SFINKTERSKADER VED VAGINAL

Transkript

1 SFINKTERSKADER VED VAGINAL FORLØSNING UNN 2003 og årsoppgave i stadium IV, profesjonsstudiet i medisin ved Universitetet i Tromsø Student: Ingrid Takle, MK-06 Veileder: Pål Øian, Avdelingsoverlege/professor, KK, UNN Tromsø, august

2 2

3 INNHOLDSFORTEGNELSE Introduksjon 4 Bakgrunn 5 Risikofaktorer 6 Definisjoner 7 Metode 8 Resultater 11 Graderingogavvik 12 Diskusjon 13 Tabeller 17 Litteratur 26 3

4 INTRODUKSJON Målsettingenfordenneoppgavenvaråfinneutominsidensavsfinkterskaderved vaginalforløsningvedunnendretsegfra2003til2008,ogomrisikofaktoreneerde samme.viderevillejegsepåkortsiktigelokaleeffekteravtiltaksomnasjonal handlingsplan sfinkterskadervedfødselbørreduseresnorge,forskningpåområdet samtintervensjonsprogrammetgjennomførtvedunn JegønsketdessutenåsepåomdetersamsvariregistreringeneiPartus,programmet jordmødrebrukerfordataregistreringavmor,barnogfødsel,og operasjonsbeskrivelsenefradips.itilleggønsketjegåundersøkeomklassifiseringenav perinealrupturererregistrertkorrektipartusiforholdtildefinisjonen. 4

5 BAKGRUNN Skadeavanalsfinktererenvelkjentkomplikasjontilvaginalefødsler.Rupturavsfinkter erenavhovedårsakenetilanalinkontinenshoskvinner(1).studierviserat30 50%av kvinnermedperinealrupturgrad3og4fårlangvarigsekveleiformavanalinkontinens, påtrossavadekvatprimærreparasjonetterfødselen(2,6,7).idissestudieneharde flestesymptomeriformavluftellerløsavføring(3).plagermedsfinkterfunksjonenhar bakgrunnibådemekaniskeognevrologiskeforhold.mangefårpåvistredusert muskelkontraksjonskraft,redusertnerveledningshastighetogredusertsfinktertykkelse vedultralydetteråhagjennomgåttensfinkterruptur(4,5,6).etflertallsøkerikke medisinskhjelp,fordiplageneertabubelagte,ogmangefårmangelfullinformasjonom skadenogmuligekonsekvenser(7).enslikfødselsskadeernoktilågikvinnenredusert livskvalitet.deterderforenviktigdeliforbedringenavobstetriskpraksisåredusere obstetriskanalsfinkterskadeogsekveleretterdette. INorgeopplevdeviengradvisøkningiinsidensenavobstetriskeanalsfinkterskaderfra under1%sentpå1960 tallettil4,3%i2004(8).internasjonaltsermanstore forskjellermellominsidensavsfinkterrupturiulikeland.insidensenavobstetrisk analsfinkterskadeblant1.gangsfødendekvinnerisverige,stegfra3til7%mellom1990 og2004.ensammenligningsstudiemellomsverigeogitalia,visteensignifikantforskjell iinsidenspåhhv9,2versus0,4%(9)i2007.enmulitvariasjonsanalyseavrisikofaktorer avdekketøkendefødselsvektoginstrumentellforløsningsomsignifikanteistudien.ien retrospektivanalysehvormerenn30.000fødsleritouniversitetssykehusisverigeog Finlandblesammenlignet,fantmanensignifikanthøyereinsidensavsfinkterrupturi Sverige(10).Forfatternerelatererforskjellentilatdetutføresmanuellstøtteav perineumifinland,mensdensvensketradisjonenermernaturligpassasjeavbarnets hode.brukavmanuellstøtteavperineumhariflerestudierviståbeskyttemot obstetriskanalsfinkterskade(10,11,12).noenmindrerandomisertestudierharikke vistsignifikantforskjelliommanuellstøtteteknikkblebruktellerikke(13). Mangestudiererutførtmedhensiktåfånedinsidensenavobstetriskeanalsfinkter skader.forbedringavforløsningsteknikk(14),brukevakuumfremfortang,restriktiv brukavepisiotomi,mediolateralellerlateralistedetformedialepisiotomi,instruksjon avmortilåholdeigjennårbarnetshodeståriåpningen(15),ogbrukavmanuellstøtte avperineum(10,11,12)harviståbeskyttemotobstetrisksfinkterskade. 5

