Kap 24 Feber under fødsel og chorioamnionitt

Transkript

1 Kap 24 Feber under fødsel og chorioamnionitt Branka M. Yli Liv Ellingsen Lars T. Johansen Margit Rosenberg Anbefalinger Hvis feber under fødsel foreslås paracetamol for å senke temperaturen (IV) Ved mistanke om chorioamnionitt anbefales snarlig oppstart med antibiotika for å redusere uønsket utfall hos mor og barn (Ib) Det anbefales å planlegge snarlig forløsning, men umiddelbar forløsning med keisersnitt ved klinisk chorioamnionitt anbefales ikke. Dette bedrer ikke neonatalt eller maternalt utfall (IIb- III) Antibiotikabehandling ved klinisk mistanke om chorioamnionitt

2 avsluttes vanligvis når pasienten har blitt forløst (IIa) Chorioamnionitt gir økt risiko for utvikling av nevrologiske sekveler og cerebral parese (IIa) Søkestrategi Abefalinger bygges på søk i databasar som Pubmed, Medline, Embase, Ovid samt systematiske oversikter fra The Cochrane Library. Søkeord: intrapartum fever, chorioamnionitis, antibiotic treatment for intrapartum fever and choriamnionitis, antipyretic treatment for intrapartum fever, paracetamol and maternal fever. Definisjoner Normal temperatur hos mor i fødsel 37,1 C (SD 0,7) til 37,4 C (SD 1,2) etter 22 time, målt rektalt (1) (IIa). Feber hos mor i fødsel Definert som mors temperatur over 38 C målt rektalt. Fosterets temperatur er 0,5 til

3 1,0 C høyere (2;3) (IIa). Histologisk chorioamnionitt Leukocyttinfiltrasjon av fosterhinner, placenta og/eller decidua (4). Klinisk chorioamnionitt Temperatur over 38 rektalt og minst to av følgende funn (5) (6) (IIb) Maternell takykardi >100 slag per minutt Fetal takykardi >160 slag per minutt Maternell leukocytose > Ømhet over uterus Illeluktende fostervann/utflod Forekomst (Ia) Feber Forekomst varierer fra 1,6 % (7) til 10 % (8) i totalpopulasjonen. Uten bruk av epidural er forekomst av feber 1 %-2,4 % (9).

4 For pasienter med epidural, forekommer feber fra 7 % (varighet av epidural <6 timer) til 34 % (varighet av epidural >18 timer (10). Gjennomstilig tid fra epidural til mor får feber er 5,9 timer (11). Histologisk chorioamnionit Forekommer i opp til 20 % av fødsler til termin og mer en 50 % av preterm fødsel (12). Klinisk chorioamnionitt Forekommer i 1-2 % av fødsler til termin og 5-10 % av preterm fødsel (5). Etiologi av feber Ikke infeksiøse Epidural (9) (13) (Ia) Dehydrering på grunn av endogen varmeproduksjon som genereres på grunn av kontraksjoner av uterus (14) (III) For varme fødestuer (14;15) (III) Varmt bad/dusj (15) (III)

5 Infeksiøse (5) (II) Intrauterin infeksjon med klinisk chorioamnionitt Lokalisert eller systemisk infeksjon (eks. UVI, pyelonefritt, pneumoni, appendisitt, influensa) Risikofaktorer relatert til klinisk chorioamnionitis (16) (II) Langvarig vannavgang både ved termin (PROM) og preterm (PPROM) (17;18) >12 timer Relativ Risiko (RR) = 5,8 (19) >18 timer RR = 6,9 (20) Førstegangsfødende RR = 1,8 (21) Langvarig fødsel (17;18) Aktiv fødsel >12 timer RR = 4,0 (21) II. stadiet >2 timer RR = 3,7 (20) Mange vaginalundersøkelser

6 >=3 vaginalundersølser RR = 2-5 (19;21) Skalpelektrode RR = 2,0 (19) Misfarget fostervann RR =1,4-2,3 (22;23),(21;24) Vaginale patogener (eks. GBS, bakteriell vaginose) RR =1,7-7,2 (21;25-27) Oppfølging og behandling Diagnostikk av feber og chorioamnionitt Undersøkelser Temperaturen måles helst rektalt. Hvis aksillær måling legges til 0,5-1 C (2;3) (IIa) BT og puls Klinisk undersøkelse med henblikk på infeksjonsfokus (urinveier, luftveier, chorioamnionitt), abdominal smerter, illeluktende/misfarget fostervann/utflod. Urinstiks og

