Apgar score. Virginia Apgar. Apgar score. Fødselsasfyksi. Branka M. Yli, Lege, PhD OUS. Apgar etter 1 min.

Transkript

1 Branka M. Yli, Lege, PhD OUS Virginia Apgar ü Apgar etter 1 min. ü ICD-10 : ü P21.0 Alvorlig fødselsasfyksi (Apgar 0-3 etter 1min) ü P21.1 Lett og moderat fødselsasfyksi (Apgar 4-7 etter 1 min) Sikre at leger og jordmor ville se på babyen. Hun erkjente at det intense fokus på mor fører til forsømmelse av barnet i de avgjørende første minuttene etter fødselen, og at dersom systematisk vurdering av babyer ved fødselen skal bli rutine, trengtes det et verktøyet som var enkel nok til å konkurrere med den hektiske miljøet på fødestua... Apgar V. A proposal for a new method of evaluation of the newborn infant. Curr Res Anesth Analg 1953;32: Apgar score Apgar score Fødselsasfyksi Smertestillende og anestesi til mor Vaginale operative forløsninger Medfødte misdannelser og kromosomfeil For tidlig fødsel Mekoniumaspirasjon Infeksjon Nevromuskulær sykdom Hjerneslag Fordeler: ikke medisinsk utstyr rask evaluering Ulemper: subjektiv kan ikke etterprøves Uenighet mellom faggrupper 1

2 BMJ 2010;340:c1471 Lav ph i navlesnorarterie - prognostisk faktor for nevrologisk kortids og langtidsutfall MacLennan A et al AJOG 2015 MacLennan A et al BMJ 1999 Neonatal mortalitet (OR 16.9, 95%CI ) Hypoksisk Ishemisk Encefalopati (OR 13.8, 95%CI ) Cerebral parese (OR 2.3, 95%CI ) Acidaemia at term birth was associated with neonatal encephalopathy and with speech problems at four years of age.boys had more often pronounced acidaemia and acomplicated course. A protracted abnormal fetal heart rate trace was associated with poor outcome. Our data suggest that "pathologic" fetal acidemia is indicated by an umbilical artery ph <7.00 with a metabolic component. The metabolic component of fetal acidemia (ie, base deficit and bicarbonate) is the most important variable in subsequent neonatal morbidity BJOG October 1997,Vol. 104,pp Neonatal acidosis was associated with an OR of 3.55 [95 % CI ] for ID and an OR of 1.10 (95 % CI ) for ASD.. O2 treatment was associated with an OR of 4.32 (95 % CI ) for ID and an OR of 2.02 (95 % CI 1.45 to 2.83) for ASD. Our meta-analysis demonstrates an increased risk of ID and (to a lesser extent) ASD in children with neonatal hypoxia. Moreover, our findings raise the possibility that concomitant ID might account for the observed association between the gas exchange proxies and ASD. Sabol BA, Caughey AB. Acidemia in neonates with a 5- minute Apgar score of 7 or greater. What are the outcomes?. Am J Obstet Gynecol 2016;215:486.e1-6. 2

3 Rates of neonatal acidemia were greater in the setting of meconium (4.3% vs 3.2%; P<.001), placental abruption (13.2% vs 3.4%; P<.001), and CS (5.8% vs 2.8%; P<.001), despite normal 5-minute Apgar. Kombinasjoner lav APGAR og lav ph UA ph <7.0 was associated with an increased risk of RDS (adjusted OR6.5; 95% CI 2.9e14.3) and NICU admission (adjusted OD 10.8; 95%CI, 6.8e17.4). Neonates with both a ph of < 7.0 and BD>12 mmol/l have increased risk of NICU admission and RDS with adjusted OR of 9.6 and 6.0, respectively. This risk persisted in neonates with a ph of 7.1 and BD >10 mmol/ L as well, with adjusted OR of 4.5 and 1.1, respectively. 5-min Apgar score ph < 7.00 Relativ risiko Casey BM et al. The continuing value of the Apgar score for the assessment of newborn infants. N Engl J Med 2001 En alvorlig perinatal asfyksi Apgar <4 etter 5-10 min Metabolsk acidose i navleart. (ph <7,0 og BD >12 mmol/l) moderat-alvorlig hypoksisk-ischemisk encefalopati(hie) Acidose er økt surhet i blod og vev på grunn av økt antall ikke-buffret(frie) hydrogen(h + ) ioner 2014, Kap 45 Hva er ph? ph: uttrykker konsentrasjonen av frie hydrogen ioner (H+) H + (frie H+) ph er negative loggen av H + H+ eksponentielt øker ph faller Finne ut: Er det acidose? ph 17 3

