Mekaniske komplikasjoner etter hjerteinfarkt & Behandlingsstrategier ved kardiogent sjokk

Transkript

1 Trondheim 11. oktober 2016 Mekaniske komplikasjoner etter hjerteinfarkt & Behandlingsstrategier ved kardiogent sjokk Lars Aaberge Kardiologisk avd - Rikshospitalet

2 Mortalitet: 80-90% 45-70% Tiltak som bedrer overlevelsen: Tidlig revaskularisering Medisinsk behandling Mekanisk støtte? God organisering?

3 Mortalitet: 80-90% 45-70% Tiltak som bedrer overlevelsen: Tidlig revaskularisering Medisinsk behandling Mekanisk støtte? God organisering?

4 Mekaniske komplikasjoner ved hjerteinfarkt 1. Sviktende pumpefunksjon 2. Papillemuskelruptur med stor mitralinsufficiens 3. Ventrikkel septum ruptur (VSR) 4. Ruptur av fri vegg 5. Aneurysmer 6. Tamponade (hemoperikard) 7. Hematom

5 Mekaniske komplikasjoner til AMI Sviktende pumpefunksjon: Store infarkter Små ventrikler Uttalt VVH OBS!! pumpesvikt + fyllningssvikt CO/CI

6 Mekaniske komplikasjoner til AMI Mitralinsuff: Chordae Papillemuskel ringdilatasjon Klinikk Ekko Mek sirk støtte Kirurgi (?)

7 Mekaniske komplikasjoner til AMI VSR (ventrikkelseptum ruptur) Nyoppstått (grov) bilyd Hemodynamisk ustabil / sjokkutv Klinikk & ekko Mek sirkulasjonsstøtte Kirurgi/perkutan intervensjon

8 Ruptur av fri vegg

9 Mekaniske komplikasjoner til AMI Venstre ventrikkelaneurysme Klinikk: Svikt Arytmier

10 Intramuralt hematom

11 Ruptur av LAD

12 ..etter dren og stentgraft

13 Tamponade KLINISK diagnose!! Takykardi SBT CVP Diurese DRENASJE

14

15 Kardiogent sjokk 1. Årsaker 2. Behandlingsprinsipper 1. Behandle bakenforliggende tilstand 2. Behandle komplikasjoner til sjokk 1. Hypoperfusjon 2. Sekundære organskader 3. Bedre hemodynamikk 3. Medisinsk støttebehandling 4. Mekaniske støttebehandling 5. Behandlingsmålet!! (destination) 6. Manglende evidens 7. Ressurskrevende 8. Sentralisert oppgave (?)

16 Årsaker til kardiogent sjokk 1. Koronarsykdom/infarkt 60-80% 1. Pumpesvikt 2. Mekaniske komplikasjoner 2. Etter åpen hjertekirurgi 1. lang ischemitid 2. Inkomplett revaskularisering 3. Hø/ve ventrikkelsvikt 3. CMP 1. Takotsubo, peripartum, dilatert, HCM 4. Myokarditt 5. Arytmier

17 Andre årsaker til kardiogent sjokk 1. Hypertensiv hjertesykdom 2. Klaffefeil 1. Akutte insufficienser (aortadisseksjon, endokarditt, chordaruptur) 2. Mitralstenose, aortastenose 3. Ventiltrombose 3. Sepsis med myokard-depresjon 4. Medfødte hjertelidelser 5. Hjertekontusjon 6. Medisinske tilstander 1. thyreotoxikose, anemi 2. phaeopchromocytom 3. Lunge-emboli 7. Høyre ventrikkel infarkt 8. Dekompensert/forværring av kronisk svikt 9. Rejeksjon = alt som reduserer hjertefunksjonen betydelig

18 Low output syndrome Heart rate SBP CI PCWP Diuresis Hypoperfusion Severe Cardiogenic shock Heart rate SBP CI PCWP Diuresis Hypoperfusion SVRI!! Systemisk Inflammatorisk Respons Syndrom

19 Kardiogent sjokk er så mangt! 3,5 ARYTMIER! 3,0 Normal Stuvning CI 2,5 l/min/ m 2 2,2 1,5 Volum Mildt KS 1,0 Hypovolemisk sjokk Moderat + Alvorlig KS 0,5 Refraktært KS PCWP mmhg Forrester klassifisering

20 Kardiogent sjokk Prinsipper Klinisk Triage Diagnostikk og hemodynamikk! Behandling: 1. Medisinsk (Årsak) 2. Revaskularisering (Årsak) 3. Ventilasjonsstøtte 4. Mek komplikasjoner 5. Inotrope medik 6. Mekanisk sirkulasjonsstøtte 1. IABP 2. Impella 3. ECMO Destination Død Recovery LVAD / TX

