerte, prolaps utfordringer i dagligliv og seksualliv 13

14 Self-expandable metal stents (SEMS) Andre indikasjoner: Øsofagus Galleveier Ventrikkel (Ø-V overgang) Stent Photo from Truls Hauge 14

15 Percutan endoscopisk gastrostomi (PEG) Høye obstruksjoner, ikke mulig med kirurgi Endoskopisk prosedyre PEG kan benyttes til ernæring, væske og medisinering Viktige faktorer: Malign tarmobstruksjon Behandling stadium og prognose grad av obstruksjon, singel vs multiple lokalisasjoner mekanisk eller funksjonell etiologi komorbiditet alder ernærings status pasients ønsker etter grundig informasjon Peritoneal carcinomatose 15

16 Peritoneal carcinomatose Medikamentell behandling Analgetika Antiemetika Motilitets stimulerende midler Antisekretoriske midler Steroider Smerter - analgetika konstant smerte sterke opioider (WHO guidelines) kontinuerlig subkutan infusjon kontinuerlig intravenøs infusjon transdermal behandling (Fentanyl) kolikk eller kramper? kombinasjon med anti-cholinergica scopolamine butylbromid (Buscopan) 16

17 Kvalme - antiemetika Haloperidol (Haldol) Første valg ved total obstruksjon. Virker ved påvirkning av «chemoreceptor trigger zone». Administreres subkutant. Alternativt Levopromazine (Nozinan) gitt subkutant eller som infusjon om kvelden. Metoclopramide (Afipran) Kan benyttes hos pasienter med funksjonell eller subtotal obstruksjon uten kolikk. Påvirker tarm aktivitet og motilitet. OBS! Kontraindisert ved komplett obstruksjon Kvalme - antiemetika HT3 (serotonin) antagonister (Zofran, Navoban) kjemisk eller mekanisk stimulering av tarmlumen påvirker frigjøring av serotonin, hemming av serotonin reduserer kvalme og oppkast. Steroids (Medrol, Dexametason, Prednisolon) antiemetisk effekt, synergi med andre antiemetika, spesielt serotonin antagonister. Anti-inflammatorisk effect - reduserer peri-tumor og peri-nevral infammatorisk ødem bedre intestinal transport og mindre smerte. Kvalme - antiemetika Oktreotide (Sandostatin, Sandostatin LAR) Minsker væske- og salt-sekresjon fra intestinalt epitel. Bryter distension-intestinal secretion-peristalsis cycle Effekt som anti-sekresjons medikament og mot kvalme og oppkast. Studier har vist kortere liggetid i sykehus og økt livskvalitet 17

18 Væskebehandling Hos pasienter med kurativ behandling er korreksjon av væske og elektrolytter spesielt viktig De fleste pasienter med tarmobstruksjon er dehydrert og intravenøs væske reduserer kvalme og almentilstand (toxiner i en ikke-fungerende tarm) Terminally ill patients No impact on dry mouth or thirst (better effect with sips of water, aerosol, ice cubes) Intravenous fluids can prevent dehydration that may cause agitated confusion or pre-renal failure with accumulation of matabolites resulting in delirium and involuntary muscle contractions. Ernæring Evt TPN skal baseres på sykdoms-relaterte faktorer Bruk av TPN ved avansert inkurabel cancersykdom er et kontroversielt tema Hos pasienter med god prognose, og som kan motta kjemoterapi eller stråleterapi, kantpn bedre QoL og være livsforlengende. Ernæring Terminale pasienter med malign tarmobstruksjon: Rundt 50% vil ikke merke sult eller tørste CVK og TPN kan være beheftet med komplikasjoner Terminalt syke pasienter skal ikke gis TPN 18

19 Resö Bohuslän 19

Like dokumenter

Diagnostikk og behandling av symptomer fra GI-traktus

Diagnostikk og behandling av symptomer fra GI-traktus - sett fra en onkologs side Morten Brændengen, MD PhD Overlege, seksjonsleder Avd for kreftbehandling Oslo universitetssykehus, Ullevål GI tractus