4 ü ph ü pco 2 Hvis navlearterie ph < 7,20 nyfødt er acidotisk ü BD (BE) ürespiratorisk ümiks Hva er kompensatoriske mekanismer ümetabolisk systemmer som fester fri H+ jon og dermed en stark syre bli mild Bikarbonat (HCO 3) Hemoglobin (Hb) Proteiner X 4

5 Utvikling av respiratorisk acidose Hvis oksygen tillgjengelig : Foster glucose bicarbonat buffer H+ + HCO 3- H 2CO 3 H 2O + CO 2 X Placenta C6H12O6 + 6 O2 6 CO2 +12 H2O CO2 + H2O H2CO3 H + + HCO3 - H+ + HCO 3- H 2CO 3 H 2O + CO 2 Energy (34-36ATP) Mor Rooth G : Perinatal acid- base balance, 1988 CO 2 ph Acidose men ikke hypoksi ürespiratorisk ümiks ümetabolisk Hvilken type acidose ph Acidose Hva ser vi etter? CO 2 Respiratorisk 5

6 Energy (2 ATP) X CO 2 Produseres store mengde laktat og H+ overbelaster buffer system ph X O2 Lactic acid Syre-base status Syre-base status ph Acidose ph Acidose Hva ser vi etter? CO 2 Respiratorisk Hva ser vi etter? CO 2 Respiratorisk Hypoksi ( O2 I vevene) Melkesyre Base Deficit ü Mengde baser som trengs for å få: ü et normal ph verdi, ü under den aktuelle CO 2 metningen i blodet ü under det aktuelt O 2 metningen i blodet ü på 37 0 C ü Ved standard nivået av Hg Metabolsk acidose: per 100 fødte barn * HIE 1-3 kasus per 1000 fødte barn * * CP: 2 per 1000 fødte barn * * * Wehlin et al 2007,Doret et al 2011 Kessler et al 2013 * Ross & Gala 2002 * * Himmelmann K.et al 2014, Oskou M et al 2013* * * 6

7 Hypoxic-Ischemic Encephalopathy: A Review for the Clinician JAMA Pediatr. 2015;169(4): doi: /jamapediatrics Schematic Overview of the Pathophysiological Features of Hypoxic-Ischemic EncephalopathyATP indicates adenosine triphosphate; O2, oxygen. Date of download: 4/7/2015 Copyright 2015 American Medical Association. All rights reserved. ph og pco2 måles, mens BD beregnes Syre-base status ph og pco2 ph pco2 Base Deficit BDecf (0.23 pco2 10[pH 6.1] [ph 7.4]) Siggaard-Andersen O. An acid-base chart for arterial blood with normal and pathophysiological reference areas. Scand J Clin Lab Invest 1971; 27: Syre-baser verdier Syre-base status Fordeler: Objektive og målbare Kan fortelle om oksygenmangel har skjedd under fødselen Ulemper: Krever utstyr Compartment Oksygen Uenighet om formel for Base Deficit Karbondioksid Hemoglobin Konstanter mmol/l ph pco2 Base deficit Måles Måles Beregnes Robust Følsom Avhengig dobbel så stor feilmargin 12.7 mmol/l 14.1 mmol/l Wiberg et al. AJOG 2006 Mokarami P et al. AOGS

