Finansklagenemnda Person

Transkript

1 Finansklagenemnda Person Uttalelse FinKN Gjensidige Forsikring Livsforsikring/uføredekninger/pensjon Kritisk sykdom MS hos far - premietillegg - FAL 12-12, 13-1, bioteknologiloven 5-8. Forsikrede (skoleelev, f. 1987) søkte om tegning av Personforsikring, som bl.a. omfattet forsikring mot Kritisk Sykdom. Han fylte i den forbindelse ut et egenerklæringsskjema, hvor han svarte ja på spørsmål om foreldre eller søsken hadde hatt Multippel sklerose. På denne bakgrunn besluttet selskapet å kreve tilleggspremie på dekningen Kritisk Sykdom. Nemnda mente at selskapet ikke hadde brutt bioteknologiloven. Nemnda fant at vurdering av fastsettelse av særlig høy premie ligger utenfor saklighetskravet i FAL 12-12, og utenfor hva nemnda kan prøve. Unntak gjelder dersom premiefastsettelsen i realiteten er et forsøk på omgåelse av nektelsesreglene. Finansklagenemnda Person bemerker: Spørsmålet som er fremlagt nemnda er for det første hvorvidt innhenting og bruk av opplysninger om MS i forsikredes nære familie er i strid med forbudet i bioteknologiloven (biotl) 5-8 mot bruk av genetiske opplysninger utenfor helsetjenesten. For det andre har forsikrede ønsket vurdert om premietillegget er saklig begrunnet. Begge problemstillinger må presiseres. FKN Person er ikke overvåkingsorgan for bestemmelser i bioteknologiloven. Når nemnda likevel prøver spørsmålet om brudd på biotl 5-8 er det som en prejudisiell grunnlagsvurdering i forhold til bestemmelsen i FAL tredje ledd om at ulovlig innhentede opplysninger ikke utgjør saklig grunn for forsikringsnekt. I fortsettelsen av dette reises spørsmål om forhøyet premie omfattes av formuleringen nekte noen på vanlige vilkår en forsikring som selskapet ellers tilbyr allmennheten i FAL første ledd. Nemnda drøfter først spørsmålet om forholdet til bioteknologiloven, idet brudd på disse bestemmelser uansett reiser spørsmålet om selskapets adgang til å bygge premieforhøyelser på ulovlig innhentede opplysninger. Tolkingen av bioteknologiloven 5-8 må for dette spørsmålets vedkommende avveies mot selskapets rett til opplysninger etter FAL 13-1a, se blant annet Ot prp nr. 64 ( ) side 106 hvor det vises til at en nærmere presisering av hvilke helseopplysninger forsikringsselskapene generelt kan etterspørre bør fremgå av forsikringsavtaleloven. Bestemmelsene i FAL 13-1 og 13-1a ble endret ved lov nr. 65, i kraft , men endringene har ikke betydning for de spørsmål som behandles her. Det fremgår videre av bioteknologilovens forarbeider at forbudet søker å ramme systematisk kartlegging av arvelig sykdom i en familie, jf. blant annet Ot prp nr. 64 ( ) side 105. Derimot var meningen ikke at det skal være forbudt å spørre om foreldre eller søsken er/har vært syke. Det fremgår av den fremlagte egenerklæring at forsikrede har besvart bekreftende på et spørsmål om foreldre eller søsken har eller har hatt MS. Nemnda legger til grunn at det er denne opplysning som er brukt som grunnlag for premietillegget. Nemnda finner på denne bakgrunn at det ikke foreligger brudd på bioteknologiloven 5-8, slik at opplysningene i seg selv kan brukes i selskapets vurderinger av premiefastsettelsen. Side 1 av 6

