Forstyrrelser i placentasirkulasjon (volum volumreseptor )

Transkript

1 Deselerasjoner

2 Forstyrrelser i placentasirkulasjon (volum volumreseptor )

3 Forstyrrelser i placentasirkulasjon trykk volumreseptorer Lengde og hyppighet av deselerasjoner bestemmer O2 fall : kjemoreseptor aktiveres

4 Gjentatte hypoksiske episoder Deselerasjoner: Okkludert navlesnor 1 min / 5 min for 4 timer: Start ph 7,41 Gjennomsnitt avslutning: ph 7,34 (0,07) BD 1,3 (+- 3,9) Ingen hypotensjon Bennet L, Westage J et al J Appl Physiology 2005

5 1 min / 2,5 min Gradvis hypotensjon BT fall etter 4. oklusjon, stabilisere seg, nytt fall på slutten Gradvis acidose Ph 6,92 BD 19,2 Avsluttet gjn.snitt :183, 3 min / 76 okklusjoner

6 2 min / 5 min Prograssiv hypotensjon BT fall allerede etter 3. oklusjon Progressiv acidose Ph 6,82 BD 22,9 Avsluttet gjn.snitt :116, 3 min dvs 23 okklusjoner

7 Hypoksi- sene deselerasjoner Akutt / kronisk feto-placentar insuffisiensaktivering av kjemoreseptorer

8 Alvorlig asfyksi

9 Rier Basal tonus (under 30 mmhg) Maksimal trykk Frekvens Varighet Fosteret trenger sec mellom riene for å komme seg etter den nedsatte gassutvekslingen

10 Uterin hypertoni (tachysystoli): >5 kontraksjoner/10 min i 30 min periode ACOG Sammenhengende/koblede kontraksjoner Økt basaltonus mellom kontraksjoner Økt basaltonus!

11 Journalen:Overraskende dårlig BARN? kl 15: 08 gutt g, Apgar 2/5/7. NA ph 6,95 BD 15, LAKTAT 12 ( var 2,8) NV ph7,05 BD 15 Overflyttet barneavdelingen- hypotermibehandlet. MOR: atoni blødning på cirka 1200 ml revisio. Hb 9,9-8,4

12 Hva påvirker mors kroppstemperatur under fødselsarbeid? Stor muskel aktivitet ( spesiell uterus kontraksjoner) Rom temperatur er høy (26 0 C) Høy varmetapp gjennom: hyperventilasjon vasodilatasjon svetting

13 Temperatur under fødsel Normal temperatur hos mor i fødsel: 37,1(SD 0,7) C - 37,4(SD 1,2) C Mors feber i fødsel: >38 C rektalt Fosteret er varmere : 0,5-1,0 C høyere ca 85% av overskuddsvarmen blir eksportert til moren gjennom morkaken Schouten FD,et al. BJOG 2008 Aug;115(9): Banerjee S, et al. Obstet Gynecol 2004 Feb;103(2): Sciscione AC, yet al.am J Obstet Gynecol 2001 Jun;184(7):

14 Feber under fødsel Forekomst: 1,6-10% Uten epidural: 1-2,4%. Med epidural: 6 timer à > 18 timer. 7% à 34 % Epiduralstart à mors feber: 6 timer Greenwell EA et al. Pediatrics 2012 Feb;129(2):e447-e454. Lieberman E et al. Pediatrics 1997 Mar;99(3): Lieberman E et al Pediatrics 2000 Jan;105(1 Pt 1):8-13.

15 Etiologi av feber under fødsel Ikke infeksiøse: Epidural Dehydrering på grunn av endogen varmeproduksjon som genereres på grunn av kontrasjoner av uterus For varme fødestuer Varmt bad/dusj Infeksiøse : Intrauterin infeksjon med klinisk chorioamnionitt Lokalisert eller systemisk infeksjon (Eks. UVI, pyelonefritt, pneumoni, appendicitt,influensa) Greenwell EA et al. Pediatrics 2012; Sharma SK et al. Anesthesiology 1997 Apantaku O, et al. J Obstet Gynaecol 2007 ;Deans AC et al. BMJ Gibbs RS et al.am J Obstet Gynecol 1991

16 L. Fusi, P. J. Steer, M. J. A. Maresh, and R. W. Beard. Maternal pyrexia associated with the use of epidural anaesthesia in labour. Lancet i: , 1989.