21 NB!! Effekten av afterload-reduksjon

22 Taiming og seleksjon av pasienter 3,5 3,0 Normal Stuvning Vasodilaterende CPAP/BiPAP/resp (Diuretika) 2,5 CI l/min/ m 2 2,2 1,5 1,0 Hypovolemisk sjokk IABP Impella ECMO/LVAD Vasodilatere & stimulere (Inotropi) 0, PCWP mmhg

23 Anbefaling og bevisgrad av ulike tiltak ved kardiogent sjokk Anbefaling Bevis Revaskularisering (PCI/ trombolyse/acb) Diuretika (ved stuvning) I B I A Nitroglycerin IIa B Nitroprussid IIa B Dopamin IIb C Dobutamin IIa C Phosfodiesterasehemmere IIb C Levosimendan IIb C Adrenalin IIb C Noradrenalin IIb C CPAP/BiPAP IIa B Mekanisk sirkulasjonsstøtte IIa C ESC Guidelines 2012: The diagnosis and treatment of acute heart failure

24

25 Monitorering Arteriekran Blodtrykk Arteriell blodgass CVK CVP SvO 2 Swan Ganz (Pico? CO/trykk lokalt/lungevann) (I b) CO/CI CVP (~HA-trykk) PCWP eller wedge (~VA-trykk) SVR(I) (perifer karmotstand) PAP (lungearterietykk) SvO 2 (sentralvenøs oksygenmetning) Ikke glem Ekko! (Diagnose + hemodynamikk)

26 Daglige behandlingsmål!! Hgb > 10 SaO2 > 95 TD > ml (>0,5 1 ml/kg/min) MAP > (koronar- og nyreperfusjon) CVP 8 12?? PAP < 30?? PCW < 18? Na , K 3,5 4,5 Bl.s 4,5 6,5 PAR SVR(I) (>60.) SvO 2 -

27 SvO 2 Tas fra AP eller distalt CVK-løp SvO 2 gir tidlig indikasjon på endringer i CO (før puls, BT og CO målinger) Normalverdi; 60-80% Lave verdier: CO, Hb og SaO 2. Dvs O 2 tilførsel til vev. Høye verdier: Hypotermi, sepsis, shunt og cyanidforgiftning. Dvs O 2 opptak i vev.

28 Hvor høyt CO? Timediurese 0,5-1,0 ml/kg

29 Intra Aortic Balloon Pump Indikasjoner: Kardiogent sjokk/myokardsvikt etter infarkt?? Shock I og II Akutt stor mitralinsuffisiens Akutt VSR Akutt svikt; akutt forverring, myokarditt Kronisk svikt; CMP, (bridge ) Pre- og postoperativt Trang ve hovedstammestenose (bridge to CABG / PCI)?? UAP bridge to CABG / PCI Ventrikulære arytmier post-mi

30 IABP Pro IABP + Trombolyse/PCI/CABG: Sykehus dødelighet SHOCK trial registry, Sanborn et al, JACC 2000;36: Con Bedret hemodynamikk, men ikke overlevelse Meta-analysis, Unverzagt et el, Cochrane Database Syst Rev 2011;7:CD IABP + Tidlig trombolyse: 30-dagers og 1-års dødelighet GUSTO-I trial, Anderson et al, JACC 1997;30: Ingen bedret overlevelse, og risiko for slag/blødning Meta-analysis, Sjauw et al, Eur Heart J 2009;30:459-68

31 N=299 N=301 STEMI Ingen invasiv/noninvasiv hemodynamisk monitorering (CO/CI) Systolisk BT 90% fikk katekolaminer NA 25%, A 75%, Dobutamin 50%, Dopamin 5% 10% crossovers Pasient seleksjon: Mildt/moderat alvorlig og >50% var sedert på respirator 84% fikk IABP etter prosedyren Subgruppe analyser: Gode resultater <50 år og pasienter uten hypertensjon IABP var trygt IABP SHOCK II trial, Thiele et al, NEJM 2012;367: & Lancet 2013;382:

32 Substudie av store FVI med liten tilbakegang av ST-hevning CRISP-AMI trial, Van Nunen et al, Eurointervention 2015;11:

33 IABP virker ikke! Kardiogent sjokk hos en pasient med DCM, anuri og BT 50 mmhg

34 Impella Indikasjoner: Kardiogent sjokk Bridge to recovery Bridge to destination (TX, LVAD) High-risk intervention Tidsbegrenset bruk Hemolyse Koronarsirkulasjonen? Evidens--? 2,5-3,8-5 l/min Venstre- og høyresidig

35 IABP vs Impella LP2.5 N=26 Impella LP2.5 bedret CI og diast BT vs IABP 30-dagers mortalitet 46% i begge grupper ISAR-SHOCK trial, Seyfarth et al, JACC 2008;52: IMPRESS in STEMI trial og RECOVER II trial er stoppet pga lav inklusjonsrate Impella Recover 2.5 vs 5.0 N=34 Rask innsettelse av Impella 5.0 eller skifte fra 2.5 bedrer muligens overlevelsen Engstrøm et al, Crit Care Med 2011;9: Impella CP (3.7)?

36 Impella RP Høyre ventrikkel svikt Post TX Post VSD lukning Post LVAD CO: 4.0 l/min (Impella RP) 22F pumpe på 11F kateter via v.femoralis til VCI (inflow) og arteria pulmonalis (outflow) inflow outflow

37 ECMO ExtraCorporal MembranOxygenering veno-arteriell veno-venøs Indikasjoner: Kardiogent sjokk/hjertestans Bridge to recovery Bridge to destination (TX, LV) Tidsbegrenset bruk HØY RISIKO & ressurskrevende

38 Extra Corporeal Membrane Oxygenation Veno-Arteriell: 18-31F inflow kanyle i HA via v.femoralis F outflow kanyle i aorta descendens via a.femoralis. CO, MAP, oksygenering CO: >4.5 l/min Veno-Venøs: Inflow fra en stor vene til ECMO. Outflow med oksygenert blod til en annen stor vene.

39 ECMO Bedret overlevelse ved postoperativt refraktært kardiogent sjokk Doll et al, Ann Thorac Surg 2004;77: Bedret overlevelse ved fulminant myokarditt Asaumi et al, Eur Heart J 2005;26: Bedret overlevelse ved STEMI med refraktært kardiogent sjokk ved PCI Sheu et al, Crit Care Med 2010;38: Systemic inflammatory response hvite lunger Nyresvikt Ischemi i UX Blødning Sepsis

40 Left Ventricular Assist Device og RVAD

41 Authors/Task Force members et al. Eur Heart J 2014;eurheartj.ehu278 Treatment of patients with cardiogenic shock.

42 Bakenforliggende tilstand m /komplikasjoner Revaskularisering (PCI)!!! (<75, <12, <36) Andre medisinske tilstander Mekaniske komplikasjoner Behandle annen organskade Respirator, dialyse, infeksjoner etc Bedre hemodynamikk (Bedre kliniske mål på hjertesvikt!) Vasoaktive medikamenter Mekanisk sirkulasjonsstøtte: IABP, Impella, ECMO Destination. Oppsummering (I) Recovery, LVAD, TX, død Irreversibelt sjokk er vanskelig å snu (SIRS): Organisering og infrastruktur (sentralisert oppgave) TIDEN AVGJØRENDE!

43 Oppsummering (II) Bruk av mekanisk sirkulasjonsstøtte er kontroversielt og avhenger av etiologi, hemodynamiske status, målet med behandlingen (destination). RCT er mangler Timing og seleksjon av type mekaniske support avgjørende IABP er ikke default ved STEMI og low output, men kan være bra for subgrupper av STEMI, CM, stor MI og mekaniske komplikasjoner (studier mangler) Perkutane VAD gir bedre hemodynamikk enn IABP, men er mer invasivt og har høyere risiko for komplikasjoner (blødninger, embolier, arytmier, sepsis). ECMO er mest effektivt og mest invasivt, har tidsbegrenset bruk og har de alvorligste komplikasjoner (infeksjoner, sepsis, multiorganskade), selv om nyere ECMO-systemer har gjort behandlingene enklere. Destination avgjørende.

44

45

46 Swan-Ganz kateter (Ic)

47 Swan-Ganz kateter SvO 2 Temperatur Termistorkonnektor (CO) CVP (prox løp). Evt iv port Iv tilgang (vi har ikke denne) PAP (dist løp). SvO 2 blodpr. Wedge, 2ml sprøyte tilkoblet

48 Dosering av inotrope medik Dopamine < 2-3 µg/kg/min > 2-5 µg/kg/min Renale effekter; bedrer nyreperfusjon Stim β-receptorer; øker CO > 5 µg/kg/min Stim α-receptorer og β-receptorer Dobutamine 2-20 µg/kg/min β1 og β2-receptorer (Obs toleranse) PDE-I Milrinone Enoximone Levosimendan (Simdax R ) µg/kg/min min µg/kg/min µg/kg/min µg/kg/min 12 µg/kg/min i 10 min µg/kg/min Additiv effekt med dobutamine, foretrekkes om samtidig betablokkade Ca-sensitizer, åpner K-kanal, PDE-I? Aktive metabolitter T/2 80 timer, også renal utskillelse; obs nyresvikt! Virker ved betablokkade Adrenalin µg/kg/min Stim α-receptorer + β1 og β2-1 mg bolus ved rescus. receptorer Nor-adrenalin µg/kg/min Stim vesentlig α-receptorer

49 Reseptor stimulert Hemodynamisk effekt β1 β2 α Dopamin CO Perif. motst Frekvens Isoprenalin + + Dobutamin + (+) (+) Nyreflow Myokard O2- behov Afterload Dopamin Noradrenalin (+) Adrenalin Levosimendan + PDE-I - Vasopressin Nitroglycerin Nitroprussid ACE-hemmer