Behandling og monitorering av akutt hjertesvikt. 5. nov 2014

Transkript

1 Behandling og monitorering av akutt hjertesvikt 5. nov 2014 ANDREAS ESPINOZA AVD. FOR ANESTESIOLOGI T HORAXANESTESI OG INTENSIVMEDISIN OUS RIKSHOSPITALET

2

3 Akutt hjertesvikt Bakgrunn Definisjoner Hva er hjertesvikt Hva karakteriserer hjertesvikt Årsaker Monitorering Behandling

4 Hjertesvikt akutt hjertesvikt Hjertesvikt kan defineres som unormal struktur eller funksjon som gjør at hjertet ikke kan levere oksygen på et nivå som møter behovene til metabolismen i kroppens vev, tross normale fylningstrykk (eller på bekostning av økte fylningstrykk). Raskt innsettende, eller rask forverring av, symptomer og tegn på hjertesvikt. Det er en livstruende tilstand som umiddelbart krever medisinsk tilsyn, og vanligvis krever rask hospitalisering. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012

5 Hjertesvikt - gradering NYHA I II III IV Dyspné, fatigue Anstrengelsesutløst Hvile Lungeødem Kardiogent sjokk NYHA = New York Heart Association

6 Hjertesvikt - forekomst ~2% av voksne, øker med alder Oftest venstre hjertesvikt Akutt hjertesvikt > 10% «inhospital» mortalitet 50% dør eller re-innlegges ila 12 mndr. Kardiogent sjokk ~5-10% av ACS innleggelser Kardiogent sjokk % «inhospital» mortalitet ADHERE Am J Cardiol 2005, Euro Heart Failure Survey II. Eur Heart J 2006

7 Hjertesvikt endestadiet hjertesykdom 400 Coronary deaths are down by half But heart failure has almost tripled Coronary Deaths 200 Heart Failure Enhanced survival in other CV diseases leads to expansion of HF Population Source: National Hospital Discharge Survey data. Centers for Disease Control and Prevention/National Center for Health Statistics and National Heart, Lung, and Blood Institute.

8 Oksygentilbud og forbruk Oksygentilbud (DO 2 )= Hjerteminuttvolum (CO) x arterielt oksygeninnhold (CaO 2 ) CO= hjertefrekvens x slagvolum CaO 2 = Hb x SaO 2 CvO 2 = Hb x SvO 2 Arteriovenøs O 2 -differanse= (CaO 2 -CvO 2 ) Oksygenforbruk (VO 2 )= CO x (CaO 2 -CvO 2 )

9 Redusert oksygentilbud Oksygenforbruk SvO2 Oksygentilbud økt oksygenekstraksjon og anaerob metabolisme

10 Hjertesykdom Pumpefunksjon Pumpemotstand Minuttvolum Perifer motstand Vannretensjon Saltretensjon Kompensasjonsmekanismer Sympatisk respons Renin/angiotensin Aldosteron ADH-produksjon

11 Frank Starling Økt volum => økt slagvolum Sviktende respons ved hjertesvikt

12 Normal hjertefunksjon Fylning God muskel (pumpe-) funksjon Patente klaffer Passe motstand mot pumping Hensiktsmessig rytme, synkron aksjon

13 Normal hjertefunksjon Venstre ventrikkels trykk og volum i forhold til fasene i hjertesyklus

14 Akutt hjertesvikt Bakgrunn Årsaker Monitorering Behandling

15 Vanligste årsaker til akutt hjertesvikt Underliggende Iskemisk hjertesykdom (koronarsykdom) Hypertensjon Kardiomyopati Utløsende Akutt koronarsyndrom Arytmi Klaffesykdom Infeksjon Non-compliance (ADCHF) Akutt koronarsykdom Akutt hjertesvikt ESC Guidelines on Heart Failure 2012, EuroHeart Failure Survey II. Eur Heart J 2006

16 Hjertesvikt: Kardiomyopatier a. Familial i. Hypertrophic ii. Dilated iii. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy iv. Restrictive v. Left ventricular non-compaction b. Acquired i. Myocarditis (inflammatory cardiomyopathy) Infective Bacterial Spirochaetal Fungal Protozoal (eks Chaga) Parasitic Rickettsial Viral Takotsubo (stress-indusert) b. Acquired contd. Immune-mediated Tetanus toxoid, vaccines, serum sickness Drugs Lymphocytic/giant cell myocarditis Sarcoidosis Autoimmune Eosinophilic (Churg Strauss) Toxic Drugs (e.g. chemotherapy, cocaine) Alcohol Heavy metals (copper, iron, lead) ii. Endocrine/nutritional Phaeochromocytoma Vitamin deficiency (e.g. thiamine) Selenium deficiency Hypophosphataemia Hypocalcaemia iii. Pregnancy iv. Infiltration Amyloidosis Malignancy

