Vaksine mot humant papillomavirus (HPV-vaksine)

Transkript

1 Vaksine mot humant papillomavirus (HPV-vaksine) Berit Feiring Avdeling for vaksine Nasjonalt folkehelseinstitutt Vaksinedagene 2008

2

3 FHI anbefaler at HPV-vaksinen innføres i vaksinasjonsprogrammet Anbefaling fra FHI til HOD i april 2007 HPV vaksinen bør innføres i vaksinasjonsprogrammet for jenter i års alder Bør tilbys innhentingsvaksinasjon for jenter opp til 16 år Bakgrunn for anbefaling fra FHI Anbefaling fra en ekspertgruppe nedsatt av FHI (april 2007) Kunnskapsoppsummering fra Kunnskapssenteret (januar 2007) Økonomisk evaluering av HPV vaksinasjonsprogram fra Kunnskapssenteret (april 2007) Supplerende vurdering fra FHI oversendt HOD i juni 2007

4 Hva er status nå? I mars 2008 anbefalte Nasjonalt råd for prioritering i helsevesenet at HPV-vaksine bør inkluderes i programmet og gis til 12 år gamle jenter og at jenter i alderen bør få tilbud som innhentingsvaksinasjon. Vil det bli bevilget penger til HPV-vaksine på statsbudsjettet for 2009??

5 Humant papillomavirus (HPV) Forårsaker godartede svulster (papillomer og kondylomer) og kreftsvulster (carcinomer) Over 100 ulike genotyper 40 typer infiserer hud og slimhinner i anogenitalområdet typer medfører høyrisiko for kreft Type 16 og 18 forårsaker over 70 % av alle tilfeller av livmorhalskreft i Norge

6 HPV-infeksjon Vanligste seksuelt overførbare infeksjon: 70 % infiseres i løpet av sitt seksuelt aktive liv, 20 % infisert til enhver tid Overfladisk infeksjon, i epitelet: smitter hud til hud, uavhengig av blod eller sekreter Nesten 50 % får ikke målbare antistoffer etter gjennomgått infeksjon, de øvrige moderat antistoffrespons Gjennomgått infeksjon beskytter ikke mot re-infeksjon 90 % kvitter seg med infeksjonen i løpet av 6 mnd < 10 % utvikler vedvarende infeksjon

7 Utvikling av livmorhalskreft Infeksjon med høyrisiko HPV type Vedvarende infeksjon med høyrisiko HPV type Celleforandringer (forstadier til kreft): graderes etter alvorlighet Livmorhalskreft

8 Diagnostikk - celleforandringer Cytologi (celleprøve) LSIL: Low grade squamous intraepithelial lesion HSIL: High grade squamous intraepithelial lesion ASC-US: atypical squamous cell of undetermined significance Histologi (vevsprøve) CIN: cervical intraepitelial neoplasi CIN klassifiseres i tre grader: CIN 1, CIN 2 og CIN 3

9 Andre kreftformer knyttet til HPV-infeksjon Kreft i endetarm Vanligere hos kvinner enn hos menn Hos menn som har sex med menn hyppigere enn livmorhalskreft var før screening ble innført Kreft i ytre kjønnsorganer (vulva) og vagina hos kvinner Forstadier til vulvacancer: VIN I-III Forstadier til vaginalcancer: VaIN I-III Kreft i penis hos menn Kreft i munnhule/svelg

10 Kjønnsvorter Vanlig seksuelt overført infeksjon forårsaket av HPV Forekommer hos ca. 1 % av seksuelt aktive personer mellom 15 og 49 år 90 % forårsakes av HPV type 6 og 11

11 Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft Organisert screeningprogram innført i 1995 Skal forhindre utvikling av kreft i livmorhalsen ved at forstadier til kreft oppdages og behandles Omfatter alle kvinner år Celleprøve tas hvert 3. år Oppslutning: 80 % celleprøver årlig 6 % følges opp / gjentatt prøve 1,4 % krever videre utredning Ca kvinner må behandles (konisering)

12 Forekomst av livmorhalskreft Knapt 300 tilfeller årlig 2/3 av tilfellene hos kvinner som ikke følger screeningprogrammet I underkant av 100 dødsfall årlig (2004: 81 dødsfall) Klar nedgang i insidens av livmorhalskreft som følge av screening Fra midten av 70-tallet hos unge kvinner ( vill-screening ) Fra innføring av screening-program i 1995 også hos kvinner år

13 Består av HPV-vaksine Genteknologisk fremstilt overflateprotein fra HPVvirus, satt sammen til viruslignende partikler (VLP) Adjuvans Inneholder ikke virus-dna og kan ikke infisere celler eller gi sykdom

