Ultralyd utover ekkokardiografi av hjertesviktpasienten

Transkript

1 Ultralyd utover ekkokardiografi av hjertesviktpasienten Håvard Dalen Hjertemedisinsk seksjon, Sykehuset Levanger MI Lab, Institutt for sirkulasjon og bildediagnostikk, NTNU 1

2 Interessekonflikter? Relevante Ansatt ved MI Lab, «Senter for forskningsdrevet innovasjon», er delfinansiert av industrielle aktører, blant annet GE Ultrasound Undertegnede har dessverre ikke tjent en krone på det 2

3 Ekkokardiografi Nyttig(st) Rutinemessig Anbefaling 1C Eur Heart J 2012; 33:

4 Væskeretensjon vs redistribusjon Kardialt spor Kontraktilitet (reserve) Minuttvolum Volumbelastning Vaskulært spor Kontraktilitet (reserve) ( ) + Inflammasjon Nevrohorm. aktivering Perfusjon Nyre fx Organstuvning Svikttegn Arteriell motstand Væske redistribusjon 4 Etter Cotter et al_am Heart J 2008;

5 Væskeretensjon vs redistribusjon Kardialt spor Væskeretensjon Vektøkning Gradvis utvikling EF Fatigue Perifere ødemer Sykelighet Vaskulært spor Redistribusjon Ingen vektøkning Rask utvikling EF normal Dyspne Lungestuvning Sykelighet Etter Cotter et al_am Heart J 2008;

6 Stuvning Det er farlig det Hyppigste årsak til sykelighet og dødelighet Opp mot 50% reinnleggelse ila 6 mnd M Gheorgiade et al. J Am Coll Cardiol 2013; 61:

7 Cumulative event rate Cumulative event rate Stuvning Det er farlig det Selv om pasienten er velbehandlet i sykehus er antallet reinnleggelser og dødelighet høy Rehospitalization for by congestion All-cause mortality by congestion Ambrosy A P et al. Eur Heart J 2013;34:

8 Justere behandling før symptomer! aa aa S Y M P T O M E R Klinisk stuvning Økt trykk i RV og RA Lungestuvning Økt trykk i PAP Økt PCWP Økt VV fylningstrykk Redistribusjon Redusert VV funksjon M Gheorgiade et al. Recommendation paper Eur Heart Etter J 2010; ESC 12: Guidelines 8

9 Status - monitorering Akutt alvorlig svikt Klinikk - Natriuretiske peptider - Røntgen Ekkokardiografi Swan-Ganz Ultralyd (annet) Kronisk svikt Klinikk - Natriuretiske peptider - Røntgen Implanterbare enheter telemonitorering Ekkokardiografi Ultralyd (annet) 9

10 Litteratur Hjertesvikt Klinikk - Natriuretiske peptider - Røntgen Ekkokardiografi Swan-Ganz Ultralyd Annet 10

11 Probability, freedom from readmissions Kaplan Meier Curves for the Probability of Not Being Readmitted to the Hospital during the 90-Day Period of Follow-up. Sviktpoliklinikker nyttige 11 Days Rich MW et al. N Engl J Med 1995;333:

12 Sykehistorie og klinikk Sentralt i diagnostikk av hjertesvikt Lav diagnostisk spesifisitet Lav sensitivitet selv i høyrisiko populasjon Har betydelige begrensinger Repeterbarhet av kliniske tegn er suboptimal Lite egnet for oppfølging av sviktpasienten Kan ikke stå alene RD Watson BMJ 2000; 320: JC Kelder Circulation. 2011;124: LW Stevenson et al. JAMA 1989; 261:884-8 C Mueller et al. Can J Cardiol 2005; 21:921-4 C Fonseca et al. Eur J Heart Fail 2004;6: , K Khunti et al. British Journal of General Practice 2000; 50:

13 Vekt lite sensitiv for sviktforverring J Zhang et al. Eur J Heart Fail 2009; 11: J Lewin et al. Eur J Heart Fail 2005; 7:

14 Klinikk lite sensitivt og for sent -20 dgr COMPASS HF Trykkstigning i lungearterie og hø. ventrikkel dager til uker før kliniske tegn og symtomer Zile et al Circulation 2008; 118 :

15 Røntgen Stuvning Lite data Dog Lite sensitivt Lite spesifikt Shochat et al. Acute Cardiac Care 2011; 13:

16 Natriuretiske peptider Lav BNP utelukker hjertesvikt Stor prognostisk nytte EF reduced EF preserved 16 H Dokainish et al. Circulation 2004;109:

17 Natriuretiske peptider Suboptimal for påvisning av sviktforverring Avhengig av: Alder Kjønn BMI Genetikk Komorbiditet 17 J Lewin et al. Eur J Heart Fail 2005; 7:953 7

18 Justere behandling før symptomer! aa aa S Y M P T O M E R Klinisk stuvning Økt trykk i RV og RA Lungestuvning Økt trykk i PAP Økt PCWP Økt VV fylningstrykk Redistribusjon Redusert VV funksjon M Gheorgiade et al. Recommendation paper Eur Heart Etter J 2010; ESC 12: Guidelines 18

19 Klinisk forløp hjertesviktpasienten Desai & Stevenson. Circulation 2012;126:

20 Hva kan vi da gjøre?? Bedre ødemvurdering? 20

21 Impedansmåling - telemonitorering Kan forutsi sviktforverring DJ Whellan et al. J Am Coll Cardiol 2010; 55:

22 Impedansmåling - telemonitorering Påvirker reinnleggelser og død i liten grad Reinnleggelse/død Reinnleggelse Heist et al. Am J Cardiol 2014; 114:

23 Impedansmåling - telemonitorering Liten nytte av algoritmebaserte målinger Mange falske alarmer Slås oftest av Ill.: Am Heart J. 2009; 157:402. Heist et al. Am J Cardiol 2014; 114: S.I. Chaudhry et al. N Engl J Med, 2010; 363; B. Clarke et al. Curr Opin Cardiol 2012; 27: D.J. Whellan et al. J Am Coll Cardiol 2010; 55: G. Malfatto et al Congest Heart Fail 2012; 18:25 31 M. Packer et al. Am Coll Cardiol 2006; 47: W.H. Tang et al. Eur Heart 2012; 33: D.J. Whellan et al. J Card Fail 2012; 18: M.T. Rademaker et al. Clin Sci (Lond) 2011; 120: M. Vanderheyden et al Circ Heart Fail 2010; 3: M. Maines et al. Europace 2010; 12: W. Mullens et al, Congest Heart Fail 2010; 16:

24 Ultralyd av sviktpasienten Vurdering i akutte og kroniske situasjoner Lungekometer Vena cava inferior Pleuraeffusjon (Ekkokardiografi) 24

25 Lungekometer Ekvivalent til Kerley-B linjer Fortykkelse av septa ved økt væske i lunger Relatert til LV fylningstrykk Validert F Mallamaci et al. Am Coll Cardiol Img 2010;3:

26 Lungekometer er vann! Teknisk enkelt barnehagepensum Mangler standardisering Mangler harde endepunkter (LUST-studien kommer) Kanskje best i akuttfasen?? E Picano et al. Eur J Heart Fail 2012; 14: LBL, personlig meddelse 26

27 Lungekometer er vann! Forekommer ikke bare hos sviktpasienter Vanligvis lett å skille kardial årsak fra andre Klinikk Hjertesvikt ALI / ARDS Interst. Lunge EF Redusert Normal Normal PA(S)P Økt Normal Normal Diuretika B-linjer Red. raskt 0 0 Andre UL-funn Pl.væske Subpleural Pleural fortykn. Scenario ER/hjerte ICU Med. avd E Picano et al. Eur J Heart Fail 2012; 14:

28 Pleuravæske Tilsted forut for symptomatisk sviktforverring Utvikling av pleuravæske tegn på sviktforverring Ødemer Vektøkning BNP-økning Kommer senere H Kataoka. Congest Heart Fail 2012;18:

29 Pleura sensitiv for sviktforverring Sviktforverring 77% med pleuravæske 29 H Kataoka. Clin Cardiol 2007; 30:

30 VCI mer sensitiv enn peptider 693 sviktpasienter, 73 år, 33% 158 sviktforverringer Økning av VCI dimensjon predikerte endepunkt ProBNP, strain, EF gjorde det ikke Pellicori P et al. JACC Cardiovasc Imaging 2013;6:

31 VCI prognostisk som peptider 693 sviktpasienter, 73 år, 33% Pellicori P et al. JACC Cardiovasc Imaging 2013;6:

32 Lokale erfaringer og data Sviktpoliklinikk Sykepleier ved sviktpol undersøker: Dimensjon og respirasjonsvariasjon av VCI Utbredelse av pleuravæske Sengepost Lege (/sykepleier) gjør tilsvarende Perikardeffusjon (hjerteopererte m. fl.) 32 LBL (=Hd) personlig meddelelse

33 Kvalitet på sykehistorie og klinikk Samsvar 119 parrede undersøkelser n (%) Kappa NYHA-klasse (I, II, III, IV) 97 (82) 0,67 Perifere ødem (0, ankel, kne, > kne) 88 (74) 0,59 Volum (retensjon, normal, dehydrert) 75 (63) 0,38 33 GH Gundersen et al. 2014, upubliserte data

34 Vanskelighetsgrad Ultralyd av pleura og vena cava inf. er enkelt! 34 LBL (=Hd) personlig meddelelse

35 Kvalitet - repeterbarhet Kan kartlegges hos 100% Rask undersøkelse (5 min) Korrelasjon kardiolog-sykepleier Pleuravæske r = 0,95 Vena cava r = 0,89 Dalen H et al. Eur J Cardiovasc Nurs Epub 35

36 Hjertesviktpasienten er syk! Inklusjon, 2 mndr, sviktpol (n=62, 48% ) Alder NT-proBNP egfr EF NYHA III og IV, n (%)* 36 Gj.snitt (SD) 74 (12) 3761 (3072) 34 (15) 34 (14) 25 (40)* Dalen H et al. Eur J Cardiovasc Nurs 2014 Epub G Gundersen et al. Upubliserte data

37 Hjertesviktpasienten er syk! Inklusjon, 2 mndr, sviktpol (n=62, 48% ) Antall (%) med pleuravæske: Gj.snitt 26 (42%) (SD) Alder NT-proBNP egfr EF NYHA III og IV, n (%)* (12) 3761 (3072) 34 (15) 34 (14) 25 (40)* Dalen H et al. Eur J Cardiovasc Nurs 2014 Epub G Gundersen et al. Upubliserte data

38 Røntgen 38

39 Monitorering og diuretikadosering For tørr Organskade/nyresvikt For våt Stuvning-sviktforverring Dalen H et al. Eur J Cardiovasc Nurs 2014 Epub G Gundersen et al. Upubliserte data 39

40 Invasiv monitorering PM-liknende enhet med trykksensorer Trykkvurdering 1x/uke (COMPASS-HF) R Bourge et al. J Am Coll Cardiol 2008;51:1073 9) 40

41 Mikroinvasiv monitorering Reinnleggelser 6 mnd Konservativ beh 32% (n=84) Aktiv arm 44% (n=120) HR 0,72 (p<0,001) Reinnleggelser 15 mnd HR 0,63 (p<0,001) Abraham et al (CHAMPION). Lancet 2011; 377:

42 Konklusjon Reinnleggelse, sykelighet og dødlighet ved hjertesvikt er svært høy Klinikk, røntgen og natriuretiske peptider er ikke tilstrekkelig Ultralyd av pleura, vena cava inferior og lunge gir tilleggsinformasjon som: Er sensitive for sviktforverringer Kan omsettes direkte til terapi 42

43 Takk for oppmerksomheten Takk til: Kollegaer ved Sykehuset Levanger & NTNU 43