17 Fylningssvikt eller pumpesvikt? Ca 50% legges inn med hjertesvikt med redusert ejeksjonsfraksjon => pumpesvikt (heart failure with reduced ejection fraction = HFrEF) Hjertesvikt med bevart ejeksjonsfraksjon (HF with preserved (normal) ejection fraction = HFpEF, HFnEF) «normal» pumpefunksjon men fylningssvikt

18 Akutt hjertesvikt Bakgrunn Monitorering Klinisk Non-invasiv monitorering Ekkokardiografi Invasiv monitorering Behandling

19 Klinisk observasjon Mentalt - «med», uro Respirasjon - frekvens, dybde, fremmedlyder Sirkulasjon - puls (rytme, fylde), hjertefrekvens, blodtrykk, perifer sirkulasjon, ødemer Diurese

20 Monitorering Oksygentilbud (DO 2 )= Hjerteminuttvolum (CO) x arterielt oksygeninnhold (CaO 2 ) HR Rytme EKG Frekvens Avansert hemodynamisk overvåking SV Fylning Pumpe-funksjon Klaffefunksjon Motstand mot pumping Hb Oksygen Pulsoksimeter Blodgass Ekkokardiografi

21 Non-invasiv monitorering EKG => rytme, hjertefrekvens ST-segment => iskemi (kontinuerlig fler-kanaler) SpO 2 => perifer oksygenering Blodtrykk «standard»

22 Røntgen og ultralyd av lunger ved hjertesvikt Rtg thorax 1 Lunge-ultralyd 2,3 B-lines 1 Collins et al. Ann Emerg Med 2006, 2 Gargani et al Eur J Heart Failure 2008, 3 Laursen et al. Chest 2013

23 Akutt hjertesvikt Bakgrunn Monitorering Klinisk Non-invasiv monitorering Ekkokardiografi Invasiv monitorering Behandling

24 Ekkokardiografi Struktur Funksjon Defekter Oppfylninger Ekko elendig

25 Systolisk funksjon regional dysfunksjon Typisk ved koronarsykdom Apikal dysfunksjon ved Takotsubo

26 Systolisk funksjon (pumpefunksjon) - ejeksjonsfraksjon Veggtykkelse diastole EDV ESV Veggtykkelse systole Slagvolum (SV) = Endediastolisk volum (EDV) Endesystolisk volum (ESV) Ejeksjonsfraksjon (EF) = SV/EDV

27 Kvantifiserbare metoder - Speckle Tracking Ekkokardiografi, vevsdoppler

28 Diastolisk dysfunksjon (fylningssvikt) Hjertesvikt med preservert EF Økt muskelmasse Økt veggtykkelse => Økt stivhet, langsommere relaksasjon E/e e Aurigemma et al. NEJM 2004, Zile et al. NEJM 2004, Nagueh et al. Eur J Echocardiograph 2009

29 Diastolisk dysfunksjon (fylningssvikt) Hjertesvikt med preservert EF, diastolisk dysfunksjon Redusert slagvolum ved økt hjertefrekvens NB Ved diastolisk dysfunksjon: Ikke høy HR fylning Wachter et al. Eur Heart J 2009

30 Invasiv monitorering ved hjertesvikt CO-monitorering Pulmonalarteriekateter (Swan Ganz) Pulskonturteknikker (PiCCO, LiDCO)

31 Pulmonalarterie- (PA) kateter Et spesiallaget kateter for måling blodtrykk blodstrøm sentralvenøs oksygenmetning temperatur

32 PA-kateter gir informasjon om Hjertets fylning - pulmonary capillary wedge pressure = EDP i venstre ventrikkel PA-trykk kalkulere karmotstand (SVR/PVR) Hjerteminuttvolum termodilusjon Tilbud og forbruk av oksygen SvO2, CO

33 Blodprøver Laktat økt ved sjokk BNP høy verdi => økt risk for mortalitet ved akutt hjertesvikt Mål på annen organfunksjon Nyrefunksjon Leverfunksjon Fonarow et al. Am J Cardiol 2008

34 Akutt hjertesvikt Bakgrunn Monitorering Behandling Revaskularisering Medikamentell behandling Respirasjonsstøtte Mekanisk sirkulasjonsstøtte

35 Behandling av akutt hjertesvikt Underliggende Iskemisk hjertesvikt (koronarsykdom) Hypertensjon Kardiomyopati Utløsende Akutt koronarsyndrom Arytmi Klaffesykdom Infeksjon EKG Non-compliance (ADCHF) STEMI ST-segment Elevasjon Myokard infarkt

36 Akutt koronarsyndrom - revaskularisering Perkutan koronar intervensjon (PCI) blokking og stenting bedre enn trombolyse mht overlevelse, re-infarkt, slag Keeley et al. Lancet 2003