7 urindyrkning på indikasjon (klinisk tegn til pyelonefritt eller temp >38,5-39,0 C) Blodprøver (infeksjonsprøver) har begrenset diagnostisk verdi da selve fødselsarbeidet gir forhøyede verdier Leukocytter kan i ukomplisert fødsel gjennomsnittlig stige til , men tydelig leukocytose (spesielt med venstreforskyvning) støtter om en klinisk diagnose Leukopeni (<4,0) og trombocytopeni (< ) kan være tegn på sepsis CRP kan stige opp mot 45 under ukomplisert fødsel, men høye verdier som stiger ved kontrollprøve støtter også mistanken om et infeksiøst fokus Blodkultur vurderes ved feber over 39 C, frostanfall, påvirket

8 allmenntilstand Kontinuerlig CTG/STAN. Ingen kontraindikasjon for intern elektrode eller skalpblodprøver En studie testet STANmetoden for å oppdage hypoksi ved mors feber. Det var ingen forskjell i STANindikasjon for intervensjon hos pasienter med feber versus de som ikke hadde feber. STAN kan brukes på pasienter med feber etter STAN-retningslinjer (28) (IIa) STAN er ikke testet på pasienter med choriamnionitt. En kan tenke seg at meldinger uteblir siden fosteret kan ha brukt opp sine ressurser for å forsvare seg mot inflammasjon. Man skal generelt vektlegge CTGforandringer og ikke forvente

9 ST-hendelser ved mistanke om intrauterin infeksjon. Obs overgang til preterminal CTG Generell behandling (IV) Eventuelt senke romtemperatur. Rehydrering: Væske per oralt eller Ringer-Acetat intravenøst Febernedsettende: Paracetamol 1 g per os. Forventet effekt etter minutter. Kan gjentas etter 4-6 timer. Maks 4 g per døgn Hvis vedvarende feber tross generell behandling, uten sikker chorioamnionitt startes minst en time før fødselen (IV) Penicillin G 1,2 g x 4 intravenøst Hvis en mistenker anaerob infeksjon brukes klindamycin (Clindamycin, Dalacin ) 150 mg x 3 intravenøst Ønsker en å dekke bredere med Grambakterier brukes cefotaxim (Cefotaxim ACS ) 1 2 g x 3

10 intravenøst Ved penicillinallergi: klindamycin (Clindamycin, Dalacin ) 150 mg x 3 intravenøst Chorioamnionitt (29-31) (Ia) Penicillin G 1,2 g x 6 iv. og gentamicin (Gensumycin ) 5 mg/kg x 1 intravenøst (Monitorering av gentamicin er ikke nødvendig hos ellers friske fødende) Ved mistanke om anaerob infeksjon eller hvis fødselen avsluttes med keisersnitt anbefales i tillegg metrondiazol (Flagyl ) 1,5 g x 1. Alternativ behandling ved chorioamnionitt Cefotaxim (Cefotaxim ACS ) 1 2 g x 3 intravenøst Metrondiazol (Flagyl ) 1,5 g x 1 intravenøst Forløsning ved chorioamnionitt

11 Start antibiotikabehandling straks. Antibiotikabehandling før fødsel bedrer både mors og nyfødtutfall (29) (Ia) Planlegg snarlig forløsning, men det anbefales ikke umiddelbar forløsning med keisersnitt ved klinisk chorioamnionitt, da studier har vist at neonatal eller maternal utfall er ikke bedre (32). Lavere terskel for operativ forløsning hvis dårlig fødselsprogresjon (II-III) Kontinuerlig fosterovervåkning nødvendig. Oppmerksomhet mot tegn på føtal distress (f.eks fostertakykardi med variabilitetsforandringer. En bør ha lavere terskel for operativ forløsning ved mistanke om utvikling av intaruterin hypoksi (III) Klinisk chorioamnionitt øker risiko for dysfunksjonelle kontraksjoner i fødsel (langsom framgang, økt

12 bruk av oksytocin), keisersnitt og postpartumblødning (33-35) (II) Oppfølging etter fødsel Nyfødte Hvis intrapartumfeber har nyfødte økt risiko (uavhengig av infeksjon) for å få (14) Apgarpoeng <7 ved 1 minutt Hypotoni Bag rescusitering Behov for oksygenbehandling Tredoblet risiko for uforklarlige kramper Neonatale infeksjoner Observasjon av nyfødte Nøye observasjon for tegn på infeksjon. Temperatur måles x 3 første to døgn Barnelege kontaktes ved følgende infeksjonstegn Ustabil/stigende temperatur Slapphet