6 I2004gjennomførteHelsetilsynetetlandsomfattendetilsynav26fødeinstitusjoneri Norge.Enhovedkonklusjonirapporten(17)varatdeterformangekvinnersomfår sfinkterskaderinorge,ogatregistreringenavdennefødselskomplikasjonenikkeergod nok.detteresulterteiennasjonalhandlingsplanogenveilederifødselshjelpmed retningslinjerforforebyggingogbehandlingavsfinkterskader(3).måletmed handlingsplanenvaråoppnåenreduksjonavforekomstavsfinkterskadertiltoprosent, detvilsienhalvering(8).lokaleognasjonaleinformasjonsmøterogkursblearrangert, ogdetblefokusertpåbrukavdentradisjonellestøttemetoden,sombledemonstrertpå enpelvismodell.foråfinneutomintervensjonsprogrammetmedfokuspåbrukav støtteteknikkhaddeeffektpåanalsfinkterskade,bledetgjortenstudiemeddatafra4 norskesykehus(8).detblefokusertpåkommunikasjonmellomjordmorogden fødende,støtteavperineum,fødestillingsomtillotvisualisertperineumogbrukav episiotomikunpåindikasjon.totaltinorgeharfrekvensenavobstetriskanalsfinkter skadefaltfra4,3%i2004til3,0%i2007(medisinskfødselsregisterinorge). Risikofaktorer Forholdsomdisponererforsfinkterskaderkangenereltdelesinnitrehovedkategorier (3): Maternellefaktorer Førstegangsfødende Tidligereperinealrupturgrad3og4 (Morsalder,rase,lavkroppsvekthosmor) Føtalefaktorer Høyfødselsvekt Obstetriskefaktorer Støtteteknikk Operativforløsning(vakuum/tang) 6

7 Fundustrykk Fødselsinduksjon/stimulering Langvarig2.stadium Medianepisiotomi Epiduralanestesi Ødemiperineum Definisjoner Perinealskaderklassifiseresperidagifiregradersomvistunder(17).Sfinkterskader defineressomgrad3eller4,avhengigavrupturensalvorlighetsgrad. Grad1:Overfladiskskadeavhudiperineumellervaginalslimhinne Grad2:Dypperinealskademedaffeksjonavmuskulaturiperineum,menutenaffeksjon avm.sfinkteranieksternus(eas) Grad3:Skadeavperineumsominvolvereranalsfinkter 3a:rupturav<50%avEAS 3b:rupturav>50%avEAS 3c:RupturavEASogm.sfinkteraniinternus(IAS) Grad4:Skadeavperineumsominvolvereranalsfinkteroganal/rektumslimhinne. 7

8 METODE Studienergjennomførtsomenkvalitetssikringsstudie. Materialetforoppgavenerallefødslerhvordetoppstodperinealrupturgrad3eller4 vedkvinneklinikken,unni2003ogi2008. Pasientensnavn,rupturgraderingsamtopplysningersombrukavepisiotomi,epidural oginstrumentellforløsningblehentetutfrapartus rupturstatistikkfra2003og2008, totalt48pasienter. IDIPSbleoperasjonsbeskrivelsenfordenaktuellepasientoghendelsehentetut.Ved brukavdefinisjonenefordeulikegradeneavrupturerfra Veilederifødselshjelp,ble rupturenegradertutfraopplysningerioperasjonsbeskrivelsen.månedsrapporterfra Partusblebenyttettilsammenligningogstatistikkberegning. AntallfødslervedUNNi2003var947.Avdissevar715vaginale.I2008var1377av totalt1679fødslervaginale.47ruptureravgrad3og4bleregistrert,27i2003og28i 2008.Fortoavpasientenesomhaddefått3.gradsrupturi2003forelåikkejournal. Disseharderforikkeblitttattmedidendelenavoppgavensomomhandlergradering ogregistrering.i2008varenruptursomharskjeddvedmanuelluthentingavplacenta, ogsomergraderttilgrad2ioperasjonsbeskrivelsen,gradertsomgrad3aipartusog dermedtattmedirupturstatistikken.denneerkuntattmedistatistikkerangående feilregistrering,ogutelattitabellersomgjeldersammenligningavfaktiskerupturer. Totaltantallfødslermedsfinkterrupturi2008ifølgeoperasjonsbeskrivelseriDIPS,er derfor20. FølgendefaktorerblesammenlignetmellomallefødslervedUNNogrupturgruppeni 2003og2008:Operativforløsning,fødselsvekt,episiotomiogepidural.Itilleggble rupturgruppeni2003sammenlignetmedrupturgruppeni2008,foråundersøkeom risikofaktorerharendretseg. FremstillingavdataerutførtvedbrukavExcel.Kji kvadrattesterbruktfor sammenligningmellomgruppene.signifikansnivåblesatttil0,05. 8

