ANUS dysplasi og malignitet

Transkript

1 ANUS dysplasi og malignitet Jannicke Berland, SUS

2

3 Anus, orofarynx mm. 2010, USA: menn med orofar.ca > cx.ca 50% av menn HPV-infisert, minker ikke- ikke immunisert/ antistoff-dannelse. 2 valent vaks. Røyking > HIV>> MSM>> Omskjæring hjelper bare mot kondylom/ LG FOKUS PÅ MENN

4

5 Risikofaktorer: HPV-infeksjon, immunsvikt ved HIV, lavt antall CD4-T-celler, immunsuppresjon ved organtransplantasjon og tobakksrøyking. Kilde: WHO Classification of Tumours of the Digestive System, Blåboka NHI.no

6 Kasus Sykehistorie: Mann, 67 år. Siste tid vekslende avføring. Ved koloskopi (inntil 30 cm) lettblødende hard lesjon dorsalt i anus på 20 cm ( klinisk «1 cm bredstilket polypp» ). Makroskopisk undersøkelse: Tre vevsbiter, fra 2x3 til 4x3 mm

7 KASUS 17: mann 67 år, endret avføringsmønster, ved kolonoskopi lettblødende hard lesjon.

8

9

10 P40- markør for plateepiteldifferensiering

11 Mikroskopisk undersøkelse: Et fragment med intakt slimhinne, hvor en ser vekst av malignt tumorvev like under overflaten og mellom kryptene. I de andre fragmentene ser en infiltrasjon i desmoplastisk stroma av middels differensiert tumorvev. Det er høy Ki-67 og positivitet for p40, som støtter diagnosen. HPV-testing ikke utført.

12 Kasus 17: D: Middels differensiert plateepitelkarsinom i biopsier fra anus. Diagnoseforslag: Plateepitelcarcinom Differensialdiagnoser: I intakt vevsbit kunne en overveid overflatisk infiltrasjon av lavt differensiert adenocarcinom, men fokalt sees kraftig eosinofilt cytoplasma, og i andre områder sikker keratinisering. I de andre fragmentene ser en store kar, og kunne tenkt polypp el.l. Hvis det var kvinne: evt gjennomvekst fra cervix, vagina? Oppfølging: strålebehandlet for T2N0M0. Klinisk ok etter 1,5 år, utover stråleproktitt.

13 Flere eksempler, SCC P16+ Også p63+

14 SCC, basaloid type, kvinne 65år Kom som frysesnitt HPV16+ Anal- Cyt i 2003: enkelte dyskeratotiske celler Historikk med CINIII og VINIII DD: basalcellekarsinom- vanligvis i soleksponert hud, perifer palisadering, mindre pleomorfi mm

15 AIN (2010) > LSIL/ HSIL (20?) ( ) PSIN(2010) > LSIL/ HSIL (20?)

16 WHO 2010

17 REKTUM: colonslimhinne ATZ: anal transformasjonssone, spesialisert epitel, ligner urotel. 0,3-1,1 cm. Overflate sylindrisk, kuboidal eller polygonal. CK7+, CK19+,CK cm cloacal rest Plateepitel uten hår, talg- og svettekjertler Perianal hud: plateepitel med hår, talg- og svettekjertler Anus- definisjon: Transformasjonssone: distal rektum mucosa, prox. for linea dentata Analkanal > tumor her kan ikke sees/ sees helt ved lett traksjon Perianal > tumor her innen 5 cm radius fra anus, sees helt ved lett traksjon

18 ANAL KREFT WHO- blåbok: Alders-standardisert rate for analt plateepitelcarcinom < 1 pr De fleste i dekade, men kan forekomme i yngre alder ved cellulær immun inkompetanse. Analcancer har hatt økende incidens de siste dekadene, med ca. 2,5 gangers økning for menn og 5 gangers økning for kvinner. M:K-ratio 0,81. Vanligere hos kvinner i alle aldre, og da særlig basaloide tumores. Urban> rural. Norske tall: Analkreft er en forholdsvis sjelden krefttype og utgjør bare ca. 1% av alle ondartede kreftsvulster i fordøyelseskanalen (NHI)- ikke egen omtale i GI-veileder Dobbelt så ofte hos kvinner som hos menn. De senere år har man observert flere tilfeller av analkreft blant homoseksuelle menn som praktiserer analt samleie, og sykdommen ses nå hyppigere hos yngre menn, særlig hiv-positive personer. Denne forandringen ble først påvist i USA, men vi ser nå en tendens i Norge.

19 TREND

20 ALDERSSTANDARDISERT RATE

21 aldersfordeling mortalitet females

22 Symptom: det blør fra endetarmen kjenner en kul noen har smerter. Andre symptomer: lekkasje av avføring og slim, kløe eller sårhet rundt analåpningen. Undersøkelse: inspisere anus og eksplorere analkanalen. Ofte vil det da være klart at det dreier seg om en ondartet svulst; gjerne hard og ruglete, vokser inn i omliggende vev. noen ganger hender det at funnene er så uklare at de mistolkes som hemoroider undersøkes med ano-/rektoskopi biopsi > diagnose. Evt HPV-genotyping ved påvist analkreft gjøres også andre undersøkelser som ultralyd av analkanalen, CT av magen, MR av bekkenhulen og røntgen av lungene, evt FNAC av inguinale lymfeknuter

23 Behandling: Utredning og behandling er sentralisert til kreftavdelingene ved universitetssykehusene. Hovedbehandlingen er stråleterapi kombinert med cellegift (cytostatika), men kirurgi er aktuelt ved manglende kontroll over svulsten og ved lokale bivirkninger. Kombinasjonen av cellegiftbehandling og strålebehandling kan gi plagsomme bivirkninger i form av sårdannelse og med tiden trang endetarm, eventuelt også trang skjede. Menn kan få impotenssymptomer. Fjerning av lymfeknuter i lysken og bekkenet kan medføre lymfødem på samme sides bein. Ca. 5-10% har vedvarende svulstvev etter behandlingen. Vanligvis følges pasienter med tydelig tilbakegang av svulsten med kontroller hver 4-6 uke inntil full tilbakegang. I USA er nå HPV-vaksine også godkjent til forebygging av analkreft hos både kvinner og menn.

24 Prognose Prognosen avhenger av hvor langt kreftsykdommen er kommet når du får stilt diagnosen. Total femårsoverlevelse kan påregnes hos ca. 80% av pasientene ifølge studier. Prognosen er god ved tidlige stadier. Ved svulster under 5 cm uten lymfeknutespredning er det meget god prognose med dagens behandling, 80-95% femårsoverlevelse for mindre svulster. Prognosen er fortsatt alvorlig for de pasientene der svulsten er over 5 cm når diagnosen stilles eller det foreligger spredning til lymfeknuter, 45-60% femårsoverlevelse for større svulster. Pasienten med lymfeknutespredning (ca. en tredel av pasientene) har en mer alvorlig prognose med ca % femårsoverlevelse.

25 I en norsk doktoravhandling (ref.?) ble behandlingsresultatet for pasienter behandlet for analkreft i perioden studert. nær en fjerdedel får tilbakefall. menn og pasienter med fremskreden sykdom har økt risiko for tilbakefall. de som overlevde analkreft, hadde til dels betydelige plager i form av diaré, setesmerter, luft- og avføringslekkasje og problemer relatert til seksualfunksjon. 43% rapporterte avføringslekkasje av varierende grad og 64% beskrev manglende evne til å utsette avføring i 15 minutter etter oppstått avføringstrang. livsstilsendring på bakgrunn av endetarmsfunksjon ble rapportert hos over halvparten

26 Screening? Målrettet undersøkelse? Prinsippene for celleprøve her er de samme som for celleprøve fra livmorhalsen. Bethesda 2014: Kapittel 8, anal cytology (s ). Kan dessuten finne ymse parasitter og annet symptomgivende og behandlbart. Systematisk screening (regelmessig prøvetaking) med celleprøve fra endetarmskanalen hos menn som har sex med menn er ikke gjennomført i større skala, men diskuteres. Hvem skal gjøre det? Det er få leger i Norge som har erfaring i slike undersøkelser. Telefon fra Olafa-klinikken med forespørsel Søk, SUS, : 6x, 5 pasienter, alle kvinner. Det kan forventes at anal cytologisk screening vil avdekke et høyt antall celleforandringer som må følges opp med anoskopi, vevsprøve, og eventuelt HPV-genotyping Lette celleforandringer kan behandles lokalt, men høygradige celleforandringer må behandles kirurgisk.

27 Onlineatlas, 2014:

28 TERMINOLOGI anal skvammøs preneoplasi Who 2010: (ASIL/ASIN ) LAST-terminologien (og WHO) anbefaler : AIN = anal intraepitelial neoplasi 1-3, svarende til lavgradig eller høygradig dysplasi, ref. The Lower Anogenital Squamous terminology Standardization AJCC: HSIL/ LSIL

29

30

31 Preneoplasi i anus, plateepitel LG = infeksjon HG = dysplasi «vorte» - eller flat

32 Verrukøst karsinom

33 Andre lesjoner: Pagets sykdom: Intraepitelial tumor av apokrin eller mulig eccrine kjertelopprinnelse, oftest i områder med mye apokrine kjertler. I anus 2 typer: 1: assosiert med GI-adenokarsinom syn-/ metakron, dvs. pagetoid spredning. CK20+, GCDFP-. 2: ikke assosiert med intern malignitet, hyppig lokal-recidiv. Mucicarmine, PAS, MUC5AC, GCDFP-15, CK7, CEA, EMA Perianalt plateepitelkarsinom- hud med adneksstrukturer Adenokarsinomer- spredning fra rektum? Relatert til fistler/ sinuser ved morbus Crohn neuroendokrine neoplasmer mesenchymale tumores metastaser mm.

34 ANALPOLYPP VED LINEA DENTATA, noe fast. kvinne 58 år, kontroll pga familie med coloncancer, hatt blødning.

35 D: fragmenter av polypoid malignt melanom, usikker primær/ metastase P63- S100+ MelanA+

36

37

38 Take home message Sjelden/ sjeldnere enn øvrige GI SCC økende, HPV, HIV, MSM Likevel K>M Preneoplasi med potensiale for cytologi HVOR ANATOMISK HVA STADIUM

39