4/24/18 FEBER UNDER FØDSEL OG CHORIOAMNIONITT FOREKOMST ETIOLOGI AV FEBER UNDER FØDSEL

Transkript

1 ØKNING I TEMPERATUR- HVORDAN? FEBER UNDER FØDSEL OG CHORIOAMNIONITT Termoregulatoriske senter i hypothalamus må opp-reguleres pga endogene pyrogener" produsert av bestemt vertsceller i respons på infeksjon, inflammasjon, skade eller antigen utfordring Branka M. Yli Oslo Universitetsykehus Disse pyrogene polypeptider inkluderer interleukiner tumor nekrose faktor interferon Sessler DI. Temperature monitoring and perio- pera6ve thermoregula6on Anesthesiology. 2008;109: ETIOLOGI AV FEBER UNDER FØDSEL FOREKOMST Ikke infeksiøse: Muskelarbeid: varmeproduksjon som genereres på grunn av kontraksjoner av uterus - dehydrering For varme fødestuer Varmt bad/dusj Epidural Infeksiøse : Intrauterin infeksjon med klinisk chorioamnionitt Lokalisert eller systemisk infeksjon (Eks. UVI, pyelonefritt, pneumoni, appendicitt,influensa) Greenwell EA et al. Pediatrics 2012; Sharma SK et al. Anesthesiology 1997 Apantaku O, et al. J Obstet Gynaecol 2007 ;Deans AC et al. BMJ Gibbs RS et al.am J Obstet Gynecol 1991 Total forekomst 1,6 16,5% Uten epidural: 1-2,4%. Med epidural: 6 timer 7% > 18 timer 34 % Epiduralstart à mors feber: 6 timer Burgess AP AP et al. Gynecol Obstet Invest Jan Greenwell EA et al. Pediatrics 2012 Feb impey L et al. BJOG Jun Lieberman E et al- Pediatrics 2000 Jan Lieberman E et al. Pediatrics 1997 Mars 1

2 TEMPERATURE ØKER UNDER FØDSEL TEMPERATURE RECTAL 37.1 C (2SD 0.7) C (2SD 1.2) ETTER 22 TIMER Primipara høyere temperature den multipara 54 feber / 306 ikke-febrile kontroller 3 kasus :Chorioamnionitt P0 (45.8 vs. 77.8%, p < 0.001) I stadiet 720 min (OR 3.59, 95% CI , p< 0.001) II stadiet 120 min (OR 4.76, 95% CI , p< 0.001) PROM 240 min 46.4 vs. 79.6%, p< 0.001) Vaginal undersøkelse (4 vs. 6, p < 0.001) Oxytocin (44.8 vs. 63.0%, p= 0.014) +2 SD mean Associated morbidity : CS (22.5 vs. 44.4%, p= 0.001) Apgar score <7 at 5 min (0.7 vs. 5.6%, p= 0.011) Overflytting to NN (9.5 vs. 51.9%, p< 0.001) -2 SD Schouten FD,et al. BJOG 2008 Aug;115(9): Hvordan måle temperature Golden Standard : rectal eller intrauterin Oral måling bedre en de andre hud-metoder reflektere fetal miljø? Epidural og feber Relatert til lengde av anestesi Denne tidsrammen er forenlig med farmakologisk effekt Within 6 hours of the onset of Epi R O The mean difference between the intrauterine and the oral temperature was 0.8C (95% CI 0.7C- 1.0C) Feber skjer ikke ved elektiv sectio! AJ, Lipman SS,et al. Intraoperative forced air-warming during cesarean delivery under spinal anesthe- sia does not prevent maternal hypothermia. Anesth Analg 2007;105: Banerjee S, et al. Obstet Gynecol 2004 Feb;103(2): Fusi, P. et al. Maternal pyrexia associated with the use of epidural anaesthesia in labour. Lancet i: ,

3 Maternal axillar - fetal skalptemperatur MEKANISME EPIDURAL UNDER FØDSEL Reduserer hyperventilasjon 185 kvinner i fødsel Mean MAT : 37.0 C C Mean FST : 37.8 C C Epi Epi FETUS MOR Økt vasodilatasjon Lavere muskler aktiviet Fremme skjelving Reduserer svetting (nedre del av kroppen) Enda større økning hos de med EDA (P<0.001) FST og MAT i økte lineart med fødselsprogressjon (begge P<0.001) Inflammasjon Nyeste studier-evidens for ikke infeksiøs inflammasjon Lavesson T et al J Matern Fetal Neonatal Med Neonatal utfall P0, lav risiko, alle med epidural p< OR 2.2; 95 %CI % <37,5 37,6-38,0 38,1-38,3 IL-6 most consist increasing during labor remaining elevated for at least 4h postpartum 10.8% p< OR %CI p=0.005 OR 3.1;95 %CI >38,3. p= OR 4.8; 95 %CI % 2.5% % Greenwell E A et al. Pediatrics 2012;129:e447-e454 Mantha VR,et al.scientic World Journal 2012;2012: Adjusted for maternal age, infant birth weight, lenght of labor and method of delivery 3

