Er barnet alvorlig sykt? (Viktige) vurderinger ved telefonkontakt og undersøkelse

Transkript

1 Er barnet alvorlig sykt? (Viktige) vurderinger ved telefonkontakt og undersøkelse Eirik Skogvoll Overlege/ 1.amanuensis dr.med. Avdeling for Anestesi og akuttmedisin St. Olavs Hospital, Trondheim 1 Overblikk... Hva er farlig og ufarlig Akutt sykdom Veien til hjertestans hos barn Resuscitering noen hovedtrekk pr. idag 2 1

2 Når er syke barn syke? Vanlige problemstillinger: Feber Pustevansker/ luftveier Dehydrering Kan det være en alvorlig infeksjon (sepsis/ meningitt)? 3 Kommunikasjon... Foreldre Legevaktsentral AMK Allmenlege Ambulanse/ Luftambulanse Barneavdeling Rikshospitalet/ utlandet OM- FANG 4 2

3 Norsk Indeks for medisinsk nødhjelp oppsummerer de viktigste poengene... 5 Vurdering av akutt syke barn Alvorlighetsgrad (1) Tidsperspektiv på utvikling Dager: ikke så ille... Timer: obs! Minutter/ sekunder: ikke alltid veldig alvorlig, men ofte blålys/sirener og stor oppstandelse 6 3

4 Vurdering av akutt syke barn Alvorlighetsgrad (2) Bevissthetsnivå: Våken og kommuniserer godt: ikke så ille... Sløv og forvirret, men gir noe respons: obs! Bevisstløs: alt avhenger av omstendigheter og årsak 7 Vurdering av akutt syke barn Alvorlighetsgrad (3) Ventilasjonsmønster Hypoventilasjon (langsom, overfladisk): forgiftning? [CNS-skade] Anstrengt (rask, inndragninger osv.): obs! Hyperventilasjon: OBS! sjokk? diabetisk keto- acidose? Hudfarge: bedre blå enn grå? 8 4

5 Noen (svært subjektive) hjertesukk fra en sykehuslege Feberkramper innlegges med blålys og sirener, mens... Baby med lukking av ductus arteriosus blir sendt i bag, med taxi Diabetiker med tørste, polyuri og magesmerter blir bedt om å faste fordi det kan være appendicitt Bevisstløs 14-åring legges inn til utredning, uten legefølge 12-åring med utbredete petecchier, elendig allmentilstand og som ikke kan stå på bena sendes ut på vandring i sykehuskorridorene nattestid, uten følge Kjent epileptiker får grand mal anfall på skolen. Skolelege legger inn -over telefon 9 Feber Alltid alvorlig: Barn < 3 mnd Nyopererte Erkjent svekket infeksjonsforsvar (leukemi, leukopeni, under cytostatikabehandling mm.) 10 5

6 Feberkramper - klinikk Både tonisk/klonisk og atoniske anfall; respirasjonsstans, kanskje cyanose, blek, dårlig perifer sirkulasjon, ingen kontakt holder på å dø! 11 Feberkramper - klinikk Pediatriens store imitator! ser ut som: Fremmedlegeme Sepsis Meningitt Intoksikasjon Noen ganger helt umulig å avklare på telefon rød respons! 12 6

7 Feberkramper - behandling Forsiktig avkjøling Paracetamol rektalt 20 mg/kg Diazepam (Stesolid) rektalt 0,5 mg/kg i.v. 0,1-0,2 mg/kg Kanskje midazolam (Dormicum) i.m./ nasalt? 13 Feberkramper - klinikk Ved undersøkelse: postictal søvnighet, spastisitet, nakkestivhet, dårlig perifer sirkulasjon men barnet blir raskt bedre og bedre! Ved første gangs anfall: legetilsyn OK, men innleggelse er ikke alltid nødvendig 14 7

8 Telefonkontakt Vanskelig Lytt til foreldrene Gjentatte henvendelse til LV-sentralen: obs! Gjør deg opp en mening om foreldrene er kompetente til å vurdere allmentilstand : Mental kontakt Spiser/ drikker Leker/ oppfører seg som vanlig Mengde avføring Be foreldrene stå opp på natten, vekk barnet, og finn ut om alt er i orden I tvil: tilse eller få tilsyn arrangert, gjentatt 15 Ikke overse alvorlig sykdom (1) Alle barn med feber kan ikke legges inn Hør på foreldrene. Tilsyn hvis en er i tvil (besøk/ legevakt) Undersøke i godt lys Vekk barnet ordentlig Bruke tid 16 8