2 Forsikrede har videre anført at hans fars MS ikke er en saklig grunn for å sette premietillegg som vilkår for forsikringen Kritisk sykdom. Nemnda oppfatter forsikrede slik at problemstillingen knyttes til FAL første ledd. Reglene i FAL (og 3-10) ble vedtatt ved lovendring av nr. 65 og innførte krav om saklig grunn for å avslå forsikring på alminnelige vilkår, dvs. en partiell kontraheringsplikt. Forsikringsavtaleloven inneholdt ikke tidligere noe saklighetskrav, kun en begrunnelsesplikt på visse områder, se FAL 2-1 og 11-1, se blant annet Ot prp nr. 41 ( ), forkortet Prp 41, side 23 spalte I. Samtidig med saklighetskravet ble det som nytt 2-1 annet ledd og 11-1 tredje ledd, innført særlige regler om begrunnelsesplikt når selskapet bare tilbyr forsikring til en særlig høy premie. Spørsmålet denne sak reiser er hvorvidt saklighetskravet i FAL også omfatter tilfeller hvor forsikring ikke nektes, men hvor forsikringssøker tilbys den samme forsikring som tilbys allmennheten dvs. uten noen form for reservasjoner, men til en høyere premie. Det fremgår klart av forarbeidene at selskapenes alminnelige premiedifferensiering ikke omfattes, se Prp 41 side 35, I og side 98, II. Dette omfatter også inndeling i risikogrupper. Reglene tar på den annen side sikte på å omfatte alle tilfelle der kunden blir avskåret fra nærmere bestemte forsikringsdekninger som vanligvis tilbys andre. Det er videre klart at reglene i FAL 11-1 tredje ledd om at selskapet må gi en begrunnelse dersom forsikring bare tilbys til en særlig høy premie, i seg selv ikke innebærer et materielt krav om at begrunnelsen må være saklig. Et saklighetskrav må i tilfelle bygge på Ytterligere fremgår det av forarbeidene at departementet mente reglene i FAL også burde omfatte forsøk på omgåelser av nektelsesreglene ved å tilby forsikringen til en urimelig høy premie: I visse tilfelle kan det tenkes at selskapet i stedet for å avvise en forsikringssøker, setter umulige vilkår, for eksempel en urimelig høy premie, og at tilbudet i realiteten er et forsøk på å omgå reglene om krav til saklig grunn. Til dette skal departementet først bemerke at et forsikringstilbud til en premie som åpenbart er alt for høy i forhold til den aktuelle risikoen, vil være i strid med forsikringslovens regler. Ved slike forsøk på omgåelser er det likevel hensiktsmessig at forsikringsavtalelovens regler om forsikringsnektelse gjelder i tillegg for å unngå omgåelser av reglene om forsikringsnektelse. Prp 41 side 35, I. Formuleringen selskapenes alminnelige premiedifferensiering åpner for spørsmålet om det bare er den generelle utforming av premietariffer som er unntatt fra FAL 12-12, og ikke den konkrete anvendelse av tariffen på den konkrete forsikringssøker. Det fremgår imidlertid av forarbeidene til den utvidede begrunnelsesplikt ved forhøyet premie at selve premiefastsettelsen ikke kan overprøves av nemnda: Selskapene fastsetter premier og vilkår med utgangspunkt i premietariffen, jf. forsikringsloven 9-3 femte ledd og 12-1, og vurderer den enkelte kunden i forhold til forutsetningene i premietariffen for det aktuelle forsikringsproduktet. Hvis selskapet antar at vedkommende har en høyere risiko enn normalgruppen, blir vedkommende avkrevd en høyere premie enn normalgruppen Etter de gjeldende regler i forsikringsavtaleloven 2-1 og 11-1 skal selskapet opplyse om reglene for å bringe tvister om forsikringsavtalen inn for en klagenemnd. Forsikringsskadenemnda vil imidlertid ikke kunne overprøve selskapenes premieberegning, da dette hører under Kredittilsynet, jf. punkt 7. Prp41 side 56, II. Nemnda finner etter dette at vurdering av fastsettelse av særlig høy premie ligger utenfor saklighetskravet i FAL 12-12, og utenfor hva nemnda kan prøve. Unntak gjelder dersom premiefastsettelsen i realiteten er et forsøk på omgåelse av nektelsesreglene. Nemnda finner grunn til å presisere skillet mellom hva loven fastsetter av rettigheter og plikter mellom forsikringssøker og selskapene, og hvilken overprøvelseskompetanse nemnda har etter Avtale om Finansklagenemnda (Avtalen), senest av , med tilhørende vedtekter og saksbehandlingsregler. I forarbeidene til FAL er det forutsatt at nemndas kompetanse i nektelsessakene skulle presiseres i senere avtaler, se særlig Prp 41 side Samme sted vises det Side 2 av 6