17 Effekt av epidural under fødsel Økt vasodilatasjon Lavere muskler aktiviet Reduserer hyperventilasjon Fremme sjelving Reduserer svetting ( nedre del av kroppen) Inflammasjon (IL6 )?

18 Occurrence of neonatal outcomes according to maximum intrapartum temperature among women who used epidural analgesia. p< OR 2.2; 95 %CI % <37,5 37,6-38,0 38,1-38,3 p< OR %CI >38, % p=0.005 OR 3.1;95 %CI p= OR 4.8; 95 %CI % 2.5% % Greenwell E A et al. Pediatrics 2012;129:e447-e454 Adjusted for maternal age, infant birth weight, lenght of labor and method of delivery

19 Compared with maternal temperature 37 C, subfebrile temperature was associated with higher rates of caesarean deliveries aor 1.36 [95% CI 1.25, 1.49] assisted vaginal deliveries aor 1.20 [95% CI 1.11, 1.30] risks of early neonatal sepsis aor 2.66 [95% CI 1.88, 3.77] NICU aor 1.40 [95% CI 1.08, 1.83] neonatal asphyxia or seizures aor 3.18 [95% CI 1.51, 6.70] Mildly elevated maternal intrapartum temperature ( C) was also associated with adverse outcomes. Paediatric and Perinatal Epidemiology, 2014, 28, 39 47

20

21 Am J Obstet Gynecol. 2008

22 Intrapartum maternal fever and cerebral palsy Maternal fever exceeding 38 O C in labor was associated with an increased risk of unexplained cerebral palsy (odds ratio 9.3, 95% CI ) J. K. Grether and K. B. Nelson. Maternal infection and cerebral palsy in infants of normal birth weight. JAMA 278 (3): , 1997.

23 Chorioamnionitt Chorioamnionitt : kortsiktige og langsiktige uønskede utfall Mor: endometritt sepsis Barn: preterm fødsel sepsis kronisk lungesykdom CP IUFD

24 Chorioamnionitt Klinisk : kliniske funn og symptomer Histologisk : infeksjon eller inflammasjon -- placenta eller chorioamnion Mikrobiologisk : mikrober +++ fra amniocentese Forekomst : Klinisk: 1-2 % til termin; 5-10 % av preterm fødsel Histologisk: opp til 20 % til termin; > 50% av preterm fødsel Tita TN Alan et al:clin Perinatol. 2010; Diagnosis and Management of Clinical Chorioamnioniti

25 Klinisk chorioamnionitt Defineres som: temperatur over 38 rektalt og minst to av følgende: Maternell takykardi >100 slag pr. min. Fetal tahykardi mer enn 160 slag pr. min. Maternell leukocytose > Ømhet over uterus Illeluktende fostervann/utflod Gibbs RS et al. Am J Obstet Gynecol 1991 May;164(5 Pt 1): Acker Dbet al.al. Am J Obstet Gynecol 1985 Dec 1;153(7): Edwards RK.et al.. Obstet Gynecol Clin North Am 2005 Jun;32(2):287-96,

26 Risikofaktorer relatert til klinisk chorioamnionitt Langvarig vannavgang både ved termin (PROM) og preterm (PPROM) >12 Tmer RR = 5,8 >18 Tmer RR = 6,9 Førstegangsfødende RR = 1,8 Langvarig fødsel AkTv fødsel >12 Tmer RR =4,0 II stadie >2 Tmer RR = 3,7 Mange vaginalundersøkelser > =3 vag undersølser RR = 2-5 Skalp elektrode RR = 2,0 Misfarget fostervann RR =1,4-2,3 Vaginale patogener( GBS, bakteriell vaginosee ) RR =1,7-7,2 Maayan-Metzger et al. Fetal Pediatr Pathol 2006 May;25(3): Soper Deet al.amj Obstet Gynecol 1989 Sep;161(3): Newton Eret.al.. Obstet Gynecol 1989 Apr;73(4): Soper Deetal.et al. Am J Obstet Gynecol 1996 Aug;175(2): Rickert VI, et al. Obstet Gynecol 1998 Aug;92(2): Seaward PG et al. Am J Obstet Gynecol 1997 Nov;177(5): Piper JM, et.al. Obstet Gynecol 1998 May;91(5 Pt 1):741-5 Jazayeri A,et al.obstet Gynecol 2002 Apr;99(4): Tran Shet al. Am J Obstet Gynecol 2003 Sep;189(3): Yancey MK et.al. Obstet Gynecol 1994 Nov;84(5): Anderson Blet al.. Am J Obstet Gynecol 2007 Jun;196(6):524-5.

27 Inflammasjon En generell, en forsvarsmekanisme på en reaksjon som oppstår når vev utsettes for infeksjon, skade eller immunologisk stimulering, Cytokiner Kontrollerer inflammasjon og blodlegemene som styrer inflammasjon Produsert av mange ulike celler som har mange andre funksjoner Frigjort lokalt og under normale forhold uten skade knapt påviselig i blodet Økt i mange sykdommer Pro-inflammatoriske cytokiner: TNF, IL-1β, IL-8, IL-6 ICAM-1 -spektrum av biologiske aktivitet -ACTH, binyrer -koagulasjonsnekrose -cytotoksisk

28 Virkning av infeksjon/inflammasjon: cytokiner + endotoksiner Systemisk effekt, påvirker cellulær energimetabolismen Kardiovaskulær funksjon forandret Hypoperfusjon Hyperglykemi før hypoglykemi, laktatøkning Redusert oksygen ekstraksjon i vev Synergistisk virkning med hypoksi Forandringer av blod-hjernebarrieren Redusere terskelen for hypoksisk hjerneskade Øker risiko for hjerneinfarkter Groner JI 1997 Eklind S, et al 2001 Eklind S, et al 2004 Hagberg H at al 2002 Annemieke C. C. et al 2012

29 Inflamatorisk sensitisering Multiple hit hypothesis ü Prenatal inflammasjon påvirker hjernens sårbarhet ü Antenatal infeksjon er assosiert med økt risiko for intrapartal asfyksi og CP Wu,Y.W Menatal retard Dev disabil Res Rev 2002; Grether JK et al JAMA 1997

30 Synergistisk: Infeksjon+ hypoksi Dyreeksperiment ( gris) Endotoksin iu.(moderat infeksjon) versus væske Samtidig utsatt for hypoxi til BD 20 Raskere acidose hos de med infeksjon (median 32 min p<0.05 Lyng K.et all. AJOG Humane studier Chorioamnionitt + asfyksi: selvstendig risiko for CP Nelson KJ et al AJOG 1998 Wu et al. JAMA (20),

31 Behandling Generell behandling av feber : Senke romtemperatur. Rehydrering: Væske per oralt + Ringer Acetat iv Febernedsettende: Paracetamol 1 g pr os. Forventet effekt etter min. Kan gjentas etter 4-6 timer. Maks 4 g per døgn. Hvis vedvarende feber tross generell behandling, uten sikker chorioamnionitt startes minst en time før fødselen: Penicillin G 1,2 g x 4 iv. Hvis en mistenker anaerob infeksjon brukes Klindamycin (Clindamycin, Dalacin ) 150 mg x 3 iv. Ønsker en å dekke bredere med Gram bakterier brukes Cefotaxim (Cefotaxim ACS ) 1 2 g x 3 iv. Ved penicillinallergi: Klindamycin (Clindamycin, Dalacin ) 150 mg x 3

32 Behandling av klinisk chorioamnionitt Penicillin G 1,2 g x 6 iv. og Gentamicin (Gensumycin ) 5 mg/kg x 1 iv (Monitorering av gentamicin er ikke nødvendig hos ellers friske fødende) Ved mistanke om anaerob infeksjon eller hvis fødselen avsluaes med keisersnia anbefales i Tllegg Metrondiazol (Flagyl ) 1,5 g x 1. AlternaTv behandling ved Chorioamnionia: Cefotaxim (Cefotaxim ACS ) 1-2 g x 3 iv. Metrondiazol (Flagyl ) 1,5 g x 1 iv.

33 Fødsels forløp Klinisk chorioamnionitt øker risiko for dysfunksjonelle kontraksjoner i fødsel pga inflammasjonen : Langsom framgang Mer bruk av oksytocin Keisersnitt Atoni og postpartum blødning Rouse DJ et all.am J Obstet Gynecol 2004 Mark SP et all. Obstet Gynecol 2000 Satin Aj et al. Obstet Gynecol. 1992

34 Forløsning ved chorioamnionit Start antibiotika behandling straks Antibiotika under fødsel bedrer mors og nyfødt utfall Det oppnås baktericid konsentrasjon inn i fostret, fostervannet og membraner innen 30min-1 time Planlegg snarlig forløsning, men det anbefales ikke umiddelbart forløsning med keisersnitt, studier har vist at neonatal eller maternal utfall IKKE er bedre. Gibbs R et all. Obstet Gynecol 1988 Fishman SG et all. Semin Fetal Neonatal Med 2012

35 Fosterovervåkning Kontinuerlig fosterovervåkning nødvendig Ikke mulig å forutsi et spesielt mønster, men bli oppmerksom mot tegn på fosterdistress (f.eks fostertachykardi med variabilitet forandringer). En bør ha lavere terskel for operativ forløsning for mistanke om utvikling av intrauterin hypoksi

36 Oksytocin

37 Veileder stimulering av rier Stimulering av rier bør oppfattes som en videreføring av en fysiologisk prosess kroppen selv allerede har startet (i motsetning til induksjon av fødsel). Oksytocinstimulering anbefales ved langsom framgang i den aktive fase av fødselen hvis det er ineffektive rier. Tiltak for å øke hyppighet og styrke på riene hos kvinner som er i aktiv fødsel. Overstimulering defineres som > 5 rier/10 min eller varighet av ri > 2 minutter.

38

39 < 5 rier/10min 5 rier/10m >5 rier/10m Kathleen Rice Simpson, Dotti C. James: Effects of oxytocin-induced uterine hyperstimulation during labor on fetal oxygen status and fetal heart rate patterns; American Journal of Obstetrics and Gynecology Volume 199, Issue e1-34.e5

40 Kathleen Rice Simpson, Dotti C. James: Effects of oxytocin-induced uterine hyperstimulation during labor on fetal oxygen status and fetal heart rate patterns; American Journal of Obstetrics and Gynecology Volume 199, Issue e1-34.e5

41 Raskest effekt hvis overstimulering kombinasjon: Seponering av oksytocin + Væske IV + Posisjon endring 6,1 min (SD 1,9) Kathleen Rice Simpson, Dotti C. James: Effects of oxytocin-induced uterine hyperstimulation during labor on fetal oxygen status and fetal heart rate patterns; American Journal of Obstetrics and Gynecology Volume 199, Issue e1-34.e5

42 Uterus er muskel- hvis høy laktat-stivner! Laktat konsentrasjonen er signifikant høyere i kapillarblod i myometriet enn i skjellettmuskler hos kvinner i fødsel. Ved langsom framgang ph i kapillarblod i myometriet er lavere (7,35) sammenlignet med ph i kapillarblod hos kvinner med elektiv sectio (7,47) Uterus mister kontraksjonsstyrke ved høye laktat verdier og lav ph i kapillarblod i myometriet. Wray S Qunby et al 2004

43 Hydrering under fødsel AJOG 2000

44

45

46

47 All nulliparous women (n= ) delivering a live born singleton infant in cephalic presentation at 37 completed weeks after spontaneous onset of labor between 2008 and 2012 in the counties of Stockholm and Gotland were included. Primary outcome measure was 5 min Apgar score <7 and <4 OBSTETRIC EPIDEMIOLOGY; European Journal of Epidemiology,May 2015

48 Total population Overall rates: 5 min Apgar score <7 was 0,7%, 5 min Apgar score <4 was 0,13%

49 How many P0 had II stage <1 hour? From P0women with spontaneous onset of labor, the duration of second stage of labor was <1 hour 1-2 hours 28.9%, 2-3 hours 17.9%, 3-4 hours 11.9%, 4 or more 8.6%. 32.7%of all deliveries

50

51

52

53 Conclusion A second stage of labor of three hours or more is associated with low 5-min Apgar scores in non-instrumental deliveries of first-born infants also after taking maternal and foetal characteristics into account. In clinical decisions, it is important to consider time from retracted cervix to delivery in relation to risks of adverse neonatal outcomes.

54 The duration of active phase of the second stage of labour was independently predictive of neonatal acidemia (p < 0.009) while abnormal FHR tracing approached significance (p < 0.088). In women receiving oxytocin during labour, the duration of active phase of the second stage of labour correlates with neonatal acidemia, whereas maximum dose of oxytocin, duration of oxytocin administration and occurrence of tachysystole during labour do not.

55 ph under trykking Piquard F, Schaefer A, Hsiung R, Dellenbach P, Haberey P. Are there two biological parts in the second stage of labor? Acta Obstet Gynecol Scand 1989;68(8):713-8.

56 How does the duration of active pushing in labor affect neonatal outcomes? Yli B.M, Kro G, Rasmussen S, Khoury J, Norèn H, Amer-Wåhlin I, Saugstad O.D, Stray-Pedersen B. J.Perinat Med Nov 19;40(2):171-8.

57 Neonatal utfall i forhold til lengde av trykketid n = 22,812 kasus Pushing time (min) n(%) ph <7 OR (95% CI) n(%) ph <7 or BDecf >12 or 5 Apgar <7 OR (95% CI) <15 12(0.2) 1 41(0.6) (0.5) 3.2 (1.7-6) 73(1.1) 1.8 ( ) (0.8) 4.7 (2.5-9) 94(1.6) 2.4 ( ) (0.6) 3.8 ( ) 38(1.9) 2.7 ( ) (1.3) 7.3 ( ) 18(2.5) 3.5 ( ) 120 3(0.9) 5.1 ( ) 41(2.3) 3.3 ( ) Multilevel regression analyses after adjustment for parity, induction of labor, epidural use, birth weight and gender Yli BM et al. How does the duration of active pushing in labor affect neonatal outcomes? JPM 2011

58 Lengde av tykketid i forhold til navlearterie ph<7.00 Time of active pushing (min) p<0.001 ph<7.00 ph min ( 9-107) 23 min ( 5-87) Pearson s chi-square test ODR 32.8% ODR 7.8% p<0.001 Yli BM et al. How does the duration of active pushing in labor affect neonatal outcomes? JPM 2011

59 1. Individualization of the active pushing time, irrespective of guideline threshold Timing of the beginning of active pushing Active evaluation of the progress (after 30 to 45) fetal monitoring - à to avoid operative delivery and risk for adverse neonatal outcome 2. Another pushing technique?

60 Active versus spontaneous pushing Norway usually active pushing: Valsalva maneuver Take a deep breath and hold while the provider counts to 10

61 Valsalva pushing is frequently used in the second stage of labour, but the evidence for this pushing technique is not clear. Objectives :To critically evaluate any benefit or harm for the mother and her baby of Valsalva pushing versus spontaneous pushing in the second stage of labour. Prins M, Boxem J, Lucas C, Hutton E.,. BJOG 2011;118:

62 What about spontaneous pushing (open glottis )? respiratory efforts typically involve breathing with an open glottis, rather than a closed glottis, such as the case during a VM When women push spontaneously, they begin to push from their resting respiratory volume, and they push multiple times per contraction (3 5) for 3 to 5 seconds per effort, followed by about 2 seconds of breaths and the release of air. Vocalization requires that the glottis is open.

63 Prins M, Boxem J, Lucas C, Hutton E.,. BJOG 2011;118:

64 Konklusjon Det støttes ikke rutinemessig bruk av Valsalva i den II stadie av fødselen. Valsalvas metoden har en negativ effekt på urodynamiske faktorer Varigheten av II stadie av fødsel er kortere med Valsalva men den kliniske betydningen av dette funnet er usiker!

65 Take home massage! Differensiering er mangefult! Tilstedeværelse, omsorg og kommunikasjon er veldig viktig! Lære seg CTG/STAN /FBS Forstå klinikken Forstå når en normal fødsel går til patologi og handle ut fra dette Diskutere med kollega- klar hvem som eier pasient Overvåke helt til slutten av fødsel Handle rask hvis det er indikasjon Vurderer alltid hele pasient!

66 Ha en plan! Handle!