9 GjennomsnittligfødselsvekthosbarnairupturgruppenevedUNN,blesammenlignet medlandsgjennomsnittetsammeår(mfr)for2003og2008,ogmedgjennomsnitthos barnfødtavmødresomikkefikkrupturvedunni2008. Detbleogsåundersøktomflereirupturgruppenfikkepiduralsammenlignetmedalle fødslerihhv2003og2008.følgendehypotesebletestet:detvarsignifikantflere operativeforløsningerirupturgruppensammenlignetmedallefødslerihhv2003og 2008.Detsammebletestetiforholdtilepisiotomi. I2003blesfinkterrupturerklassifisertigrad3eller4,utenundergrupper(a,b,c)dadet bleregistrertipartus.i2008vardefinisjoneneoverinnført,grad3rupturerbleinndelti grada,bellerc,avhengigavhvormyeavsfinktermuskulaturensomvaraffisert.manfår derformernøyaktigedatafrapartus,ogdeterletteresammenlignbartmed operasjonsbeskrivelser. Enmuligsvakhetveddennegraderingeneratdenikkeharenegenkategorifor rupturersomkuninvolvererheleellerdeleravsfinkterinternus,hellerikkedersom denaffiserermindreenn50%avsfinktereksternusmenitilleggdeleravsfinkter internus.deterinasjonaleretningslinjerbestemtatdersomsfinkterinternuseraffisert, klassifiseresdetsom3c(17). Deterioppgavenforeslåttennygradering,grad3d,somsvarertilrupturavsfinkter internusutenbeskrevetaffeksjonavsfinktereksternus(ellerunder50%avsfinkter eksternusogaffisertsfinkterinternus). AllerupturerregistreresavjordmoriPartus.Herskillesdetmellomdeulikegradeneav sfinkterrupturer.allegrad3 og4rupturerskalundersøkesavenlegesomharerfaring idiagnostikkogbehandlingavslikeskader(3).dersomsfinkterrupturblirverifisert, skaldetteforsøkeskorrigertavgynekologpåenoperasjonsstue. InformasjonensomregistreresiPartus,gårtilMedisinskfødselsregister(MFR). Gynekologenskriverenoperasjonsbeskrivelse,hvorrupturenklassifiseres. Operasjonsbeskrivelsenlagresipasientensjournal.LegenskalogsåbenyttePartusforå registrererupturgradoghvasomergjortpåoperasjonsstuen. 9

10 Jegsammenlignetdata(gradering)fraPartusmedgraderinggjortpågrunnlagav operasjonsbeskrivelsen.detteforåundersøkekvalitetenpåregistreringene. 10

11 RESULTATER I2003vardetifølgePartus947fødslervedUNN,hvorav715varvaginale.Avdisseer 27registrertmedsfinkterruptur(3,8%).Avdissevardeti20(74%)avrupturenegrad 3,ogi7(26%)avfødslenegrad4 ruptur(tabell1). I2008vardet1377vaginalefødslervedUNN,hvorav20(1,5%)erregistrertmed sfinkterruptur.avdissevar19(95%)grad3,og1(5%)grad4(tabell1). Gjennomsnittligfødselsvektirupturgruppeni2003var5,8%høyereenn gjennomsnittligfødselsvektpålandsbasis,og12,1%høyereirupturgruppenenn landsgjennomsnitteti2008(tabell2).gjennomsnittligfødselsvektforallefødsleruten rupturpåunni2008,var3445gram.detteer12,8%lavereenngjennomsnitteti rupturgruppen.tilsvarendetallfor2003erikketilgjengelig. 9avbarnairupturgruppeni2008veideover4000gram,og3avdisseigjenover4500. I2003,veide6avbarnasomblefødtirupturgruppenover4000gram,og2avdisse veideover4500gram(tabell2). Andelinstrumentelleforløsningergikknedmed2%fra2003til2008.Fra2003til2008 bleandelvakuumforløsningerredusertfra8,2%til6,6%.i2008vardetkun1 tangforløsning.i2003vardet4.insidensforsfinkterrupturioperativeforløsningervar 16,1%i2003(10/62)og6,25%i2008(6/96).Ibåde2003og2008vardetsignifikant høyereandelavoperativforløsningsmetodeirupturgruppenennikke rupturgruppen sammeår(p<0,001)(tabell3).i2003bledetirupturgruppenbledetbrukt vakuum/tangi37%avfødsleneirupturgruppenogi7%avfødsleneiikkerupturgruppeni2003.i2008vardetoperativforløsningi30%avfødslenei rupturgruppen,ogi7%avdeøvrigefødslene(tabell3). I2003bledetgjortepisiotomipå15,2%avallekvinnersomfødtebarn.Igruppenmed kvinnermedsfinkterrupturer,bledetgjortepisiotomipå19%.i2003erdetsignifikant flereepisiotomierirupturgruppenennirestenavfødslenei2003(p<0,01).i2008er detingensignifikantforskjellmellomdissegruppene(p>0,5)(tabell4). Brukavepiduralbedøvelseirupturgruppenblesammenlignetmedbrukavdetteiikkerupturgruppeni2003og2008(Tabell5).I2003erdetingensignifikantforskjell mellomikke rupturgruppenogrupturgruppen(p>0,5).i2008erepiduralstatistisk 11