13 Dårlig sugeevne Respirasjonsbesvær, økt respirasjonsfrekvens >60/min Puls >160 slag/min Irritabilitet Hudfarge Det er høyere morbiditet hos preterm nyfødt enn term hvis det foreligger intrauterin infeksjon. (se Truende for tidlig fødsel ). Placenta Det anbefales å sende placenta til histologisk undersøkelse og dyrkning ved Chorioamnionitt Mistanke om infeksjon samt barn med 5 apgarpoeng <7 Mor Temperatur måles x 3 første døgn Antibiotikabehandling avsluttes ved fødsel (36). Dersom mor fortsatt har feber og/eller kliniske/biokjemiske tegn til infeksjon vurderes forlengelse av behandlingen

14 Dersom pasient kun har fått penicillin og forløst ved keisersnitt, skal hun ha vanlig antibiotikaprofylakse ved keisersnitt Barnets senere komplikasjon Feber under fødsel er assosiert med fire gang økt risisko for hypoksisk ichemisk encephalopati (37;38) (IIa) Klinisk chorioamnionitt er selvstendig risiko faktor for cerebral parese (39) (IIa) Litteratur (1) Schouten FD, Wolf H, Smit BJ, Bekedam DJ, de VR, Wahlen I. Maternal temperature during labour. BJOG 2008 Aug;115(9): (2) Banerjee S, Cashman P, Yentis SM, Steer PJ. Maternal temperature

15 monitoring during labor: concordance and variability among monitoring sites. Obstet Gynecol 2004 Feb;103(2): (3) Sciscione AC, Zainia T, Leet T, Winn JN, Winn HN. A new device for measuring intrauterine temperature. Am J Obstet Gynecol 2001 Jun;184(7): (4) Van Hoeven KH, Anyaegbunam A, Hochster H, Whitty JE, Distant J, Crawford C, et al. Clinical significance of increasing histologic severity of acute inflammation in the fetal membranes and umbilical cord. Pediatr Pathol Lab Med 1996 Sep;16(5): (5) Gibbs RS, Duff P. Progress in pathogenesis and management of clinical intraamniotic infection. Am J Obstet Gynecol 1991 May;164(5 Pt

16 1): (6) Acker DB, Johnson MP, Sachs BP, Friedman EA. The leukocyte count in labor. Am J Obstet Gynecol 1985 Dec 1;153(7): (7) Petrova A, Demissie K, Rhoads GG, Smulian JC, Marcella S, Ananth CV. Association of maternal fever during labor with neonatal and infant morbidity and mortality. Obstet Gynecol 2001 Jul;98(1):20-7. (8) Philip J, Alexander JM, Sharma SK, Leveno KJ, McIntire DD, Wiley J. Epidural analgesia during labor and maternal fever. Anesthesiology 1999 May;90(5): (9) Greenwell EA, Wyshak G, Ringer SA, Johnson LC, Rivkin MJ, Lieberman E. Intrapartum temperature elevation, epidural use, and adverse outcome in term infants. Pediatrics

17 2012 Feb;129(2):e447-e454. (10) Lieberman E, Lang JM, Frigoletto F, Jr., Richardson DK, Ringer SA, Cohen A. Epidural analgesia, intrapartum fever, and neonatal sepsis evaluation. Pediatrics 1997 Mar;99(3): (11) Lieberman E, Lang J, Richardson DK, Frigoletto FD, Heffner LJ, Cohen A. Intrapartum maternal fever and neonatal outcome. Pediatrics 2000 Jan;105(1 Pt 1):8-13. (12) Edwards RK. Chorioamnionitis and labor. Obstet Gynecol Clin North Am 2005 Jun;32(2):287-96, x. (13) Sharma SK, Sidawi JE, Ramin SM, Lucas MJ, Leveno KJ, Cunningham FG. Cesarean delivery: a randomized trial of epidural versus patient-controlled meperidine analgesia during labor. Anesthesiology 1997

18 Sep;87(3): (14) Apantaku O, Mulik V. Maternal intra-partum fever. J Obstet Gynaecol 2007 Jan;27(1):12-5. (15) Deans AC, Steer PJ. Labour and birth in water. Temperature of pool is important. BMJ 1995 Aug 5;311(7001): (16) Maayan-Metzger A, Mazkereth R, Shani A, Kuint J. Risk factors for maternal intrapartum fever and shortterm neonatal outcome. Fetal Pediatr Pathol 2006 May;25(3): (17) Soper DE, Mayhall CG, Dalton HP. Risk factors for intraamniotic infection: a prospective epidemiologic study. Am J Obstet Gynecol 1989 Sep;161(3): (18) Newton ER, Prihoda TJ, Gibbs RS. Logistic regression analysis of risk