3 til Intensjonsavtale mellom Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon, Forbrukerrådet og Finansnæringens Hovedorganisasjon av , som etter departementets syn tok sikte på å styrke nemndas mulighet til å overprøve sakligheten av forsikringsnektelser som er begrunnet i vurdering av fremtidig helserisiko. Departementet anså dette som en viktig utvikling. Om avtalen uttalte departementet dessuten i Prp 41 side 58 følgende: Slik departementet forstår avtalen, er tanken bak intensjonsavtalen at nemnda skal kunne foreta vurderinger knyttet til om grunnlaget for slike avslag tilfredsstiller lovens krav til saklig grunn, men uten å foreta konkrete individuelle vurderinger av forsikringssøkerens helsetilstand. Det vil imidlertid være opp til partene i intensjonsavtalen hvordan man vil følge den opp når det gjelder slike endringer i nemndas sammensetning og virksomhet som man har sett for seg, i forbindelse med inngåelsen av intensjonsavtalen. Det har ikke senere blitt foretatt noen nærmere avtaler om nemndas kompetanse, og det finnes ingen bestemmelser i Avtalen eller i Finansklagenemndas vedtekter eller saksbehandlingsregler. Intensjonsavtalen må likevel tillegges relativ vekt, idet departementet under lovforberedelsen ga sin tilslutning til den, og partene i Avtalen må anses å ha akseptert de retningslinjer som trekkes opp i intensjonsavtalen. Selskapet har i denne saken redegjort for hvordan premietillegget er beregnet. Spørsmålet er dessuten forelagt Nemnda for helsevurdering, som finner tillegget i tråd med generelle retningslinjer. Selskapet har på forespørsel redegjort nærmere for beregningen av premietillegget. Etter de opplysninger nemnda er gitt, finnes det ikke holdepunkter at premien er satt så høyt at det innebærer et forsøk på omgåelse av nektelsesreglene i FAL KONKLUSJON: Selskapet gis medhold. Uttalelsen er enstemmig. Ved behandlingen deltok Inge Unneberg (leder), Truls Nygård, Eli Cathrine Johansen, Bård Natvig, Olav Røise, Jon-Andreas Lange, Terje Sørensen. Sekretariatets redegjørelse i FinKN sak KSA-P av Saken gjelder Gjensidiges krav om tilleggspremie for tegning av forsikring mot Kritisk Sykdom. Spørsmål om det ved vurderingen er innhentet og vektlagt forhold i strid med bioteknologiloven 5-8: 5-8. Forbud mot bruk av genetiske opplysninger utenfor helsetjenesten Det er forbudt å be om, motta, besitte, eller bruke opplysninger om en annen person som er fremkommet ved genetiske undersøkelser som omfattes av 5-1 annet ledd bokstav b, eller ved systematisk kartlegging av arvelig sykdom i en familie. Det er forbudt å spørre om genetiske undersøkelser eller systematisk kartlegging av arvelig sykdom i en familie har vært utført. Forbudet i første og annet ledd omfatter ikke virksomheter som er godkjent etter 7-1 til å utføre genetiske undersøkelser som omfattes av 5-1 annet ledd, eller til forskningsformål. Dersom genetiske opplysninger skal benyttes til forskningsformål må den opplysningene gjelder ha gitt samtykke til dette. Unntatt fra forbudet i første og annet ledd er helsepersonell 1 som trenger opplysningene i diagnostisk og behandlingsmessig øyemed. Forsikrede (skoleelev, født 1987) søkte om tegning av Personforsikring, som bl.a. omfattet forsikring mot Kritisk Sykdom. Han fylte i den forbindelse ut et egenerklæringsskjema, hvor spørsmål 24 og 25 gjaldt spesielt ved søknad om Kritisk Sykdom forsikring: 24 Har du eller har du hatt - Kreft? Side 3 av 6

