Transport av for tidlig fødte og syke nyfødte

Transkript

1 Transport av for tidlig fødte og syke nyfødte Skandinavisk akuttmedisin 2013 Ingebjørg Fagerli Kvinne-/Barn klinikken NLSH, Bodø

2 In utero transport det beste Hdir 2010: Et trygt fødetilbud. Kvalitetskrav til fødselsomsorgen Seleksjon av risikogravide Differensiert og desentralisert fødetilbud Lange avstander Spredt befolkning Uforutsigbare hendelser

3 Hva er spesielt med nyfødttransporter? Spesielle sykdomsbilder Medfødte misdannelser Prematuritet Spesiell fysiologi/patofysiologi Umodne, labile systemer Tekniske prosedyrer Håndtering av luftveier, infusjonveier m.m Stabilisering

4 Hvem skal transportere? Ulik praksis i forskjellige land Spesialtrente paramedics Spesialsykepleiere Barneleger Anestesileger Kompetanse viktigst! Medisinsk og transportteknisk Erfaring, trening, simulering, kurs

5 Organisering i Norge Vegtransport med ambulanse Ambulansefly (4 baser med kuvøse) Flysykepleier, anestesilege I Nord-Norge: Neonatalteam barnelege og nyfødtsykepleier Helikopter (8 baser med kuvøse) Anestesilege og redningsmann Redningshelikopter (2 baser) Anestesilege og redningsmann Evt. neonatalteam

6 Varslingsrutiner Klare rutiner som er kjent for alle involverte AMK-sentraler Lokale avtaler Eks. Fødeavdeling på lokalsykehus tar direkte kontakt med vakthavende barnelege på den avdelingen de hører til Direkte kommunikasjon mellom de som har og de som får ansvar for pasienten

7 De første transportkuvøsene kom på 1920-tallet Organisering av nyfødttransporter fra 70-tallet

8 Utstyr Transportkuvøse m/respirator Overvåkningsutstyr Infusjonpumper Medikamenter Ekstra gass Nødvendig stabiliseringsutstyr Sjekklister!!! Vide sikkerhetssoner Vær beredt på det meste!

9

10 Aktuelle pasientgrupper Respirasjonsbesvær Cyanotiske tilstander Behandlingstrengende misdannelser Premature og vekstretarderte barn Asfyksi Infeksjoner Metabolske forstyrrelser Kramper Holt J, Fagerli I, Acta Ped 1999, Meberg A, Hansen TWR, Tdnlf 2005, Lang et al, Acta Ped 2007:

11 Stabilisering før transport - bruk nødvendig tid Respirasjon Sirkulasjon Metabolisme Infeksjon Cerebralt

12 Generelle u.s. og tiltak Klinisk u.s. inkl SpO2 og BT Blodprøver Hgb, Lkc, Tr.c, S/B,CRP, blodsukker ++ Rtg. thorax Infusjonvei Perifer vene Navlevene, evt. navlearterie Intraossøs tilgang NB! Fikser godt Gi glukose - konsentrasjon avh. av vekt og blodsukker Nasogastrisk sonde

13 Respirasjon -behov for respirasjonsstøtte? Vurder: Ventilasjonsarbeid Oksygenbehov Generell tilstand Apnoetendens Syre/base F.v. < g, nyfødt og respirasjonsbesvær Intuber! Større barn med lungesykdom og O2 behov > 40-50% og pco2 > 7kPa Vurder intubasjon!

14 Nasal CPAP Aktuelt ved f.vekt > 1500 g og lett/moderat respirasjonsbesvær, evt. ved overflytting av stabilt mindre barn Vurder effekt før avreise - mindre respirasjonsarbeid? Passe CPAP vanligvis 5-7 cm vann Obs stort gassforbruk

15 Surfactantbehandling Aktuelt først og fremst ved neonatalt åndenøds-syndrom (IRDS) hos premature, men også andre lungesykdommer Curosurf : 100 mg/kg i tuben Obs hypovolemi og BT-fall Rask innsettende effekt - juster O2 tilførsel og respiratorsetting fortløpende og avvent transport til stabil tilstand Biniwale, Kleinman, Air Med J. 2010

16 Sirkulasjon Årsaker til nedsatt sirkulasjon/sjokk: Hypovolemi Placentaløsning/blødning Intracraniell blødning Føtomaternell blødning Twin-to-twin transfusion Fødselstraume Inadekvat CO Sepsis