12 signifikanthyppigerebruktirupturgruppenenniikke rupturgruppen(p<0,01)(tabell 5). Detblefunnetat16av27(59%)avdekvinnenesomfikksfinkterrupturvedUNNi 2003varførstegangsfødende.Avdesomfikksfinkterrupturi2008,var18av20(90%) førstegangsfødende(tabell6). GjennomsnittligBMIhosmor utregnetiforholdtilvektoghøydepåhelsekortet,hos kvinnenesomfikksfinkterrupturvar24,8i2008.i2003erikkebmioppgittipartus,og deterhellerikkemuligåregnedetteut,dadenneinformasjonenikkeeroppgittpåalle helsekortene. Graderingogregistreringsavvik I2003bleallesfinkterrupturergradertsomgrad3eller4.I2008vargraderingen3a,3b og3ckommet(sedefinisjoniavsnittetbakgrunn). DetfinsnoenavvikmellomregistreringiPartusogoperasjonsbeskrivelseiDIPS.Av registreringeneipartusi2003,erdetikkesamsvarmellompartusog operasjonsbeskrivelsenei22%(6av27)avregistreringene.i2008erdetregistrert21 fødslermedgrad3eller4rupturipartus.enavdisseerfeilregistrert,dadetifølge operasjonsbeskrivelsenerengrad2 ruptur,oppståttvedmanuelluthentingavplacenta. ForøvrigstemmerikkegraderingeniPartusoverensmedoperasjonsbeskrivelseni38% (8av21avregistreringene),ogrupturenerklassifisertsom3aeller3bselvomsfinkter internuseraffisert.ved33%(7av21)avrupturenei2008eroperasjonsbeskrivelsene uklare,ogbeskrivergjernerupturavsfinktereksternussom partiellrupturaveksterne sfinkter utenåangiomdeteroverellerunder50%.deterdausikkertomdeteren3a eller3bruptur(tabell7og8). 12

13 DISKUSJON Andelsfinkterrupturerhargåttnedfra3,8%i2003til1,5%i2008. Detteerenstatistisksignifikantforskjell(p<0,01).Detkandermedsiesatdeterenklar nedgangirupturinsidensfra2003til2008.intervensjonsprogrammetsomble gjennomførtvedunn harhattendramatiskeffektpåinsidensenav sfinkterrupturer.fokusetidetteprogrammetharværtpåperineumstøtte.detervistat sykehusenesomtokdeliintervensjonsprogrammetharsignifikantlavereandel sfinkterskaderennpånasjonaltnivå(8).insidensenavsfinkterrupturerhargått drastisknedvedunn,ognærmersegnå1960 nivåer(<1%)(8).detergrunntilåtroat fokuspåstøtteteknikkharhattnoeåsifornedgangiinsidens. Dennestudienharetlitemateriale,antallfødslermedsfinkterrupturersomer sammenligneter47.fra2003,27fødslerhvordetbleensfinkterruptur,ogfra2008,20 fødsler.disseigjenersammenlignetmedvaginalefødslerutensfinkterrupturfrasamme år,henholdsvis668og1357.detharogsåvistsegatregistreringeneipartusikkevar heltinnarbeideti2003,ogopplysningenefradetteåretermangelfulle.deterflere kategorierhvordetmanglerregistreringerforsamtligeavfødslene.dissekategoriene er;overtidighet,bmi,brukavoxytocin,hovedindikasjon,trykketid,fundustrykk.dethar underveisiarbeidetogsåvistsegatikkeallefødslerfradetteåretbleregistrertipartus, dadetifødeprotokollfra2003erregistrert1341fødsler.mankanlikevelantaat gjennomsnittsberegningeneerrepresentativeforåret,damanikkeforventer sesongvariasjoneridataene.i2008erregistreringenetilnærmetkomplett.jeghar derformåttetsebortfraendelavvariablene/risikofaktorenesomdetvarmeningenå sammenlignemellom2003og2008.følgenderisikofaktorerervurdert:fødselsvekt, operativforløsning,epiduralogepisiotomi. Andrevariablersomkunneværtinteressantåsepåforeksempelfødestilling,morsBMI, induksjonogerfaringhosjordmor/legesomforløste.deterhellerikkesettpåbrukav perineumstøtte,noesomvilleværtnyttig,dadenfinsketeknikkensomhargittopphav til Finskegrepet,støtteavperineumtroligeretviktigbidragtilFinlandslaveantall kvinnersomfårsfinkterruptur(10,15). EnstyrkeidenneoppgaveneratdetharblittsettpåregistreringeriPartusoglest operasjonsbeskrivelserforallepasientene,ogdermedsammenlignettoulikekilder.en 13