14 HPV-vaksiner på markedet Gardasil ( Sanofi Pasteur MSD ) Type 6, 11, 16 og 18 Adjuvans: Aluminiumhydroksyfosfatsulfat Markedsføringstillatelse høsten doser (0, 2 og 6 mnd) Godkjent for gutter og jenter 9-15 år og kvinner år Cervarix ( GlaxoSmithKline ) Type 16 og 18 Adjuvans: AS04 (MPL + aluminiumhydroksyd) Markedsføringstillatelse høsten doser (0, 1 og 6 mnd) Godkjent for jenter og kvinner år

15 Utprøvning og bruk av vaksinene Gardasil: Utprøvingsdata fra ca , de fleste kvinner i alderen år, lå til grunn for markedsføringstillatelsen (MT) Immunrespons og bivirkninger også undersøkt hos jenter og gutter 9-15 år og kvinner år Ca 30 mill. doser distribuert etter MT, hvorav ca. 6,5 mill i Vest-Europa Cervarix Utprøvingsdata fra ca personer, de fleste kvinner i alderen år før MT Immunrespons og bivirkninger også undersøkt hos jenter fra 10 år og kvinner år Ca doser distribuert etter MT Begge produsenter har opplegg for videre oppfølging, både rutinemessig og som fase IV utprøvinger Effekt-studier hos menn og hos kvinner > 25 år pågår

16 Sikkerhet: hva vet vi? HPV-vaksine gir lokalreaksjoner (smerte, hevelse, rødhet) Vanlige systemiske reaksjoner (hodepine, uvelfølelse, feber) nesten like hyppig hos dem som fikk placebo som hos dem som fikk vaksine Besvimelser registrert (etter at Gardasil kom i bruk hos tenåringer i Australia og USA) Ingen holdepunkter for økt forekomst av kroniske sykdommer (diabetes, autoimmune sykdommer) etter HPV-vaksine Ingen holdepunkter for årsakssammenheng med Guillain-Barrés syndrom 22 dødsfall etter vaksinering (tidsmessig) analysert, ingen holdepunkt for årsakssammenheng Ingen holdepunkt for økt risiko for abort / fostermisdannelser (få tilfeller, siden dette er kontraindikasjon mot vaksinering)

17 Effektmål i de kliniske studiene Immunrespons Effekt mot HPV-infeksjon: insident (akutt) og vedvarende (persisterende) Effekt mot cytologiske forandringer (LSIL, HSIL, ASC-US) Effekt mot histologiske endepunkt (CIN) - CIN2/3 anbefalt av WHO, FDA og EMEA som surrogatendepunkt for livmorhalskreft Uetisk å undersøke effekt mot kreft i studier, siden forstadiene behandles

18 Betydning av HPV 16/18 i livmorhalskreft og forstadier HPV 16 og 18 forårsaker en større andel av tilfellene av livmorhalskreft enn av forstadiene 70% av kreft-tilfellene % av CIN 2/3 25 % av CIN 1 70 % av HPV relaterte VIN 2/3 og VaIN 2/3 Forstadier forårsaket av andre, mindre onkogene HPV-typer går i større grad tilbake av seg selv

19 Immunrespons og effekt mot infeksjon Begge vaksiner gir antistofføkning hos % Bedre respons (høyere antistoffnivå) hos gutter og jenter 9/10 15 enn hos voksne Noe lavere immunrespons hos kvinner over 25/26 år Antistoffnivå etter vaksinasjon mange ganger høyere enn det som oppnås etter naturlig infeksjon Antistoffnivået faller det første året, deretter platåfase, som varer minst 5 år Begge vaksiner gir minst 90 % effekt mot infeksjon (type 16 og 18) Varighet av dokumentert effekt foreløpig 5-6 år.

20 Effekt mot forstadier til kreft Gardasil % effekt mot forstadier (CIN 2/3) forårsaket av 16 og 18 hos kvinner (16-26 år) som ikke var smittet før vaksinering og har fått alle dosene Vel 40 % effekt når alle som ble inkludert i studien tas med ( modified intention to treat analyse), uavhengig av om de var smittet ved vaksinering, om de fikk alle doser etc. 100 % effekt mot forstadier til vulva og vaginalcancer (VIN2/3 og VaIN2/3) forårsaket av 16 og 18 Cervarix Over 90 % effekt mot forstadier (CIN 2+) forårsaket av 16/18 hos kvinner (15-25 år) som ikke var smittet med 16 eller 18 før vaksinering og hadde fått minst 1 dose Vaksinene virker forebyggende, de har ingen effekt mot smitte som foreligger på vaksinasjonstidspunktet Ca 4 års observasjonstid for Gardasil og 15 mnd for Cervarix

21 Gardasil Kryssbeskyttelse Vist noe kryssbeskyttelse mot forstadier til kreft (CIN 2/3) forårsaket av genotyper som er genetisk like HPV 16 (56 % mot HPV 31) Cervarix Vist noe kryssbeskyttelse mot akutt og persisterende (6 mnd) infeksjon forårsaket av HPV 31 og HPV 45

22 Hva kan man oppnå ved vaksinasjonsprogram? Ved vaksinasjon før smitte, 90 % oppslutning, 90 % vaksineeffekt på 70 % av krefttilfellene: halvering av antall krefttilfeller Effekten mot kreft kommer i hovedsak etter år Effekt på forstadier og behandlingsbehov av disse kommer tidligere Viktig i et folkehelseperspektiv: færre kvinner må behandles for forstadier, færre fødselsproblemer (særlig aborter og premature fødsler) Nå alle kompensere for sosial ulikhet ved screening OBS: Vaksinen virker ikke mot alle HPV-typer: Screeningprogrammet må fortsette - kvinner må oppfordres til fortsatt å delta i screening-programmet mot livmorhalskreft

23 Økonomisk evaluering Formål: estimere kostnadseffektiviteten av en HPV type 16/18 vaksinasjon i tillegg til screening sammenlignet med screening alene Forutsetninger: Vaksinasjon av 12 år gamle jenter med 3 doser + booster etter 10 år 90% effekt av vaksinen 90% vaksinasjonsdekning i perioden Screening program uendret 2 perspektiver Helsetjenesteperspektiv (kostnader til vaksinasjon, diagnose og behandling) Samfunnsmessig perspektiv (+ besparelser knyttet til lavere produksjonstap pga redusert dødelighet og redusert jobbfravær)

24 Årlig vaksinasjon av 12 årige jenter tilfeller av livmorhalskreft forhindres 673 dødsfall av livmorhalskreft forhindres Årlige reduksjonen i kreftinsidens ca. 50 % innen 2060 Helsetjenesteperspektiv Totale kostnader: NOK 866 per vaksinerte jente Kostnad per kvalitetsjustert leveår (QALY): NOK Samfunnsmessig perspektiv Totale kostnader: NOK 271 per vaksinerte jente Kostnad per kvalitetsjustert leveår (QALY): NOK Kilde: Rapport fra Kunnskapssenteret Nr

25 Spørsmål vi ikke har svaret på i dag Varigheten av effekten vil det bli behov for boosterdoser? Vil andre kreftfremkallende HPV-typer overta for type 16 og 18 (replacement)? Foreløpig ikke holdepunkter for det Kan vaksinene ha sjeldne, alvorlige bivirkninger som ikke er oppdaget i de kliniske studiene? Hvor god vil effekten mot livmorhalskreft og andre HPV-assosierte kreftformer være i praksis? Får ikke svar på dette før tidligst om år

26 Oppfølging viktig Langtidseffekt av HPV-vaksinen på individ- og befolkningsnivå må følges nøye Forekomst av livmorhalskreft og annen HPV-assosiert kreft forårsaket av ulike HPV-typer blant vaksinerte og uvaksinerte Forekomst av celleforandringer og forstadier til livmorhalskreft forårsaket av ulike HPV-typer blant vaksinerte og uvaksinerte HPV infeksjon forårsaket av ulike genotyper før og etter evt. innføring av et vaksinasjonsprogram Bivirkninger / uventede hendelser etter vaksinasjon

27 Melding til SYSVAK Melding til SYSVAK nødvendig for oppfølging av effekt av HPVvaksine Meldeplikt for alle vaksiner som gis i henhold til barnevaksinasjonsprogrammet Andre vaksiner gitt til personer under 18 år kan registreres i SYSVAK Konsesjon fra Datatilsynet: Samtykkebasert registrering av HPV vaksine gitt til kvinner over 18 år Under 1/3 av alle HPV vaksinasjoner registreres i SYSVAK i dag Meldeplikt for all vaksinasjon med HPV uavhengig av alder nødvendig: endring av SYSVAK forskriften

28 Hva skjer i andre land? Danmark starter HPV-vaksinasjonsprogram 1. januar 2009, innhentingsvaksinasjon starter 1.oktober 2008 I Storbritannia ble HPV-vaksinen innført i vaksinasjonsprogrammet i september 2008, innhentingsvaksinasjon starter i 2009 Nederland starter trolig HPV-vaksinasjonsprogram i 2009 Mange andre land i og utenfor Europa har allerede innført HPV vaksinen i vaksinasjonsprogrammet, bl.a: Belgia, Frankrike, Italia, Lichtenstein, Luxemburg, Portugal, Spania, Sveits, Tyskland, Østerrike, USA, Australia, Canada I Sverige refunderes HPV vaksinen ( på blå resept ) til jenter i alderen 13-17år Vil bli revurdert dersom vaksinen tas inn i programmet som anbefalt av Socialstyrelsen

29