Akutt hjertesvikt. Etiologi, utredning og behandling

Transkript

1 Koronarsykdom og hjertesvikt Trondheim Akutt hjertesvikt. Etiologi, utredning og behandling Rune Mo Klinikk for hjertemedisin

2 Akutt hjertesvikt De novo hjertesvikt Primær myokardskade (iskemisk, toxisk, infeksiøs el.a.) Akutt klaffepatologi Perikardeffusjon/tamponade Dekompensert (kronisk) hjertesvikt Trigger (f.eks. arytmi, hypertensjon, non-compliance) Heterogen tilstand med felles trekk. Akutt sykdom (minutter dager). Parallell diagnostikk og behandling.

3 Akutt hjertesvikt 50 % reinnlegges i løpet av 6 mnd.. 30% mortalitet i løpet av 1 år. Giamouzis G, Kalogeropoulos A, Georgiopoulou V, et al. Hospitalization epidemic in patients with heart failure: risk factors, risk prediction, knowledge gaps, and future directions. J Card Fail. 2011;17: Kociol RD, Hammill BG, Fonarow GC, et al. Generalizability and longitudinal outcomes of a national heart failure clinical registry: Comparison of Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE) and non-adhere Medicare beneficiaries. Am Heart J. 2010;160:

4 Årsaker til akutt hjertesvikt 1 de novo (konsekvens av) kardial sykdom Ischaemic heart disease Acute coronary syndromes Mechanical complications of acute MI Right ventricular infarction Valvular Valve stenosis Valvular regurgitation Endocarditis Myopathies Postpartum cardiomyopathy Acute myocarditis

5 Most frequent cause of acute new-onset HF: Acute coronary syndromes (ACS). In-hospital mortality high in cardiogenic shock (40-60%). ACS precipitating acute HF decompensation should be promptly identified by ECG and serum biomarkers.

6 Årsaker til akutt hjertesvikt 2 dekompensert kronisk hjertesvikt Lack of adherence Volume overload Infections, especially pneumonia Cerebrovascular insult Surgery Renal dysfunction

7 Årsaker til akutt hjertesvikt 3 ekstrakardiale forhold Circulatory failure Septicaemia Thyrotoxicosis Anaemia Shunts Tamponade Pulmonary embolism Hypertension/arrhythmia (AF) Asthma, COPD Drug abuse Alcohol abuse

8

9 Eur Heart J 2008;29: Clinical classification of acute heart failure.

10 Klinisk vurdering Modifisert etter Forrester

11

12 Klinisk vurdering Modifisert etter Forrester Normal Pulmonary edema Hypovolemic shock Cardiogenic shock

13

14 Primær diagnostikk Har pasienten akutt hjertesvikt? DD (f.eks. infeksjon, anemi, nyresvikt) Foreligger det en trigger? Foreligger det en livstruende tilstand?

15 Primær diagnostikk Klinisk (hemodynamisk) vurdering EKG Rtg thorax Arteriell blodgass Blodprøver Troponin T, NTproBNP, elektrolytter, lever- og nyrefunksjon, Hb, infeksjonsmarkører o.a. Ekkokardiografi

16 Instrumentering Arterielt kateter CVK PAC (Swan-Ganz)? Indikasjon ustabil hemodynamikk. Urinkateter Koronar angiografi (og behandling).

17 Monitorering Temperatur Respirasjonsrate BT EKG/scop Urinproduksjon Pulsoksymeter

18

19

20

21

22

23 Primær behandling Motiver Forbedre symptomer Forbedre hemodynamisk status (organperfusjon) Forbedre oksygenering (respirasjon) Begrense kardial og renal skade Forhindre residiv Forbedre prognose

24 Primær behandling Morfin mg i.v. O2 (SaO2 > 90-95%; pao2 > 8 kpa). NIV (PEEP cm H 2 O -> 10 cm H 2 O). Intubering og mekanisk ventilasjon (respirator). Diuretika i.v. Vasodilatorer Vasopressorer Positivt inotrope medikamenter

25 Primær behandling Morfin mg i.v. O2 (SaO2 > 90-95%; pao2 > 8 kpa). NIV (PEEP cm H 2 O -> 10 cm H 2 O). Intubering og mekanisk ventilasjon (respirator). Diuretika i.v. Vasodilatatorer Vasopressorer Positivt inotrope medikamenter