14 delavoperasjonsbeskrivelseneerikkeklarenok.såmangesom33%(7av21)av operasjonsbeskrivelsenefra2008haddeuklarbeskrivelse,blantannetvedatdet mangletspesifiseringavomdetvarmindreennellermerenn50%avsfinktereksternus somvarrupturert.enavde21fødslenei2008somerregistrertmedsfinkterrupturi Partus,erfeilregistrert.Medetlavttotaltantallerdetteutslagsgivendepåstatistikkman lagerfradataipartusutenågånøyegjennomregistreringene.kanskjeerdetogså utslagsgivendeiforholdtilhvaslagsbehandlingdissekvinnenefår.dersomrupturen blirgradertfeil,vildedafårettbehandling?detteernoedetkanværeaktueltå undersøkevidere. DeterogsåfunnetendeldirekteavvikmellomregistreringiPartusog operasjonsbeskrivelse.i2003manglerdetsamsvarmellom24%(6av25) registreringeripartusogoperasjonsbeskrivelsen.i2008erdetikkesamsvarmellom 38%(8av21)avPartus registreringeneogoperasjonsbeskrivelsene.itilleggerdetet høytantalluklareoperasjonsbeskrivelser.detteførertilusikkerogiblantukorrekt klassifikasjonavrupturer.detbørnevnesatoperasjonsbeskrivelseneerskrevetav obstetrikerellergastrokirurgmedgoderfaringpåområdet,ogkanværevanskeligfor ikke spesialisteråvurdere.detkanværeselvfølgeligheteribeskrivelseneforeksempel hvagjelderklassifisering,somikkeforståsmedmanglendeerfaring. Jegharopprettetforslagomenkategori 3d idenneoppgaven.idengruppen,er sfinkterrupturersominvolvererdeleravsfinkterinternus,ogunder50%av,elleringen tingavsfinktereksternus.enytterligerekategoriinnengraderingeneavgrad3 rupturerkangimerkorrekt/detaljertinndeling.deterogsåenmulighetatdet komplisererregistreringen. Tonorskeundersøkelserergjortmedtankepååvalidereregistreringenavobstetriske sfinkterskaderisykehusenespasientadministrativesystem(vedunn:dips)ogmfri forholdtilengullstandard(pasientensjournal).beggeundersøkelsenekonkludertemed atvaliditetenavdataimfrvargodnoktilepidemiologiskforskning(16).deter usikkertomdisseundersøkelseneomfattetunn.godkvalitetpådataeravgjørendefor atdetskalværemuligåsammenligneoglagestatistikk. Medbakgrunnidissefunn,kandetværebehovforenvalideringellernygjennomgang avregistreringenesomblirgjortvedunn. 14