17 Behandling Volum NaCl eller Ringer 10ml 15 ml/kg over min Blod ml/kg Pressor Dopamin 5-10 (20) μg/kg/min Dobutamin 5-10(20) μg/kg/min Adrenalin 0,05 1,0 μg/kg/min Noradrenalin 0,1-1,0 μg/kg/min Steroider Hydrocortison 1 mg/kg Behandle årsak

18 Hypoglykemi - ønskelig blodsukker 2,6-5 mmol/l Risiko for hypoglykemi hos alle barn som det er noe med Glukoseinfusjon Barn< 1000g: 5% glukose Barn > 1000g: 10 % glukose Justeres etter blodsukker Infusjonshastighet: 3 ml/kg/t Bl.s < 1,0/symptomer: Gi 3 ml 10-12% glukose over 15 min

19 Infeksjoner Viktig å tenke infeksjon/sepsis tidlig og være liberal med antibiotikabehandling Ofte uspesifikke symptomer som raskt gir en irreversibel tilstand Før antibiotikastart - ta bakteriologiske prøver Blodkultur, urin, evt. svelg/ventrikkel

20 Infeksjoner -behandling Ampicillin/Penicillin mg/kg/dose + Gentamycin (dose avh. av gestasjonsalder og tid siden fødsel (Neofax)) Ceftazidim 50 mg/kg/dose

21 Kramper Obs ved cerebrale skader - fødselsasfyksi, blødninger, misdannelser- og metabolske avvik Ofte subtile anfall, sjelden generelle anfall Kan gi alvorlige apnoer som krever respiratorbehandling

22 Kramper - behandling Phenobarbital 10 mg/kg i.v. over min, kan gjentas 2 ganger i.l.a. de første 2 timene Fenytoin mg/kg i.v. Midazolam 0,05 0,2 mg/kg i.v. Diazepam 0,25 mg/kg/dose inntil 1 mg/kg

23 Overvåkning under tranposrt Temperatur Helst rektalt, evt. hud ved stabilt barn SpO2 Premature SpO % Hjertebarn med sentral miks 75-85% EKG EtCO2 hvis respiratorbehandling Upålitelig hos små premature pga dødvolum BT

24 Strøm Gass Teknisk overvåkning og Temperatur utfordringer Sikring Overflytting fly/helikopter/ambulanse Lite standardisert utstyr

25 Temperaturregulering Tilstreb termonøytral sone Varmetap ved Konveksjon, konduksjon, fordampning og stråling Premature mest utsatt for hypotermi Lite subcutant fett, mangler brunt fett Hypotermi gir økt risiko for hypoglykemi, met. acidose, hjerneblødning, persisterende pulmonal hypertensjon osv

26 Temperatur forts Normal kroppstemperatur før transport Hudtemp ,5 C, sentral temp 36,5-37,5 Tilpasset kuvøsetemperatur Påkledning- husk lue Unngå hvis mulig kalde gasser Evt. ekstra varmekilder Temperaturovervåkning under transport!

27

28 Transportkomplikasjoner Hypo/hypertermi Hypoglykemi Over/underventilasjon Tubekomplikasjoner Hjerneblødning hos ekstremt premature Utstyrssvikt Respirator, gass, strømtilførsel

29 Dokumentasjon Lite standardisert Tilstand før og etter transport Transportjournal TRIPS? Risikoscore basert på temperatur, BT, respirasjon og respons på stimulus Forverring i score under/etter transport er rel. til død og hjerneblødning Lee et al., J Pediatrics 2001, Am J Perinat 2012

30 Sjekkliste før transport Stabil respiratorisk? Stabil sirkulatorisk? Stabil metabolsk? Infeksjon? Stabil cerebralt? Evt. blod fra mor Dokumentasjon? Avtale med mottakende avdeling

31 Medfødte hjertefeil Prenatal diagnose: 80% oppdages prenatalt hos de beste, i Norge ca 30% De med ductusavhengig sirkulasjon blir dårlig ila timer/dager/uker Cyanose, hypoperfusjon, hjertesvikt, sirkulasjonskollaps De fleste blir ikke født på Rikshospitalet Et økende antall diagnostiseres etter hjemreise. (Mellander og Sunnegårdh, Acta Pædiatrica 2006) Nesten 1/3 av nyfødte med hjertefeil utskrives fra barselavd. med livstruende hjertefeil. (Wren C et al. Arch Dis Child Fetal and Neonatal Ed. 2008;93F33-F35)

32 Pulsoksymetri Meberg A et al. J Pediatr 2008; 152: Levende fødte 2005/ Screenet (86%) Hjertefeil 43 Kritiske hjertefeil 27/35 (77%) Median tid for deteksjon 6 timers alder

33 Prostaglandin Alltid indisert ved mistanke om ductusavhengig hjertefeil de første 4 (6) leveuker Startdose: ng/kg/min iv.(50) (hos syke barn) Respons ved cyanose: minutter (oftest raskere) Respons ved sirkulasjonssvikt :1 2 timer (raskere) Ved respons reduser med 10ng/kg/min ca. hver 2.time til vedlikehold. Vedlikehold 10 20ng/kg/min, - oftest lavere 5ng/kg/min Friske barn - start på vedlikehold

34 Prostaglandin intubasjon? Browning Carmo et al,arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007 Januar 2002 desember 2006, 115transporter, 44% med PGE (59% cyanose, 41% venstresidig obstruksjon) 18% intubert før avreise pga hypoksi eller acidose. De andre er transportert ukomplisert Grense for intubasjon 15 ng/kg/min? Garth D.Pediatrics 2009;123;e25 Despite the high rates of PGE adverse effects, elective intubation of infants for transport significantly increases the odds of a major transport complication. The risks of prophylactic intubation before the transport of otherwise stable infants on prostaglandin E(1) must be weighed carefully against possible benefits.

35 Premature barn Umodne og sårbare, svært små marginer Vær spes. obs på temperatur Minst mulig stress (støy, lys, bevegelse osv) Dårlig autoregulering av cerebral flow - fare for hjerneblødning/cerebrale infarkter Obs BT RDS - lav terskel for intubering Ofte infeksjon

36

37 Asfyksi Hypotermibehandling Kriterium A: GA 36 uker og minst en av følgende: Apgar skåre 5 ved 10 min Behov for overtrykksventilasjon ved 10 min ph < 7.0 i navlearterie eller art. blod < 60 min BE < -16 i navleart eller art blod Kriterium B Mod/alv NE: våkenhet/bevissthet(sløvhet/lethargi, fjernhet/stupor, reaksjonsløshet/coma) Muskelhypotoni Unormale senereflekser eller øye-pupillereflekser Svak eller manglende sugerefleks Kramper

38 Når kjøle? Hvis krit A og B: Starte hypotermi

39 Hypotermibehandling under transport Passiv kjøling under transport er trygt og effektivt O`Reilly et al. JPerinatol 2012 Nov 15 Ved aktiv kjøling risiko for overkjøling Firchild at al Journal of Perinatology (2010) 30, Ikke bruk isposer Servo-controlled cooling during transport is feasible and provides an optimal level of thermal control (CritiCool, veiambulanse) Johnston et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2012;97:F365-F367 Nøye temperaturovervåkning

40 Gastrointestinale misdannelser og åpne defekter Åpen ventrikkelsonde Tildekking med sterile saltvannskompresser Obs temperatur Obs væsketap Gen. støttebehandling

41 Husk foreldrene! Informasjon, informasjon, informasjon!!! Svar på spørsmål La også mor se barnet selv om hun er nyoperert Bilde

42 Referanser Avery s diseases of the newborn 2012 Chap. 29 Woodword et al. Stabilization and transport of the high-risk infant American Academy of Pediatrics: Guidelines for Air and Ground transport of Neonatal and Pediatric patients 2007 Regionalized neonatal emergency transport, Lupton,Pendray, Seminars in Neonatology (2004) 9, Preparing the neonate for tranport, Das, Leuthner Pediatric Clin North Am 2004 Jun;51(3): Transporting the sick neonate, Cornette, Current Pediatrics (2004) 14, Fit to fly; Practical challenges in neonatal transfers by air Skeoch et al Arch Dis Child Fetal Neonatol Ed 2005;90:F Who should staff neonatal transport teams, Fenton, Leslie Earl Hum Dev 85 (2009) Setting up a neonatal transport service: Air transport Jackson, Skeoch Earl Hum Dev 85 (2009) Safety and governance issues for neonatal transport serices Ratnavel, Earl Hum Dev 85 (2009)

43 Takk for oppmerksomheten