37 Tidlig intervensjon Gershlick et al. Lancet 2013

38 Behandling av akutt hjertesvikt Underliggende Iskemisk hjertesvikt (koronarsykdom) Hypertensjon Kardiomyopati Utløsende Akutt koronarsyndrom Arytmi Klaffesykdom Infeksjon Non-compliance (ADCHF)

39 Akutt hjertesvikt Bakgrunn Monitorering Behandling Revaskularisering Medikamentell behandling Respirasjonsstøtte Mekanisk sirkulasjonsstøtte

40 Behandling av akutt hjertesvikt Mål med behandlingen lindre symptomer bedre oksygentilbud bedre overlevelse

41 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012

42 Anbefaling I II III (sterk svak ikke) Evidensgrad A B C

43 Medikamentell behandling O 2 Diuretika Morfin Vasodilatasjon SaO % 1 Lav-/høydose, bolus/infusjon 2 katekolamin, preload (?), bivirkninger 3 hvis SBT> 110 mmhg 4 1 Cornet et al Crit Care Felker et al NEJM Peacock et al. Emerg Med Carlson et al. J Cardiac Fail 2013

44 Kardiogent sjokk Sjokk Utilstrekkelig oksygenforsyning til vevene Lavt blodtrykk, SBT<85 (90) mmhg Nieminen et al. Eur Heart J 2006

45 Medikamentell behandling Inotropi Vasopressor Antikoagulasjon ved SBT<85 mmhg kontraintuitivt, høyere dødelighet 5 1A i Guidelines 5 Valente et al. Int J Cardiol 2007

46 Mål med inotropi ved hjertesvikt endre Frank-Starling relasjon Økt CO => økt BT

47 Increasing MAP Does it matter how MAP is increased? Associated with changes in CO, SctO2 decreased after phenylephrine treatment, but remained unchanged after ephedrine treatment. The significant correlation between CO and SctO2 implies a cause effect relationship between global and regional haemodynamics

48 Phenylephrine mg (A-B-C) and ephedrine 5-20 mg (D-E-F)

49 Lactate metabolism

50

51 Adrenalin vs dobutamin/noradrenalin => samme hemodynamikk men økt laktat Betyr det noe? Forsiktig med tolkning

52 Medikamentell behandling ACE hemmer Betablokker ACEi/ARB og betablokker bedrer overlevelse, reinnleggelse ved kronisk hjertesvikt Men IKKE tidlig oppstart ved kardiogent sjokk Van Diemen et al. Crit Care Med 2013 CONSENSUS NEJM 1987, SOLVD NEJM 1991

53 Rytme Rask arrytmi Atrieflimmer Medikamentell brems eller konvertering (betablokker, amiodarone) El.konvertering Rask rytme betablokker (diastolisk dysfunksjon) Ingenting? (systolisk dysfunksjon) Langsom rytme - pacemaker

54 Akutt hjertesvikt Bakgrunn Monitorering Behandling Revaskularisering Medikamentell behandling Kirurgisk behandling Respirasjonsstøtte Mekanisk sirkulasjonsstøtte

55 Kirurgisk behandling akutt hjertesvikt Akutt (timer) Sjelden (PCI-havari) I løpet av dager: UAP Dekompensert klaffesykdom Ventrikkelseptumruptur (sjeldnere i dag) Myxom

56 Kirurgisk behandling hjertesvikt Planlagt/elektiv: revaskularisering Klaffereparasjoner/- proteser

57 Akutt hjertesvikt Bakgrunn Monitorering Behandling Revaskularisering Medikamentell behandling Respirasjonsstøtte Mekanisk sirkulasjonsstøtte

58 CPAP - hensikt Bedre oksygenering Lette respirasjonsarbeide Rekruttere lungeavsnitt Hydrostatisk effekt på kapillærlekkasje («mottrykk»)

59 CPAP 3-CPO (n=1039) O 2 vs NIV (CPAP eller NIPPV) NIV bedre effekt på dyspnoe, hjertefrekvens, ph, pco 2 Ikke forskjell på 7 eller 30 dagers mortalitet Ikke forskjell på intubasjonsrate Gray et al. NEJM 2008

60 Intubasjon og respirator Andel pasienter med hjertesvikt som får NIV eller intubasjon (%) Totalt 13.9/5.1 Dekompensert 8.1/2.3 Lungeødem 31.5/11 Kardiogent sjokk 56.1/36.7 Euro HF Survey 2006

61 Akutt hjertesvikt Bakgrunn Monitorering Behandling Revaskularisering Medikamentell behandling Respirasjonsstøtte Mekanisk sirkulasjonsstøtte

62 Mekanisk sirkulasjonsstøtte (MCS) Hjertesvikt - av hvilken årsak? Venstre ventrikkel-svikt eller biventrikulær svikt? Kan funksjonen ta seg opp? Og i så fall i hvilket tidsperspektiv? Og hvis ikke er pasienten transplantasjonskandidat?