15 Risikofaktorerforsfinkterrupturidenneoppgavenerviståværehøyfødselsvekt, instrumentellforløsningogførstegangsfødende. Imittmaterialefra2003er59%avdesomfikksfinkterrupturførstegangsfødende,ogi 2008er86%førstegangsfødende.Hvasomerårsakentilatførstegangsfødendeoftere fårsfinkterskadeennflergangsfødendeerikkeklarlagt.vivetliteomdeterforskjelli bindevev/muskulaturhosførste iforholdtilflergangsfødende,elleromdeter forskjellermellomdesomfår/ikkefårsfinkterskade.studierharvistattredje og fjerdegradsruptursignifikanterassosiertmednulipara(23)pariteterenikke modifiserbarfaktor,ogvedforebyggingavdemodifiserbarefaktorene,villavparitetbli enendastørrerisikofaktor,ogflereavdesomfårsfinkterrupturvilvære førstegangsfødende,noemanogsåseravøkningenfra59%til86%fra2003til2008. Høyfødselsvektharvistsegåværeensignifikantrisikofaktorforsfinkterruptur,bådei internasjonalestudier(11,18,19)ogidenne.detteerenføtalfaktorsomkandelvis modifiseresvedøktbevissthetiforholdtilkostogmosjongjennomhelesvangerskapet, samtnøyeoppfølgingavdiabetikere. Deteringentvilomatinstrumentellforløsningmedtangerenrisikoforsfinkterruptur (18,19).Nårdetgjeldervakuumforløsningerharflerestudierfunnetenøktrisikofor sfinkterruptur(14,18,19,20,21),ognoenfåfunnetingenassosiasjon(11,24).brukav vakuumtilfordelfortang,ognøyevurderingavindikasjonforinstrumentellforløsning, samtfokuspåkyndigutførelse,kanværemedpååreduseresfinkterrupturer. Idennestudienerdetikkeskiltmellomtang ogvakuumforløsning,dadetvarsværtfå tangforløsningerdisseårene,4i2003og1i2008.forekomstenavsfinkterrupturvar klarthyppigerevedoperativforløsning,or=7,2i2003og6,0i2008.dettestøtter studienesomharfunnetatoperativforløsningererenrisikoforsfinkterruptur. Muligerisikofaktorererepisiotomiogepidural,meni2003varikkeforskjelleni epiduralbrukmellomrupturgruppenogikke rupturgruppensignifikant.dettehar endretseg,ogi2008serdetteuttilåværeenrisikofaktorforsfinkterruptur.en internasjonalstudie(22)fantatbrukavepiduralanalgesivarenrisikofaktorfor sfinkterruptur,menkunhosførstegangsfødende.majoritetenavinternasjonalestudier (11,25),klarerderimotikkeåviseatepiduralerenrisikofaktorforsfinkterruptur,etter justeringforfaktorersominstrumentellforløsningogforlengetandrestadium. 15

16 Episiotomivaridennestudienenrisikofaktori2003menikkesignifikanti2008. Hvorfordetteharendretsegeruvisst,menfokusetpåmediolateralistedetformedial episiotomisamtrestriksjontilkunåbrukedetvedtruenderuptur,kanhabetydning. Resultaterfraandrestudierpåmediolateralepisiotomiermotstridende(26).To systematiskesammenfatningerogenrandomisertkontrollertstudie(27,28,29)fant ingenforskjellirupturhyppighetmellombrukavrutineiforholdtilselektiv mediolateralepisiotomi.basertpådatafrausa,fantmanatmedialepisiotomived instrumentellforløsning,girenøktrisikoforsfinkterskade(30,31). DeterbehovforkvalitetssikringavregistreringeneiPartus,foråsikremestmulig korrektdatasomergrunnlagforstatistikk.deterogsåbehovformerforskningpå områdetrisikofaktorerogforebyggingavsfinkterruptur.mankanogsåkonkluderemed atintervenjonsstudienhargittsværtgoderesultater,ogbørommuliggjennomføres ogsåpådeandrenorskesykehusmedfødeavdeling. 16

17 TABELLER Tabell1:Antallfødsler,keisersnitt,vaginalefødsler,grad3rupturer,grad4rupturer, sfinkterrupturertotaltoginsidensavsfinkterruptureriforholdtilvaginalefødslerved UNNi2003og2008. År Antall fødsler Antall sectio Antall vaginale fødsler Antall grad 3 rupturer Antall grad 4 rupturer Antall sfinkterrupturer totalt Insidens ,8 % ,5 % 17

18 Tabell2:Fødselsvektirupturgruppeni2003og2008,landsgjennomsnittforallefødsler inorgesammeår,oggjennomsnittunnforfødslerutensfinkterruptur.differanseog prosentvisdifferansemellombeggegruppenesammenlignetmedrupturgruppen. År Rupturgruppe (gram) Landsgjennomsnitt (g) Differanse (g) Prosentvis positiv differanse UNN - gjennomsnitt ikke ruptur (g) ,8 % Ikke tilgjengelig Differanse (g) Prosentvis positiv differanse ,1 % ,8 % 18

19 Tabell3:Operativeforløsninger.Totaltantallvaginalefødsler,antallogandeloperative forløsningertotalt,antallsfinkterrupturer,minsteantallogandeloperativeforløsninger irupturgruppen.forskjelliprosentmellomandeloperativeforløsningertotaltiåretog andelirupturgruppen. År Totalt antall vaginale fødsler Vakuum/tangforløsning. Totalt alle fødsler Andel Antall sfinkterrupturer Vakuum/tangforløsn. i rupturgruppen Andel Vakuum/tang ikke-ruptur gruppen Andel % % 52 7 % % % 90 7 % 19