26 Vasodilatatorer Nitroglycerin Isosorbiddinitrat Nitroprussid Neseritide Forutsetter BT > 90(-110) mmhg Hypotensjon (aortastenose!) Takyfylaksi

27 Bivirkninger: Hypotensjon, hodepine, toleranse, isocyanat-forgiftning (nitroprussid)

28 Vasopressorer Noradrenalin (Adrenalin) (Dopamin > 5 ug/kg/min) SBP < mmhg. CO fra ekstremiteter til vitale organer. Økt afterload.

29 Positivt inotrope medikamenter Dopamin Dobutamin Levosimendan.. in patients with low output states, in the presence of hypoperfusion or congestion despite the use of vasodilators and/or diuretics. ESC guidelines..rescue therapy. Landmesser U, Drexler H. Curr Treat Options Cardiovasc Med Dec;9(6): Hypoperfusjon - fatigue, kald hud, redusert bevissthet, oligo/anuri, ischemi

30 Positivt inotrope medikamenter - kan forbedre hemodynamisk og klinisk status. - bro til mekanisk sirkulasjonsstøtte, VAD, tx cordis. - kan medføre og forsterke patofysiologiske mekanismer som fører til myokardskade og økt mortalitet.

31 Hva er problemet med positiv inotropi? Strong pathophysiological rationale and apparent empirical efficacy Controlled trials and registries show poor outcomes - Arrhythmogenesis - Peripheral vasodilation - Myocardial ischemia/damage Still indicated in patients with acute heart failure related - low cardiac output - peripheral hypoperfusion - end-organ dysfunction caused by heart failure (e.g. kidney, liver). Agents with inotropic properties for the management of acute heart failure syndromes. Traditional agents and beyond. Heart Fail Review 2009 Dec;14(4):

32

33 Figure 3. Mean Change From Baseline in B-Type Natriuretic Peptide Levels at 1, 3, and 5 Days by Treatment Group There was a significantly greater mean (SE) change from baseline in plasma B-type natriuretic peptide levels in the levosimendan group compared with the dobutamine group at 1, 3, and 5 days after initiation of study drug infusion. Mebazaa, A. et al. JAMA 2007;297:

34 Figure 2. Effect of Dobutamine and Levosimendan Treatment on All-Cause Mortality During 180 Days Following the Start of Study Drug Infusion. Mebazaa, A. et al. JAMA 2007;297:

35 Akutt hjertesvikt ved akutte koronarsyndromer Reperfusjon (trombolyse, PCI, kirurgi) IABP (redusere afterload, diastolisk koronarperfusjon) Påvisning og behandling av mekaniske komplikasjoner

36 Hva med etablert behandling for (kronisk) hjertesvikt? ACE/ARB kontinueres såfremt mulig Eventuelt dosereduksjon, pause og snarlig reinstituering. Betablokkere kontinueres såfremt mulig Dosereduksjon eller seponering ved behov for positiv inotropi, bradykardi, hypotensjon ESC guidelines Eur Heart J 2008;29: Expert consensus document on angiotensin converting enzyme inhibitors in cardiovascular diseasethe Task Force on ACE-inhibitors of the ESC. Eur Heart J 2004;25: Expert consensus document on b-adrenergic receptor blockers The Task Force on Beta-Blockers of the ESC. Eur Heart J (2004) 25,

37 Oppgaver før utskrivelse Diagnostisk avklaring Reinstituering/etablering/opptrapping av p.o. - ACE-hemmer/AII-blokker - Betablokker - Aldosteronantagonist Planlegg oppfølging

38 Akutt hjertesvikt Oppsummering Heterogen sykdomsgruppe med høy mortalitet. Tidlig påvisning og behandling viktig. Sentrale elementer i generell behandling: O2 NIV Diuretika Vasodilatasjon. Inotropi hos pasient med vasokonstriksjon (kald og klam) og dårlig organperfusjon, lav CO, lavt BT, høye fylningstrykk. Mebazaa et al. Critical Care Med 2008; 36(1 suppl)s