63 Intraaorta ballongpumpe Intraaorta ballongpumpe (IABP) Reduserer oksygenforbruk i myokard Reduserer afterload Bedrer koronar perfusjon Enkel å legge inn Dager - uker Santa-Cruz et al. Cath Cardiovasc Inter 2006

64 IABP ved akutt koronarsyndrom kardiogent sjokk Ikke forskjell i mortalitet Ikke forskjell på Quality-of-Life Thiele et al. IABP-SHOCK II trial, Lancet 2013

65 (n=32) (n=135)

66 AMI, postinfarktsvikt => IABP, NIV. Dialyse?

67 Hazard Ratio of 5 Year Mortality ADULT HEART TRANSPLANTS (2003-6/2008) Risk Factors For 5 Year Mortality with 95% Confidence Limits Recipient Pre-Transplant Bilirubin p = Recipient Bilirubin (mg/dl) 2014 JHLT Oct; 33(10): (N = 10,306)

68 Hazard Ratio of 5 Year Mortality ADULT HEART TRANSPLANTS (2003-6/2008) Risk Factors For 5 Year Mortality with 95% Confidence Limits Recipient Pre-Transplant Creatinine p < Recipient Creatinine (mg/dl) 2014 JHLT Oct; 33(10): (N = 10,306)

69 Kardiogent sjokk annen mekanisk sirkulasjonsstøtte IMPELLA TANDEM

70 Pasienter på ECMO - indikasjoner Venoarteriell ECMO Postinfarktsvikt Post-kardiotomisvikt Akutt myokarditt Kardiomyopati Hjertestans Andre: hypotermi, drukning, massiv LE, intox

71 Pasienter på ECMO - kontraindikasjoner Alvorlig cerebral dysfunksjon Multiorgan failure (MOF) Alvorlige blødningsproblemer Ukontrollert infeksjon Høy alder Tilleggslidelser som sterkt begrenser leveutsikter

72 Antikoagulasjon vs blødning Blødningskomplikasjoner % kanyle-sted 17 % kirurgisk 4 % lungeblødning

73 ECMO Ekstrakorporeal membranoksygenering Hva er planen? Bridge to recovery Bridge to decision Bridge to VAD Bridge to transplantation

74 Ventrikkel Assist Device (VAD) Miniatyrisert implanterbar VAD pumpe 50 ml volum 50 mm diameter 10 liter flow Magnetisk og hydrodynamisk levitasjon av impeller

75 Økende hjertesvikt VAD vs. Htx HTx VAD HTx Kronisk behandling Optimal medisinsk behandling Profylaktisk behandling Tid

76 VAD (Ventricular Assist Device) Lengre tids support (måneder-år) Bedret overlevelse med moderne pumper Høy risk ved akutt implantasjon Boyle et al. J Heart Lung Transplant 2011

77 % of patients Adult Heart Transplants % of Patients Bridged with Mechanical Circulatory Support* (Transplants: January 2000 December 2012) Year 2014 * LVAD, RVAD, TAH, ECMO JHLT Oct; 33(10):

78 Proportion of Patients US ADVANCE Clinical Trial Outcomes (n = 241) % Transplanted or Alive 71.4% Alive on Device % Transplanted* 7.1% Death * includes one patient that was explanted for recovery M Slaughter EACTS 2011 Days Post Implant

79 Avansert hjertesvikt MCS eller TX Advanced HF

80 Hjertetransplantasjon NYHA III-IV Optimal medisinsk behandling Kontraindikasjoner Økt lungekarmotstand Arteriosclerose DM med komplikasjoner Annen organsvikt Malign sykdom Psykisk instabilitet/rusmiddelmisbruk Betydelig overvekt Akutt kompliserende sykdom (infeksjon)

81 Oppsummering - monitorering Klinisk vurdering Non-invasiv monitorering Ekkokardiografi Invasiv monitorering

82 Oppsummering - behandling Sammensatt gruppe mht årsak og alvorlighetsgrad Akutt koronarsyndrom vanlig og kan gjøres noe med => rask revaskularisering Akutt dekompensering annen hjertesvikt Medikamentell behandling - intensiv Kirurgisk behandling - intensiv Understøttende behandling - intensiv Respirasjonsstøtte? Mekanisk sirkulasjonsstøtte?

83 Konklusjon Akutt hjertesvikt er en livstruende tilstand Akutt koronarsyndrom må vurderes for tidlig revaskularisering Medikamentell behandling og monitorering tilpasses Mekanisk respirasjonsstøtte og sirkulasjonsstøtte symptomlindring => resuscitering Hvor mye støtte skal vi gi? Er pasienten transplantasjonskandidat?