20 Tabell4:Episiotomi.Totaltblantallefødsler,irupturgruppenogiikke rupturgruppen. Antallogprosentandel. År Totalt antall vaginale fødsler Episiotomi totalt Andel Antall sfinkterrupturer Episiotomi i rupturgruppen Andel Episiotomi i ikkeruptur gruppen Andel % % % % % % 20

21 Tabell5:Epidural.Totaltblantallefødsler,irupturgruppenogiikke rupturgruppen. Antallogprosentandel. År Totalt antall vaginale fødsler Epidural Andel Antall sfinkterrupturer Epidural i rupturgruppen Andel Epidural i ikkeruptur gruppen Andel % % % % % % 21

22 Tabell6.Paritet.AntallogprosentandelPara0,1,2og3ihveravgruppene,2003og Rupturgruppe 2003 Rupturgruppe 2008 Paritet Antall Prosent Antall Prosent % % % 2 10 % % 0 0 % % 0 0 % Totalt % % 22

23 Tabell7.Registreringeri2003.GraderingiPartus,oggraderingutifra operasjonsbeskrivelsenidips.antallmedsamsvarmellompartusogdips,antallmed ikkesamsvar,antallsommanglerinfosamtantallsomikkeerfunnetvedsøkidips. Pasient Gradering Partus Gradering op.beskr. i DIPS Samsvar Ikke samsvar Mangler info Finner ikke i DIPS x 2 3 3c x 3 4 3a x 4 4 3d x 5 3 3d x 6 3 3b x 7 4 3c x 8 3 3d x 9 3 3c x c x c x x c x a x x 16 3 finner ikke pas x a x c x c x a x a x 22 3 Finner ikke pas x c x c x a x c x c x SUM Andel beregnet ut fra pasienter med journal i DIPS (25) 76 % 24 % 23

24 Tabell8.Registreringer2008.GraderingiPartus,oggraderingutifra operasjonsbeskrivelsenidips.antallmedsamsvarmellompartusogdips,antallmed ikkesamsvar,antallsommanglerinfosamtantallsomikkeerfunnetvedsøkidips. Pasient Gradering Partus Gradering op.beskr. Forslag Samsvar Ikke samsvar Uklar beskrivelse Feilregistrert Beskrivelse 1 3b 3b x 2 3a 3c x x sf. int overfladisk skade, sf ekst partiell ruptur 3 3a 3a x x 4 3a 3c 3d x sf. int. rupturert Sf. ekst. intakt 5 3b 3b x 6 3c 3c x 7 3a 3a x x 8 3c 3c x 9 3a 3a x 10 3b 3b x 11 3a 3c x sf. int noen få fibre 12 3a 3a x x 13 3b 3c x sf int ruptur 14 3c 3c x 15 3b 3c x x sf. int usikker affeksjon 16 3a 3c 3d x x 17 3a 3c 3d x x 18 3a 3c 3d x sf. int tilnærmet intakt. sf. ekst partiell ruptur sf. int iliten defekt. Sf. ekst partiell ruptur. Sf. int affisert. Sf. ekst intakt x 20 3a 3a x 21 3a 2 x Kun vaginal fødselsrift. Manuell uthenting av placenta. SUM

25 Tabell8:Forskjelleriregistrering Partus/Operasjonsbeskrivelse: Samsvar Partus/op.beskr n % n % % % Ikke samsvar 6 22 % 8 38 % Mangler i DIPS 2 8 % Feilregistrert 0 0 % 1 5 % Uklar beskrivelse 0 0 % 7 33 % Sum % % 25