8 Arterie Vene ph 7,05-7,38 7,17-7,48 A B pco2(kpa) 4,9-10,7 Bdecf (mmol/l) 2,5-10 3,5-7,9 1,0-9,0 Arteriell ph Arteriell pco 2 (kpa) 11 5 Arteriell BDecf (mmol/l) Westgate J. Am J Obstet Gynecol 1993 Trial n (%) Clinic n (%) Total deliveries University Hospital Lund (4.0) SRCT 4965 (13.6) University Hospital Malmö (4.2) Sahlgrenska Universtiy Hospital, Gothenburg (5.5) Grete A. Birkeland Kro, Branka M. Yli, Svein Rasmussen, Håkan Norèn, Isis Amer-Wåhlin, Ola Didrik Saugstad, Babill Stray- Pedersen, Karl Gustaf Rosén, BJOG 2010 Charitè, Berlin (0.8) Derby City General Hospital (1.1) Gentofte Hospital, Copenhagen (1.4) Hospital Eduard Herriot, Lyon (2.0) EU-STAN trial 7823 (21.5) Sahlgrenska University Hospital, Gothenburg (10.9) Rikshospitalet, Oslo (1.3) University of Perugia (0.3) Derriford Hospital, Plymouth (0.4) Wilhelmina Children s Hospital, Utrecht (1.4) Åbo Hospital, Turku (2.0) Mölndal data (64.9) Mölndal Hospital (64.9) Totalt ekskludert 1 of 7 5 % ombyttet Ductus venosus ph i navlearterie 0,02 ph i vene 9 % samme kar Umblical vein pco2 i navlearterie 0,7 pco2 i vene Umblical artery 0.3 % 14% 8

9 Tabell : 2.5; 5; median, 95; og 97.5 percentil for pco2 for spesifikk ph verdi i navlearterie ph Centile pco2 Arterie Vene 2.5th 5th 50th (median) 95th 97.5th Metabolsk acidose: ph<7,00 og BD> ph 7,05-7,38 pco2(kpa) 4,9-10,7 7,17-7,48 3,5-7, Respiratorisk / mikst acidose: ph<7,20 Bdecf (mmol/l) 2,5-10 1,0-9, Normale verdier ph>7,20 Westgate J. Am J Obstet Gynecol Kro GAB, Yli BM et al. BJOG Sjekk om ph i navlearterie er minst 0,02 lavere enn ph i navlevene 2. Sjekk om pco2 i navlearterie er minst 0,7 høyere en pco2 i navlevene 3. Husk at pco2 kan aldri være lavere en 2,9kPa Ductus Venosus NavleVene vsjekk alltid pco 2 verdig i forhold til ph, og skriv i journalen kommentar om nødvendig. ú BRA! VIDERE NavleArterie Ta heller ny prøve! Avnavlning- bør være sen v Syre-base er et objektivt parameter for evaluering av oksygenmangel under fødsel! v Siden prøvene kan være upålitelige/vise feil pco 2 verdier, må vi sjekke svaret, og ta ny prøve. v v Vi er ansvarlige selv om prøven er upålitelig/feil, men likevel dokumentert i journalen, uten noen forklarings kommentar. Mange (kolleger, barneleger, sakkyndige, pasienter) uvitne om det, og ser bare på ph og BD!! Blodprøvetaking fra navlesnoren før endelig avklemming med peanger. En slynge av navlesnoren avklemmes med den ene hånden. Man tar så arteriell og venøs prøve før man slipper opp den manuelle stasen. Endelig avnavling kan deretter skje når pulsasjon i navlesnoren er opphørt eller etter minst 1 3 minutter Tidsskr Nor Legeforen 2013; 133:

10 7 % har bare èn ph verdi!. Klarer en å gi prøven riktig navn dvs veneprøve eller arterieprøve? Prøver fra et kar blir jo ofte brukt Kan man stole på dette? Yli BM, et al - submittetin Venøst Validerte (n 25189) Bare venøs ph (n1860) Lik ph? Venøst Validerte (n 25189) median ph 7.34 Bare venøs ph (n1860) median ph 7.32 p<0.001 Venøst Validerte (n 25189) median ph 7.34 Bare venøs ph (n1860) median ph 7.32 p<0.001 En kan ikke store på resultatene fra bare ett kar, med mindre det er metabolsk acidose! Arterielt: Ta ny prøve! Validerte (n 25189) median ph 7.25 Bare arteriell ph (n 774) median ph 7.26 p<0.001 Man kan ikke stole på resultatene fra ett kar 10