4 n = 294,329 Compared with maternal temperature 37 C, subfebrile temperature was associated with higher rates of Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2015 caesarean deliveries aor 1.36 [95% CI 1.25, 1.49] assisted vaginal deliveries aor 1.20 [95% CI 1.11, 1.30] risks of early neonatal sepsis aor 2.66 [95% CI 1.88, 3.77] NICU aor 1.40 [95% CI 1.08, 1.83] neonatal asphyxia or seizures aor 3.18 [95% CI 1.51, 6.70] Mildly elevated maternal intrapartum temperature ( C) was also associated with adverse outcomes. Paediatric and Perinatal Epidemiology, 2014, 28, INTRAPARTUM FEBER OG CHORIOAMNIONITIS RISIKO FOR ENCEPHALOPATHY Fetal increases consumption of O 2due to fever 1000 term nyfødte intrapartum temperatur >38.0 vs kontroller 50% of the infants with encephalopathy exhibited seizures Blume HK, Li CI, Loch CM, Koepsell TD. Dev Med Child Neurol 2008;50:19e24. 4

5 Intrapartum feber og Cerebral Parese Populasjon-basert case-control studie >2500g 48 spastisk CP /378 controller IPF øker risiko for CP OR 9.3 (95% CI ) J. K. Grether and K. B. Nelson. Maternal infection and cerebral palsy in infants of normal birth weight. JAMA 278 (3): , Kortsiktige og langsiktige uønskede utfall Mor: endometritt sepsis Chorioamnionitt Case-control studie / mikst gestasjon 688 CP / 3068 controls IPF øker IKKE risiko for CP OR 1.2 (95% CI 0.4-3) Neufeld MD, Frigon C, Graham AS, Mueller BA. Maternal infection and risk of cerebral palsy in term and preterm infants J Perinatol 2005;25: Barn: preterm fødsel sepsis kronisk lungesykdom CP IUFD INFEKSJONSMÅTER TYPER AV CHORIOAMNIONITT v Klinisk : kliniske funn og symptomer v Histologisk : infeksjon eller inflammasjon -- placenta eller chorioamnion Oppadstigende Hematogen gjennom placenta Amniocentese Retrograd gjennom tuber v Mikrobiologisk : mikrober +++ fra amniocentese vforekomst : Klinisk: 1-2 % til termin; 5-10 % av preterm fødsel Histologisk: opp til 20 % til termin; > 50% av preterm fødsel Tita TN Alan et al:clin Perinatol. 2010; Diagnosis and Management of Clinical Chorioamnioniti Etter Romero R, Mazor M, Infection and preterm labor. Clin Obstet Gynecol 1988;31:553. 5

6 Inflammajonsrespons DEFINISJON AV KLINISK CHORIOAMNIONITT vtemperatur >38.0 C rektalt og minst to av følgende: v Maternell takykardi >100 spm. v Fetal tahykardi mer enn 160 spm v Maternell leukocytose > v Ømhet over uterus v Illeluktende fostervann/utflod vforekomst :1-2 % av fødsler til termin; 5-10 % av preterm fødsel Gibbs RS et al. Am J Obstet Gynecol Acker D.et al. Am J Obstet Gynecol 1985 RISIKOFAKTORER RELATERT TIL KLINISK CHORIOAMNIONITT Langvarig vannavgang både ved termin (PROM) og preterm (PPROM) >12 timer RR = 5,8 >18 timer RR = 6,9 Førstegangsfødende RR = 1,8 Langvarig fødsel Aktiv fødsel >12 timer RR =4,0 II stadie >2 timer RR = 3,7 Mange vaginalundersøkelser > =3 vag undersølser RR = 2-5 Misfarget fostervann RR =1,4-2,3 Vaginale patogener( GBS, bakteriell vaginosee ) RR =1,7-7,2 Maayan-Metzger et al. Fetal Pediatr Pathol 2006 May;25(3): Newton Eret.al.. Obstet Gynecol 1989 Apr;73(4): Rickert VI, et al. Obstet Gynecol 1998 Aug;92(2): Piper JM, et.al. Obstet Gynecol 1998 May;91(5 Pt 1):741-5 Tran Shet al. Am J Obstet Gynecol 2003 Sep;189(3): Anderson Blet al.. Am J Obstet Gynecol 2007 Jun;196(6): Soper Deet al.amj Obstet Gynecol 1989 Sep;161(3): Soper Deetal.et al. Am J Obstet Gynecol 1996 Aug;175(2): Seaward PG et al. Am J Obstet Gynecol 1997 Nov;177(5): Jazayeri A,et al.obstet Gynecol 2002 Apr;99(4): Yancey MK et.al. Obstet Gynecol 1994 Nov;84(5): Generell behandling av feber : Senke romtemperatur. BEHANDLING Rehydrering: Væske per oralt + NaCl eller Ringer Acetat iv Febernedsettende: Paracetamol 1 g pr os. Forventet effekt etter min. Kan gjentas etter 4-6 timer. Maks 4 g per døgn. Hvis vedvarende feber tross generell behandling, uten sikker chorioamnionitt startes minst en time før fødselen: Penicillin G 1,2 g x 4-6 iv. Hvis en mistenker anaerob infeksjon brukes Klindamycin (Clindamycin, Dalacin ) 900 mg x 3 iv. Ønsker en å dekke bredere med Gram bakterier brukes Cefotaxim (Cefotaxim ACS ) 1-2 g x 3 iv. Ved penicillinallergi: Klindamycin (Clindamycin, Dalacin ) 900 mg x 3 iv 6

7 BEHANDLING AV KLINISK CHORIOAMNIONITT FØDSELS FORLØP Penicillin G 1,2 g x 6 iv. og Gentamicin (Gensumycin ) 5 mg/kg x 1 iv (Monitorering av gentamicin er ikke nødvendig hos ellers friske fødende) Ved mistanke om anaerob infeksjon eller hvis fødselen avsluttes med keisersnitt anbefales i tillegg Metrondiazol (Flagyl ) 1,5 g x 1. Alternativ behandling ved Chorioamnionitt: Cefotaxim (Cefotaxim ACS ) 1-2 g x 3 iv. Metrondiazol (Flagyl ) 1,5 g x 1 iv. Klinisk chorioamnionitt øker risiko for dysfunksjonelle kontraksjoner i fødsel pga inflammasjonen : Langsom framgang Mer bruk av oksytocin Keisersnitt Atoni og postpartum blødning Rouse DJ et all.am J Obstet Gynecol 2004 Mark SP et all. Obstet Gynecol 2000 Satin Aj et al. Obstet Gynecol FORLØSNING VED CHORIOAMNIONIT Start antibiotika behandling straks Antibiotika under fødsel bedrer mors og nyfødt utfall Det oppnås baktericid konsentrasjon inn i fostret, fostervannet og membraner innen 30min-1 time MEKANISME VIRKNING AV INFLAMMASJON/INFEKSJON endotoksiner + cytokiner systemisk effekt, påvirker cellulær energimetabolismen kardiovaskulær funksjon forandret hypoperfusjon hyperglykemi før hypoglykemi, laktatøkning redusert oksygen ekstraksjon i vev synergistisk virkning med hypoksi forandringer av blod-hjernebarrieren Planlegg snarlig forløsning, men det anbefales ikke umiddelbart forløsning med keisersnitt, studier har vist at neonatal eller maternal utfall IKKE er bedre. Gibbs R et all. Obstet Gynecol 1988 Fishman SG et all. Semin Fetal Neonatal Med 2012 redusere terskelen for hypoksisk hjerneskade øker hjerneinfarkter Groner JI 1997 Eklind S, et all.2001 Eklind S,et all Hagberg H at all

8 Feber kan forverre fetal oksigenering 0 2 høyreforskyvning av O 2 -Hb dissosiasjonskurve FOSTEROVERVÅKNING Kontinuerlig fosterovervåkning nødvendig Ikke mulig å forutsi et spesielt mønster, men bli oppmerksom mot tegn på fosterdistress (f.eks fostertachykardi med variabilitet forandringer). Reduced O 2-- Hb affinity En bør ha lavere terskel for operativ forløsning for mistanke om utvikling av intrauterin hypoksi mindre tilgjengelig O 2! CHORIOAMNIONITT OG CP VED TERMIN CHORIOAMNIONITT Case-control studie på termin barn: Intrauterin infeksjon med dokumentert histologisk chorioamnionitis i morkaken og membrane 4-fold økning i CP (3.8; 95%CI ) Wu YW, et Chorioamnionitis and cerebral palsy in term and near-term infants. JAMA 2003;290: selvstendig risiko til CP Nelson KJ et al AJOG 1998 Wu et al. JAMA O Callaghan ME, Obstet Gynecol 2011 men genetisk mutasjon identifisert dvs klinisk risikofaktorer kan fungere som utløser for CP der det er genetisk mottakelighet MacLennan A et al Cerebral palsy: causes, pathways, and the role of genetic variants. AJOG

9 TAKK 9