26 LITTERATUR 1. ValbøA.&Kristoffersen,M(2005)Sfinkterskadevedvaginalforløsning.TidsskrNorLegeforen 2005;125: HaademK,DahlstromJ,LingmanG.Analsphincterfunctionafterdelivery:aprospectivestudyin womenwithsphincterruptureandcontrols.eurjobstetgynecolreprodbiol1990;35: SfinkterskadervedfødslerbørreduseresiNorge.Nasjonalhandlingsplan.Nasjonaltrådfor fødselsomsorg/helsedirektoratet, MagnusØ,HaugenG.Totalrupturitilslutningtilfødsel.TidsskrNorLægeforen1986;106: AllanR,HoskerG,SmithAetal.Pelvisfloordamageandchildbirth:anevrophysilogicalstudy.BrJ ObstetGynaecol1990;97: SultanA,KammM,HudsonC.Pudendalnervedamageduringlabour:prospectivestudybefore andafterchildbirth.brjobstetgynaecol1994;101: NordevalS,NsubugaD,BjelkeC,FrasunekJ,MyklebustI,VonenB.Analincontinenceafter obstetricsphinctertears:incidenseinanorwegiancounty.actaobstetgynecolscand.2004,10; HalsE.,ØianP,PirhonenT,GisslerM,HjelleS,NilsenEB,SeverinsenAM,olslettenC,HartgillT, PirhonenJ.AMulticenterInterventionalProgramtoReducetheIncidenceofAnalSphincter Tears.ObstetGynecol2010;116: PragerM,AnderssonKL,StephanssonO,MarchionniMandMarionsL.Theincidenceofobstetric andanalsphincterruptureinprimiparouswomen:acomparisonbetweentwoeuropeandelivery settings.actaobstetgynecolscand2007;87:2, PirhonenJP,GrenmanSE,HaademK,GudmunssonS,LindquistP,SiiholaS,etal.Frequencyof analsphincterruptureatdeliveryinswedenandfinland resultofdifferenceinmanualhelpto thebaby shead.actaobstetgynecolscand.1998;77: SamuelsonE,LadforsL,WennerholmUB,GårebergB,NybergK,HagbergK.Analsphinctertears: prospectivestudyofobstetricriskfactors.bjog2000;107: LaineK,PirhonenT,RollandR,PirhonenJ.Decreasingtheincidenceofanalsphinctertearsduring pregnancy.obstetgynecol2008;111: McCandlishR,BowlerU,vanAstenH,BerridgeG,WinterC,SamesL,etal.Arandomised controlledtrialofcareoftheperineumduringsecondstageofnormallabour.brjobstet Gynaecol.1998;105: ParnellC,Langhoff RoosJ,MollerH.Conductoflabourandruptureofthespincterani.ActaObstet GynaecolScand2001;80: HirschE,HaneyEI,GordonTE,SilverRK.Reducinghighorderperineallacerationduring operativevginaldelivery.amjobstetgynecol2008;198:668.e pidemiologi.pdf 26

27 17. Norskgynekologiskforening(2008).Veilederifødselshjelp(kapittel38).Fra DeLeeuwJW,StruijkPC,VierhoutME,WallenburgHC.Riskfactorsforthirddegreeperineal rupturesduringdelivery.bjog.2001;108: HandaVL,DanielsenBH,GilbertWM.Obstetricanalsphinterlacerations.ObstetGynecol 2001;98: DahlC,KjølhedeP.Obstetricanalsphincterruptureinolderprimiparouswomen:acase control study.actaobstetgynecolscand.2006;85: AngioliR,Gómez MarinO,CanturiaG,O SullivanMJ.Severeperineallacerationsduringvaginal delivery:theuniversityofmiamiexperience.amjobstetgynecol2000;182: PoenAC,Felt BersmaRJ,DekkerGA,DevilléW,CuestaMA,MeuwissenSG.Thirddegreeobstetric perinealtears:riskfactorsandthepreventiveroleofmediolateralepisiotomy.brjobstet Gynaecol1997;104: WilliamsA.Third degreeperinealtears:riskfactorsandoutcomeafterprimaryrepair.obstet Gynecol2003;23: PoenAC,Felt BersmaRJ,StrijersRL,DekkerGA,CuestaMA,MeuwissenSG.Third degree obstetricperinealctear:long termclinicalandfunctionalresultsafterprimaryrepair.brjsurg 1998;85: JanderC,LyrenaasSThirdandfourthdegreeperinealtears.Predictorfactorinareferralhospital. ActaNZJObstetGynaecol2002;42: WooleyRJ.Benefitsandrisksofepisiotomy:areviewoftheEnglish languageliteraturesince 1980.PartI.ObstetGynecolSurv1995;50: EasonE,LabrecqueM,WellsG,FeldmanP.Preventingperinealtraumaduringchildbirth:a systematicreview.obstetgynecol2000;95: GarolliG,BelizanJ.Episiotomyforvaginalbirth.CochraneDatabaseSystRev. 2000;(2):CD ArgentineEpisiotomyTrialCollaborativeGroup.Routineversusselectiveepisiotomy:a randomisedcontrolledtrial.lancet.1993;342: HelwigJT,ThorpJMJr,BowesWAJr.Doesmidlineepisiotomyincreasetheriskofthird and fourth degreelacerationsinoperativevaginaldeliveries?obstetgynecol1993;82: KudishB,BlackwellS,McneeleySG,BujoldE,KrugerM,HendrixSL,etal.Operativevaginal deliveryandmidlineepisiotomy:abadcombinationfortheperineum.amjobstetgynecol 2006;195: