Mekaniske komplikasjoner etter hjerteinfarkt & behandlingsstrategier ved kardiogent sjokk

Transkript

1 Trondheim 16. oktober 2018 Mekaniske komplikasjoner etter hjerteinfarkt & behandlingsstrategier ved kardiogent sjokk Lars Aaberge Kardiologisk avd - Rikshospitalet

2 Kardiogent sjokk 1. Årsaker 2. Definisjon 3. Behandlingsprinsipper

3 Mortalitet: 80-90% 45-70% Tiltak som bedrer overlevelsen: Tidlig revaskularisering Medisinsk behandling Mekanisk støtte God organisering

4

5 Årsaker til kardiogent sjokk 1. Koronarsykdom/infarkt 60-80% 1. Pumpesvikt 2. Mekaniske komplikasjoner 2. Etter åpen hjertekirurgi 1. lang ischemitid 2. Inkomplett revaskularisering 3. Hø/ve ventrikkelsvikt 3. CMP 1. Takotsubo, peripartum, dilatert, HCM 4. Myokarditt 5. Arytmier

6 Andre årsaker til kardiogent sjokk 1. Hypertensiv hjertesykdom 2. Klaffefeil 1. Akutte insufficienser (aortadisseksjon, endokarditt, chordaruptur) 2. Mitralstenose, aortastenose 3. Ventiltrombose 3. Sepsis med myokard-depresjon 4. Medfødte hjertelidelser 5. Hjertekontusjon 6. Medisinske tilstander 1. thyreotoxikose, anemi 2. phaeopchromocytom 3. Lunge-emboli 7. Høyre ventrikkel infarkt 8. Dekompensert/forværring av kronisk svikt 9. Rejeksjon = alt som reduserer hjertefunksjonen betydelig

7 Mekaniske komplikasjoner ved hjerteinfarkt 1. Sviktende pumpefunksjon 2. Papillemuskelruptur med stor mitralinsufficiens (chordaruptur?) 3. Ventrikkel septum ruptur (VSR) 4. Ruptur av fri vegg/pseudoaneurysme 5. Aneurysmer 6. Tamponade (hemoperikard) 7. Hematom 8. Takotsubo

8 Mekaniske komplikasjoner til AMI Sviktende pumpefunksjon: Store infarkter Små ventrikler Uttalt VVH OBS!! pumpesvikt + fyllningssvikt CO/CI

9 Mekaniske komplikasjoner til AMI Mitralinsuff: Chordae Papillemuskel ringdilatasjon Klinikk Ekko Mek sirk støtte Kirurgi (?)

10 Mekaniske komplikasjoner til AMI VSR (ventrikkelseptum ruptur) Nyoppstått (grov) bilyd Hemodynamisk ustabil / sjokkutv Klinikk & ekko Mek sirkulasjonsstøtte Kirurgi/perkutan intervensjon

11 Ruptur av fri vegg

12 Mekaniske komplikasjoner til AMI Venstre ventrikkelaneurysme Klinikk: Svikt Arytmier

13 Intramuralt hematom

14 Pseudoaneurysme ruptur som gikk bra..

15 Ruptur av LAD... og etter resc, dren og stentgraft

16 KLINISK diagnose!! Takykardi SBT CVP Diurese DRENASJE Tamponade

17 Kvinne, f-78 ST-elevasjon og pågående brystsmerter Takotsubo..

18 Kardiogent sjokk Low output syndrome Severe Cardiogenic shock Puls Syst BT Cardiac Index PCWP Diurese Hypoperfusjon SVRI!! Kardiogent sjokk: Syst BT < 90mmHg uten hypovolemi Puls >100/min Timediurese <0.5ml/kg/t med eller uten tegn til stuvning PCWP > mmhg CI < L/min/m² Høyre ventrikkelsvikt: Lavt minuttvolum Høyt CVP Hypotensjon Leverstuvning

19 Kardiogent sjokk (KS) - subgrupper van Diepen S et al, AHA Scientific Statement, Circulation 2017;136:e232-e268

20 ESC Guidelines 2016: The diagnosis and treatment of acute heart failure

21 Normal perfusjon 3,5 Normalt Stuvningssvikt 3,0 Varm & tørr Varm & våt Mild hypoperfusjon Alvorlig hypoperfusjon CI 2,5 2,2 1,5 1,0 Hypovolemisk sjokk Kald & tørr Kardiogent sjokk Kald & våt Lungeødem 0, Hypovolemi PCW Lungestuvning

22 Kardiogent sjokk er så mangt! 3,5 ARYTMIER! 3,0 Normal Stuvning CI 2,5 l/min/m 2 2,2 1,5 Volum Mildt KS 1,0 Hypovolemisk sjokk Moderat + Alvorlig KS 0,5 Refraktært KS PCWP mmhg Forrester klassifisering

23 Kardiogent sjokk Prinsipper Klinisk Triage Diagnostikk og hemodynamikk! Behandling: 1. Medisinsk (Årsak) 2. Revaskularisering (Årsak) 3. Ventilasjonsstøtte 4. Mek komplikasjoner 5. Inotrope medik 6. Mekanisk sirkulasjonsstøtte 1. IABP 2. Impella 3. ECMO Destination Død Recovery LVAD / TX

24 NB!! Effekten av afterload-reduksjon

25 Anbefaling og bevisgrad av ulike tiltak ved kardiogent sjokk Anbefaling Bevis Revaskularisering (PCI/trombolyse/ACB) Diuretika (ved stuvning) I B/C I A Nitroglycerin (BT>90mmHg) IIa B Nitroprussid (BT>90mmHg) IIa B Dopamin IIb C Dobutamin IIb C Phosfodiesterasehemmere IIb C Levosimendan IIb C Adrenalin IIb C Noradrenalin (hvis de andre ikke virker) IIb B CPAP/BiPAP IIa B Mekanisk sirkulasjonsstøtte IIa C ESC Guidelines 2016: The diagnosis and treatment of acute heart failure

26

27 Tidlig revaskularisering Kardiogent sjokk pga VV-svikt ved AMI p=0,11 p=0, (%) ACB/PCI Medisinsk behandling N = 152 N = dager 6 mnd SHOCK trial, Hochman et al, NEJM 1999;341: PCI 64% og ACB 36% ACB ved kardiogent har dårlig prognose PCI foretrekkes

28 CULPRIT-SHOCK, Thiele et al, NEJM PCI på culprit eller alt? N=706 pasienter med kardiogent sjokk, hjerteinfarkt og flerkarsykdom, BT 100/60 (75), Puls 90

29 Pasienter som trengte inotropi N=664 N=663 Mebazaa et al, JAMA 2007;297:

30 Effect of Levosimendan on the Short-Term Clinical Course of Patients With Acutely Decompensated Heart Failure REVIVE trial Pasientene opplevde bedring av symptomene, men hadde flere alvorlige kardiovaskulære hendelser Packer et al, JACC Heart Fail 2013; 1 (2): Better late than never: a welcome publication of tardy clinical trial results. Califf, JACC Heart Fail 2013; 1 (2):

31 NEJM 2010;362:

32 Monitorering Arteriekran Blodtrykk Arteriell blodgass Laktat CVK CVP SvO 2 Swan Ganz / PICO /LIDCO CO/CI CVP (~HA-trykk) PCWP eller wedge (~VA-trykk) SVR(I) (perifer karmotstand) PAP (lungearterietykk) SvO 2 (sentralvenøs oksygenmetning) Ikke glem Ekko! (Diagnose + hemodynamikk)

33 Taiming og seleksjon av pasienter 3,5 3,0 Normal Stuvning Vasodilaterende CPAP/BiPAP/resp (Diuretika) 2,5 CI l/min/m 2 2,2 1,5 1,0 Hypovolemisk sjokk IABP Impella ECMO/LVAD Vasodilatere & stimulere (Inotropi) 0, PCWP mmhg

34 Intra Aortic Balloon Pump Indikasjoner: Kardiogent sjokk/myokardsvikt etter infarkt?? Shock I og II Akutt stor mitralinsuffisiens Akutt VSR Akutt svikt; akutt forverring, myokarditt Kronisk svikt; CMP, (bridge ) Pre- og postoperativt Trang ve hovedstammestenose (bridge to CABG / PCI)?? UAP bridge to CABG / PCI / VAD Ventrikulære arytmier post-mi

35 N=299 N=301 STEMI Ingen invasiv/noninvasiv hemodynamisk monitorering (CO/CI) Systolisk BT 90% fikk katekolaminer NA 25%, A 75%, Dobutamin 50%, Dopamin 5% 10% crossovers Pasient seleksjon: Mildt/moderat alvorlig og >50% var sedert på respirator 84% fikk IABP etter prosedyren Subgruppe analyser: Gode resultater <50 år og pasienter uten hypertensjon IABP var trygt IABP SHOCK II trial, Thiele et al, NEJM 2012;367: & Lancet 2013;382:

36 Substudie av store FVI med liten tilbakegang av ST-hevning CRISP-AMI trial, Van Nunen et al, Eurointervention 2015;11:

37 IABP virker ikke! Kardiogent sjokk hos en pasient med DCM, anuri og BT 50 mmhg

38 IABP Pro Con IABP + Trombolyse/PCI/CABG: Sykehus dødelighet SHOCK trial registry, Sanborn et al, JACC 2000;36: Bedret hemodynamikk, men ikke overlevelse Meta-analysis, Unverzagt et el, Cochrane Database Syst Rev 2011;7:CD IABP + Tidlig trombolyse: 30-dagers og 1-års dødelighet GUSTO-I trial, Anderson et al, JACC 1997;30: Ingen bedret overlevelse, og risiko for slag/blødning Meta-analysis, Sjauw et al, Eur Heart J 2009;30:459-68

39 Impella Indikasjoner: Kardiogent sjokk Bridge to recovery Bridge to destination (TX, LVAD) High-risk intervention? Tidsbegrenset bruk Hemolyse Koronarsirkulasjonen? Evidens--? 2,5-3,8-5 l/min Venstre- og høyresidig

40 Impella RP Høyre ventrikkel svikt Post TX Post VSD lukning Post LVAD CO: 4.0 l/min (Impella RP) 22F pumpe på 11F kateter via v.femoralis til VCI (inflow) og arteria pulmonalis (outflow) inflow outflow

41 N=26 IABP vs Impella LP2.5 Impella LP2.5 bedret CI og diast BT vs IABP 30-dagers mortalitet 46% i begge grupper ISAR-SHOCK trial, Seyfarth et al, JACC 2008;52: IMPRESS in STEMI trial og RECOVER II trial er stoppet pga lav inklusjonsrate N=34 Impella Recover 2.5 vs 5.0 Rask innsettelse av Impella 5.0 eller skifte fra 2.5 bedrer muligens overlevelsen Engstrøm et al, Crit Care Med 2011;9: Impella CP (3.7)?

42 ECMO ExtraCorporal MembranOxygenering veno-arteriell veno-venøs Indikasjoner: Kardiogent sjokk/hjertestans Bridge to recovery Bridge to destination (TX, LV) Tidsbegrenset bruk HØY RISIKO & ressurskrevende

43 Extra Corporeal Membrane Oxygenation Veno-Arteriell: 18-31F inflow kanyle i HA via v.femoralis F outflow kanyle i aorta descendens via a.femoralis. CO, MAP, oksygenering, CO: >4.5 l/min Veno-Venøs: Inflow fra en stor vene til ECMO. Outflow med oksygenert blod til en annen stor vene.

44 ECMO Bedret overlevelse ved postoperativt refraktært kardiogent sjokk Doll et al, Ann Thorac Surg 2004;77: Bedret overlevelse ved fulminant myokarditt Asaumi et al, Eur Heart J 2005;26: Bedret overlevelse ved STEMI med refraktært kardiogent sjokk ved PCI Sheu et al, Crit Care Med 2010;38: Systemic inflammatory response hvite lunger Nyresvikt Ischemi i UX Blødning Sepsis

45 Left Ventricular Assist Device og RVAD

46 Når er det nok? Er det lagt en plan videre? Bro til helbredelse, avgjørelse eller TX? Endebehandling?

47 Bakenforliggende tilstand m /komplikasjoner Revaskularisering Andre medisinske tilstander Mekaniske komplikasjoner Behandle annen organskade Respirator, dialyse, infeksjoner etc Bedre hemodynamikk (Bedre kliniske mål på hjertesvikt!) Vasoaktive medikamenter Mekanisk sirkulasjonsstøtte: IABP, Impella, ECMO Destination. Oppsummering (I) Recovery (reversibel tilstand?), LVAD, TX, død Irreversibelt sjokk er vanskelig å snu (SIRS): Organisering og infrastruktur (sentralisert oppgave) TIDEN AVGJØRENDE!

48 Oppsummering (II) Bruk av mekanisk sirkulasjonsstøtte er kontroversielt og avhenger av etiologi, hemodynamiske status, målet med behandlingen (destination). RCT er mangler Timing og seleksjon av type mekaniske support avgjørende IABP er ikke default ved STEMI og low output, men kan være bra for subgrupper av STEMI, CM, stor MI og mekaniske komplikasjoner (studier mangler) Perkutane VAD gir bedre hemodynamikk enn IABP, men er mer invasivt og har høyere risiko for komplikasjoner (blødninger, embolier, arytmier, sepsis). ECMO er mest effektivt og mest invasivt, har tidsbegrenset bruk og har de alvorligste komplikasjoner (infeksjoner, sepsis, multiorganskade), selv om nyere ECMO-systemer har gjort behandlingene enklere. Destination avgjørende.

49

50 PICCO og LiDCO Bra ved hemodynamisk monitorering av hjertefriske pasienter Enklere i bruk enn Swan-Ganz Lite egnet ved redusert venstre ventrikkel funksjon (kardiogent sjokk) og IABP/Impella

51 SvO 2 Tas fra AP eller distalt CVK-løp SvO 2 gir tidlig indikasjon på endringer i CO (før puls, BT og CO målinger) Normalverdi; 60-80% Lave verdier: CO, Hb og SaO 2. Dvs O 2 tilførsel til vev. Høye verdier: Hypotermi, sepsis, shunt og cyanidforgiftning. Dvs O 2 opptak i vev.

52 Laktat Brukes til vurdering av oksygenering og perfusjon Ta prøve fra samme sted arterieblod gir minst variasjon Laktat spiller en viktig rolle i energimetabolismen og produseres normalt i en rekke vev Leveren spiller hovedrollen i eliminasjonen og nyrene en mindre rolle. Kun høye verdier har klinisk relevans: Økt produksjon: Tilstander som stimulerer anaerob metabolisme: Hypoksi (absolutt eller relativ), tiaminmangel (pyruvat omdannes da til laktat i stedet for til acetyl-coa), enzymdefekter (medfødte stoffskiftesykdommer, mitokondriesykdom), intoksikasjon (salisylater) eller giftstoffer (metanol, cyanid), etanolinntak (gir sjelden høy laktatproduksjon), metforminterapi. Kreftsykdom kan gi refraktær laktacidose pga mulig økt laktatproduksjon i tumorvev (Warburgeffekten) kombinert med redusert eliminasjon. Redusert eliminasjon: Leversvikt, nyresvikt, hypoperfusjon av perifert vev, tiaminmangel. Feilmåling i forbindelse med etylenglykolforgiftning (interferens mellom metode og nedbrytningsprodukter). Diabetisk ketoacidose er ofte assosiert med laktacidose. Mekanismen er ikke avklart.

53 Daglige behandlingsmål!! Hgb > 10 SaO2 > 95 TD > ml (>0,5 1 ml/kg/min) MAP > (koronar- og nyreperfusjon) CVP 8 12?? PAP < 30?? PCW < 18? Na , K 3,5 4,5 Bl.s 4,5 6,5 PAR SVR(I) SvO 2 - (>60.)

54 Hvor høyt CO? Timediurese 0,5-1,0 ml/kg

55 Swan-Ganz kateter (Ic)

56 Swan-Ganz kateter SvO 2 Temperatur Termistorkonnektor (CO) CVP (prox løp). Evt iv port Iv tilgang (vi har ikke denne) PAP (dist løp). SvO 2 blodpr. Wedge, 2ml sprøyte tilkoblet

57 Dosering av inotrope medik Dopamine < 2-3 g/kg/min > 2-5 g/kg/min > 5 g/kg/min Renale effekter; bedrer nyreperfusjon Stim -receptorer; øker CO Stim -receptorer og -receptorer Dobutamine 2-20 g/kg/min 1 og 2-receptorer (Obs toleranse) PDE-I Additiv effekt med dobutamine, Milrinone g/kg/min foretrekkes om samtidig min betablokkade Enoximone Levosimendan (Simdax R ) g/kg/min g/kg/min g/kg/min 12 g/kg/min i 10 min g/kg/min Ca-sensitizer, åpner K-kanal, PDE-I? Aktive metabolitter T/2 80 timer, også renal utskillelse; obs nyresvikt! Virker ved betablokkade Adrenalin g/kg/min 1 mg bolus ved rescus. Stim -receptorer + 1 og 2- receptorer Nor-adrenalin g/kg/min Stim vesentlig -receptorer

58 Reseptor stimulert Hemodynamisk effekt 1 2 Dopamin CO Perif. motst Frekvens Isoprenalin + + Dobutamin + (+) (+) Nyreflow Myokard O2- behov Afterload Dopamin Noradrenalin (+) Adrenalin Levosimendan + PDE-I - Vasopressin Nitroglycerin Nitroprussid ACE-hemmer