4 - Hjerte/karsykdommer? - Amyotrofisk lateralsklerose? - Multippel sklerose? - Nyresykdom? - Tverrsnittlammelser? - Hjernesvulst? - Hjerneslag? Spørsmål 25 gjaldt tilsvarende lidelser, men her skulle det svares på om foreldre eller søsken hadde hatt disse, og i så fall hvor mange og vedkommendes alder ved sykdomsinntreden. Forsikrede krysset av for ja på spørsmålet om Multippel sklerose, at dette gjaldt en person og at alder ved sykdomsinntreden var 32. I brev til forsikrede opplyste selskapet om tilleggspremie på noen av forsikringsdekningene, og at det særlig hadde vektlagt: opplysningene om arvelig disposisjon. Vi har vurdert disse opplysningene opp mot den erfaring og kunnskap vi har om helse, sykdom og uførhet i Norge. Etter vår vurdering representerer forsikredes helseforhold en større risiko enn gjennomsnittet i befolkningen. Som grunnlag for vurderingen har vi blant annen tatt utgangspunkt i retningslinjer utgitt av Nemnden for helsebedømmelse som brukes av de fleste store forsikringsselskap i Norge. Forsikrede reagerte på dette, og i brev til selskapet fremholdt han bl.a. at: Har hatt flere lange samtaler med min far, og han kan ikke, etter å ha vært i kontakt med Dr. på Universitetssykehuset, A-Hus på Lørenskog, nevrologene på Haukeland sykehus og samme på Universitetssykehuset i Tromsø, finne noe som skulle tilsi at MS er arvelig eller på annen måte knyttet til særlige familier. Jeg kan ikke se etter å ha hatt en MS rammet far i hele mitt liv, skal være nødt til og slite med hans sykdom i resten av MITT liv også. HVOR ER FORNUFTEN I DETTE. Selskapet fastholdt sin vurdering, og viste til at avgjørelsen var tatt i samarbeid med rådgivende lege. Forsikrede klaget til FKK , og viste til: MS forbundets uttalelser om at MS IKKE ER ARVELIG. Min far,, var ansatt i Gjensidige når han ble syk med MS. Derfor antar jeg at dette ligger i arkivet, og de ved min henvendelse har kommet over dette arkiv dokumentet. Jeg synes dette er svært urimelig vurdering av forsikringsselskapet og ønsker med dette å få en uttalelse/vurdering av denne saken. På bakgrunn av klagen besluttet selskapet å fremlegge saken for Nevnden for helsebedømmelse, som i september 2008 ga slik vurdering: Multippel sklerose og arv Årsaken til multippel sklerose er ikke klarlagt, men betydningen av genetiske faktorer har vært kjent allerede fra 1890 årene (1) da familiær opphopning av sykdommen ble påvist. Det er antatt at risiko for å rammes av multippel sklerose for førstegradsslektninger av personer med sykdommen er ganger større enn i den generelle befolkning, tilsvarende økning i risiko for eneggete tvillinger er omkring 170 (1,2). For førstegradsslektninger tilsvarer dette en livstidsrisiko på 3-5 % for å utvikle sykdommen når risikoen i den generelle befolkningen er 0.2 % (1). Dette samsvarer med resultatene av en dansk undersøkelse (3) som fant at førstegradsslektninger av pasienter med multippel sklerose har en livstidsrisiko på omkring 3 % for å utvikle sykdommen når risiko i normalbefolkningen er omkring 0.5 % for kvinner og 0.3 % for menn. Referanser: 1 Dyment DA et al. Genetics of multiple sclerosis. Lancet Neurol 2004;3: Oksenberg JR et al The genetics of multiple sclerosis: SNPs to pathways to pathogenesis. Nature Reviews Genetics 2008;9; Side 4 av 6

5 3 Nielsen NM et al. Familial Risk of Multiple Sclerosis: A Nationwide Cohort Study. I brev til FKK opplyste selskapet at det fulgte nemndas anbefaling og oppretthold premietillegget. I brev til selskapet opplyste FKKs saksbehandler at: FKK har ikke forutsetninger for å gå inn på de medisinske sidene av saken eller selskapets risikobedømmelse. Selskapet har anledning til å operere med særvilkår dersom det foreligger en saklig grunn. Forhold som medfører en særlig risiko må i utgangspunktet antas å være slik saklig grunn, forutsatt at det er en rimelig sammenheng mellom den særlige risikoen og særvilkåret. I forsikringsavtaleloven (FAL) 13-1 fremgår det at selskapet kan be om opplysninger som kan ha betydning for dets vurdering av risikoen.. Bestemmelsen setter i seg selv få grenser for hva selskapet kan be om av informasjon utover at opplysningene skal ha generell relevans for risikobedømmelsen. I kraft av å være en særlov er det antatt at bioteknologiloven begrenser selskapenes rett til opplysninger etter fal. 13-1, jfr. Forsikringsavtaleoven med kommentarer, Brynildsen, Lid og Nygård: Gyldendal 2001, side 318 flg. Bioteknologiloven 5-8 lyder: I forarbeidene ble det klarlagt at departementet, ved å utvide forbudet til også å omfatte familieanamnese, mente å ramme systematisk kartlegging av arvelig sykdom i en familie.. Fra Ot.prp.nr.64 ( ) punkt hitsettes: Det har ikke vært departementets hensikt at det skal være forbudt å spørre om foreldre eller søsken er/har vært syke, men at det utenfor helsetjenesten skal være forbudt å foreta en systematisk kartlegging av arvelig sykdom i en familie. Med dette mener departementet at det ikke spesifikt kan etterspørres om det forekommer konkrete arvelige sykdommer i familien. Det vil imidlertid være anledning til å spørre om foreldre eller søsken for eksempel har/har hatt kreft, men en kartlegging av familien utover dette vil kunne gi tilsvarende informasjon om arvelig sykdom/sykdomsdisposisjon som en genetisk undersøkelse, og vil dermed omfattes av forbudet i denne bestemmelsen. Jeg har ingen holdepunkter for å hevde at selskapets egenerklæringsskjema ikke er innenfor de rammer som regelverket setter. Jeg synes imidlertid grensene er vanskelige å få tak på, og er ikke kjent med nemnds- eller rettspraksis hvor dette er belyst. Jeg ber derfor selskapet redegjøre litt for hvordan dette er vurdert. Selskapet ga slik redegjørelse: Innledningsvis bemerkes det at spørsmål som gjelder forsikringsselskapenes bruk av helseopplysninger, berører alle forsikringsselskap som tilbyr personforsikringer og/eller skadeforsikringer hvor det er en personrelasjon. Spørsmålene blir derfor som hovedregel drøftet innenfor bransjefellesskapet og ivaretatt av Finansnæringens Hovedorganisasjon (FNH) Dette gjelder også spørsmålet om bruk av familieopplysninger ved tegning av personforsikring. Gjeldende lov om Bioteknologi som trådte i kraft er et resultat av den evalueringen som Stortinget ba om i forbindelse med vedtagelsen av bioteknologiloven i En stortingsmelding om evaluering av bioteknologiloven ble lagt frem for Stortinget i mars 2002.(St.meld.nr.14 ( )) Helsedepartementet utarbeidet deretter et høringsnotat med forslag til ny bioteknologilov. Finansnæringens Hovedorganisasjon (FNH) avga en høringsuttalelse til dette forslaget,. I høringsuttalelsen kommenteres spesielt forslaget til ny bestemmelse i bioteknologilovens 5-8, første og annet ledd som i høringsnotatet hadde fått følgende utforming: "Det er forbudt å be om, motta, besitte, eller bruke opplysninger som fremkommer ved genetiske undersøkelser som omfattes av 5-1 annet ledd bokstav b og/eller ved familieanamnese. Det er forbud mot å spørre om, genetiske undersøkelser og/eller familieanamnese har vært utført" Denne utformingen ville, hvis den var blitt stående, medført en innstramning i forsikringsselskapenes muligheter til å be om familieopplysninger sett i forhold til det som var praksis etter da gjeldende lovgivning. Forslaget ga, ut fra en ren ordlydsfortolkning, et generelt forbud mot å be om, motta, besitte og eller bruke enhver opplysning som var fremkommet ved familieanamnese. I helsedepartementets merknader til bestemmelsen var familieanamnese riktignok definert som "systematisk kartlegging av arvelig sykdom i en familie", men FNH ba om det ble gjort en presisering av begrepet "familieanamnese" i forarbeidene til ny lov. En presisering var viktig i forhold til å kunne opprettholde praksis med å tilby forsikringsprodukter hvor opplysninger om familiehistorie er nødvendig for å motvirke antiseleksjon. Side 5 av 6

6 FNH antok i sitt høringssvar at "systematisk kartlegging" var det samme som kartlegging gjennom flere generasjoner ved hjelp av slektstavle og at "flere generasjoner" innebar en større familiekrets enn foreldre og søsken. Det ble samtidig presisert at slik systematisk kartlegging ikke gjøres av forsikringsselskapene i dag og at selskapene heller ikke har planer om å innføre dette. Bestemmelsen i bioteknoiogilovens 5-8, første og andre ledd ble endret og i den endelige utformingen av lovbestemmelsen ble begrepet familieanamnese som kjent erstattet med "systematisk kartlegging av arvelig sykdom i en familie." Familieopplysninger brukes i liten grad og selskapene har generelt sett vært tilbakeholdende med å spørre om sykdommer i forsikringssøkers familie. Det er først og fremst på produktet Kritisk Sykdom (også kalt Alvorlig Sykdom) eller ved spesielt høye forsikringssummer på forsikringer ved død og uførhet at opplysninger om familieanamnese er aktuelt. Kritisk Sykdom forsikring gir som kjent utbetaling ved noen utvalgte diagnoser, slik som kreft, hjerteinfarkt, hjerneslag, multippel sklerose og enkelte andre alvorlige sykdommer. Dette er diagnoser hvor det må innregnes en større eller mindre grad av arvelighet og hvor faren for antiseleksjon pga. familieopplysninger er spesielt stor. I forespørselen fra Forsikringsklagekontoret er det henvist til Ot.prp.nr.64 ( ) punkt hvor det fremgår at det vil være anledning til å spørre om foreldre eller søsken har/har hatt kreft, men at en kartlegging ut over dette vil kunne gi tilsvarende informasjon om arvelig sykdom som en genetisk undersøkelse og dermed omfattes av forbudet. Familieopplysningene som etterspørres gjelder kun førstegradsslektninger (foreldre og søsken) til forsikringssøker og spørsmålene er begrenset til å gjelde antall førstegradsslektninger som før en gitt alder har eller har hatt en eller flere av de diagnosene som forsikringen dekker. Denne klart avgrensede måten å spørre på, både hva gjelder familiekrets og antall alvorlige sykdommer i kretsen før en gitt alder, er etter vårt og næringens syn langt fra det samme som en "systematisk kartlegging av arvelig sykdom i familien. Vi anser praksis for å være i overensstemmelse med de begrensninger som følger av selve lovteksten og av kommentarer i lovens forarbeider. Forsikrede fastholdt sin oppfatning om at det måtte bero på tilfeldigheter at selskapet hadde fått informasjonen om farens sykdom. Selskapet presiserte at opplysningen om MS hos førstegradsslektninger hadde fremkommet gjennom forsikredes besvarelse i egenerklæringen. Videre at tilleggspremie kun var vurdert for Kritisk Sykdom forsikringen, og at opplysingen om MS og arv ikke ville medføre tilleggspremie for andre personforsikringsprodukter. Forsikrede ønsket saken prøvet i FKN. Det foreligger ingen tidligere uttalelser med direkte relevans. Side 6 av 6