19 factors for intra-amniotic infection. Obstet Gynecol 1989 Apr;73(4): (19) Soper DE, Mayhall CG, Froggatt JW. Characterization and control of intraamniotic infection in an urban teaching hospital. Am J Obstet Gynecol 1996 Aug;175(2): (20) Rickert VI, Wiemann CM, Hankins GD, McKee JM, Berenson AB. Prevalence and risk factors of chorioamnionitis among adolescents. Obstet Gynecol 1998 Aug;92(2): (21) Seaward PG, Hannah ME, Myhr TL, Farine D, Ohlsson A, Wang EE, et al. International Multicentre Term Prelabor Rupture of Membranes Study: evaluation of predictors of clinical chorioamnionitis and postpartum fever in patients with prelabor rupture of membranes at term. Am J Obstet Gynecol 1997 Nov;177(5):

20 (22) Piper JM, Newton ER, Berkus MD, Peairs WA. Meconium: a marker for peripartum infection. Obstet Gynecol 1998 May;91(5 Pt 1): (23) Jazayeri A, Jazayeri MK, Sahinler M, Sincich T. Is meconium passage a risk factor for maternal infection in term pregnancies? Obstet Gynecol 2002 Apr;99(4): (24) Tran SH, Caughey AB, Musci TJ. Meconium-stained amniotic fluid is associated with puerperal infections. Am J Obstet Gynecol 2003 Sep;189(3): (25) Yancey MK, Duff P, Clark P, Kurtzer T, Frentzen BH, Kubilis P. Peripartum infection associated with vaginal group B streptococcal colonization. Obstet Gynecol 1994 Nov;84(5): (26) Anderson BL, Simhan HN,

21 Simons KM, Wiesenfeld HC. Untreated asymptomatic group B streptococcal bacteriuria early in pregnancy and chorioamnionitis at delivery. Am J Obstet Gynecol 2007 Jun;196(6): (27) Newton ER, Piper J, Peairs W. Bacterial vaginosis and intraamniotic infection. Am J Obstet Gynecol 1997 Mar;176(3): (28) Becker J, van RJ, Versteijnen B, Evers A, van den AE, van BE, et al. Is intrapartum fever associated with STwaveform changes of the fetal electrocardiogram? A retrospective cohort study. BJOG 2012 Oct;119(11): (29) Gibbs RS, Dinsmoor MJ, Newton ER, Ramamurthy RS. A randomized trial of intrapartum versus immediate postpartum treatment of women with intra-amniotic infection.

22 Obstet Gynecol 1988 Dec;72(6): (30) Gilstrap LC, III, Leveno KJ, Cox SM, Burris JS, Mashburn M, Rosenfeld CR. Intrapartum treatment of acute chorioamnionitis: impact on neonatal sepsis. Am J Obstet Gynecol 1988 Sep;159(3): (31) Hopkins L, Smaill F. Antibiotic regimens for management of intraamniotic infection. Cochrane Database Syst Rev 2002; (3):CD (32) Fishman SG, Gelber SE. Evidence for the clinical management of chorioamnionitis. Semin Fetal Neonatal Med 2012 Feb;17(1): (33) Satin AJ, Maberry MC, Leveno KJ, Sherman ML, Kline DM. Chorioamnionitis: a harbinger of dystocia. Obstet Gynecol 1992 Jun;79(6):913-5.

23 (34) Rouse DJ, Landon M, Leveno KJ, Leindecker S, Varner MW, Caritis SN, et al. The Maternal-Fetal Medicine Units cesarean registry: chorioamnionitis at term and its duration-relationship to outcomes. Am J Obstet Gynecol 2004 Jul;191(1): (35) Mark SP, Croughan-Minihane MS, Kilpatrick SJ. Chorioamnionitis and uterine function. Obstet Gynecol 2000 Jun;95(6 Pt 1): (36) Dinsmoor MJ, Newton ER, Gibbs RS. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of oral antibiotic therapy following intravenous antibiotic therapy for postpartum endometritis. Obstet Gynecol 1991 Jan;77(1):60-2. (37) Impey L, Greenwood C, MacQuillan K, Reynolds M, Sheil O. Fever in labour and neonatal

24 encephalopathy: a prospective cohort study. BJOG 2001 Jun;108(6): (38) Grether JK, Nelson KB. Maternal infection and cerebral palsy in infants of normal birth weight. JAMA 1997 Jul 16;278(3): (39) Wu YW, Escobar GJ, Grether JK, Croen LA, Greene JD, Newman TB. Chorioamnionitis and cerebral palsy in term and near-term infants. JAMA 2003 Nov 26;290(20):