9 Ikke overse alvorlig sykdom (2) Gjentatt foreldre-observasjon hjemme (vekkeklokka ringer kl. 02 og 05) Fornyet legetilsyn CRP er uinteressant og forvirrende hvis klinikken er alarmerende! 17 Vurdering av akutt syke barn Sirkulasjon Cerebral funksjon Perifer sirkulasjon (kapillærfylning 1-2 s) Hudfarge Pulsfylde Hjerte(puls-)frekvens Blodtrykk (EKG) 18 9

10 Faresignaler (1) Rask forverring i allmentilstand, uro, uforklarlige smerter Dårlig kontakt 2-3 gangs henvendelse om samme pasient i løpet av døgnet (obs. vaktskifte på LVS): han er ikke frisk kjenner henne ikke igjen bruker aldri være sånn Faresignaler (2): petecchier Vaskulitt/ tromber Subkutane blødninger (svinner ikke ved trykk) Varierende farge (rød brun svart) Varierende størrelse mm cm 22 10

11 Faresignaler (3): petecchier Varierende form Varierende lokalisering flere ekstremiteter truncus Rask utvikling (minutter/timer) du tror det ikke før du får se det! 23 Stase-petecchier Brekninger Hoste Økt venøst trykk i hode/hals-regionen 24 11

12 Stasepetecchier Små Lik størrelse Samme utviklingsstadium Kun i hode/ halsregionen 25 Stase-petecchier 26 12

13 Nakkestivhet Et objektivt tegn: Nakke & ryggmuskulatur spjelker irriterte hjernehinner Finnes klassisk ved meningitt og subarachnoidal-blødning Pasienten kan løftes som en stokk fra hodet, ligger evt. i sterk, fiksert ekstensjon Nyttig for å avgjøre årsak til svekket bevissthet: Nakkestive pasienter er åpenbart syke! 27 Nakkestivhet Subjektiv stiv i nakken meget svevende! Overdiagnostikk av nakkestivhet i allmennpraksis ved halsinfeksjon lymfeknutesvulst generell muskelverk 28 13

14 Vurdering av av akutt syke barn Luftvei og ventilasjon (1) Taleevne Heshet, stridor, fremmedlyder Luftpassasje gjennom munn og nese Abdominalbevegelse Thoraxbevegelse Dybde 30 Vurdering av av akutt syke barn Luftvei og ventilasjon (2) Frekvens Inndragninger Nesevingespill Bruk av hjelpemuskler Hudfarge Evt. ventilasjonsforsøk 31 14

15 Akutt laryngitt (falsk krupp) Virus (div.), gjerne forkjølt Inflammasjon i glottis/ subglottisk vev Dyspne Gjøende og metallisk hoste Relativt god allmenntilstand, lite feber Drikker og svelger, sikler ikke 33 Akutt laryngitt Generell behandling Hevet overkropp: reduserer ødem Kjølig luft og kalde omgivelser (greit å bo i Norge!) Ikke varm damp! 35 15

16 Akutt laryngitt Medikamentell behandling Adrenalin til inhalasjon (evt. racemisk adrenalin, Racinephrine, Vaponefrin, Micronefrin ) Decadron mg/kg p.o. (engangsdose) (Efedrin? Antibiotika? - lite aktuelt) 36 Malign laryngo-tracheo-bronkitt Falsk krupp kan utvikle seg til en alvorlig, livstruende tilstand Evt. bakteriell tilleggskomponent Betydelig svekket allmenntilstand Cyanose: hypoksemi Svekket sensorium: økende PCO

17 Kan det være epiglotitt? Stridor Lite hoste Høy feber Medtatt Svelgvansker! Spyttsekresjon! Sikler! 38 Kan det være astma? Kjent astma fra før? Medikamenter? (obs. løs foreldrediagnose ) Inndragninger Forlenget ekspirium uten inspiratoriske fremmedlyder Ekspiratoriske pipelyder og stridor 39 17

18 Veien til hjertestans hos barn Primær Lungesykdom Luftveissykdom Inadekvat ventilasjon Kardialt Hypovolemi Kompensert respirasjonssvikt Kompensert sirkulasjonssvikt Manifest respirasjonssvikt Kardiopulmonal svikt Ukompensert sjokk STANS 41 Ved respirasjonsstans... Bag/ maske ventilasjon med O 2 Munn til munn ventilasjon Ikke forsøk å intubere! Nødtracheostomi bare som siste, desperate utvei 42 18

19 Intravenøs tilgang Gir mulighet for å tilføre væske og medikamenter: Adrenalin 10 μg/kg Ringer/ NaCl ml/kg Men: Få holdepunkter for at tilførsel av væske og medikamenter bedrer utfallet ved hjertestans Intraossøs tilgang Barn har rød, sirkulert benmarg i mange knokler. Spesielt velegnet er tibia (leggen) 44 19

20 Intraossøs tilgang 45 20