Øyvind Urnes Leder av Nasjonal kompetansetjenste for Personlighetspsykiatri, NAPP

Øyvind Urnes Leder av Nasjonal kompetansetjenste for Personlighetspsykiatri, NAPP

Byrden av sykdom Global Burden of Disease study Mentale lidelser og hjernesykdommer representerer det største enkeltbidraget til denne byrden Personer med mentale helseproblemer har 20 års redusert levetid sammenliknet med befolkningen som helhet! Årsakene til redusert levetid er mange, bl.a. Økt sjanse for kardiovaskulære sykdommer Søker ikke behandling for sykdommer Høy selvmordsfrekvens De fleste mentale lidelsene er langvarige og begynner tidlig i livet 50% før 15 år, 75% før 18 år

To av de seks prioriterte områdene for forskning som kan gi store helsegevinster* 1. Forebygging av mentale lidelser, fremme mental helse og intervensjoner hos barn, ungdommer og unge voksne 2. Fokus på utvikling og årsakssammenhenger for mentale helseproblemer, men også for mentalt velvære *Wykes T et al. Roadmap for Mental Health Research in Europe; Lancet Psychiatry 22 September 2015

Egne erfaringer Har arbeidet med å behandle personlighetsforstyrrelser de siste 30 årene Utallige fortellinger av pasienter i 20- og 30-årene om et smertefullt liv fra 10-15 års alder Fremmedfølelse og sterk indre smerte Selvmordstanker og selvmordsforsøk Mistillit til andre Hvorfor oppdages ikke disse problemene tidligere? Er det ikke mulig å gjøre noe med dette tidligere?

«Jeg blir sykere, men ingen ser det» (jente 18) Aftenposten 2.11.15

Personlighetsforstyrrelser starter i barnealder PF starter som oftest i 12-13 års alder Oppdages sjelden i barnealder selv om maladaptive personlighetstrekk er til stede i ung alder og ofte skaper betydelige problemer

Alt taler for tidlig intervensjon av emosjonelt ustabile (BPD) trekk Den sosiale hjernen i utvikling Store utviklingsmessige oppgaver sosialt og personlighetsmessig BPD lar seg identifisere i barne og ungdomsalder og utgjør 20% av BUP-klientell

Erfaringsavhengig modning av hjernen Tidlig barndom: Svær vekst av hjernen Økning av grå substans (nevroner) Begynnende myelinisering Ungdomstiden: Kortikal tynning Fininnstilling av nevronale forbindelser Langvarig myelinisering Spesielt i prefrontal cortex, PFC

Utviklingsmessige prosesser og utfordringer i ungdomstiden Intens sosial, psykologisk og fysisk endring med sterk orientering mot venner Sosiale og kognitive ferdigheter er i utvikling/hjernen under ombygging De emosjonelle systemene er styrende Økt risikoatferd og umoden dømmekraft Debut av mange psykiske lidelser med 200% økning i dødelighetsrate! Ungdomstiden er en gylden periode for læring og utvikling, men også feilutvikling med sårbarhet for psykiske lidelser Blakemore, 2008; Burnett et al., in press; Cohen Kadosh, 2011; Dumontheil et al., 2010; Paus et al., 2008

Personlighetsforstyrrelser Kan beskrives som 1. Temperamentsmessig sårbarhet 2. Identitetsproblemer og problemer med emosjonsregulering, selvregulering og selvstyring 3. Nedsatt mentaliseringsevne, empati og relasjonell fungering (spesielt i nære forhold)

«jeg er en sosial og åpen jente» «ingen ser hva som skjuler seg bak min nervøse latter eller mitt falske smil» «jeg har glemt meg selv, og jeg vet ikke hvordan jeg skal bli frisk igjen» «Jeg gråter meg selv i søvn, men våkner av mareritt kort tid senere»

En undergruppe av ungdommer vokser seg inn I PFsymptomer* Under normal utvikling i ungdomstiden skjer en reduksjon av impulsivitet, oppmerksomhetsbehov og avhengighet Men i denne store epidemiologiske studien fant Cohen et al. at: 21% av dette normalutvalget hadde en økning av PF symptomer! *Children in the Community, CIC. Cohen et al 2005

Hva er emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse, BPD? Ustabile Relasjoner Selvbilde og identitet Affekter Markert potensiell og reell ødeleggende impulsivitet

Neurobiologiske funn hos BPDungdommer* Forstyrrelse i frontolimbisk regulering, spesielt av negativ affekt Forstyrrelse i stressregulering Forhøyet smerteterskel *Brunner et al 2015. Scand J Child Adolesc Psychiatry and Psychology. Vol 3(1):22-30

Temperamentsmessig sårbarhet hos BPDungdommer* Kronisk eller lett antennelig sinne og smertefulle negative tanker Høy nevrotisisme (engstelig, irritabel, nedfor, skamfull, impulsiv og usikker) Høy åpenhet for opplevelse Lav ekstraversjon, menneskevennlighet og samvittighetsfullhet * M Zanarini og M Goodman 2015, Hopwood et al. 2009

Traumatiske erfaringer og BPD (etter Mary Zanarini) En meget høy andel av pasienter med ustabil PF rapporterer høy forekomst av barnemishandling og omsorgssvikt (emosjonell og fysisk) Man har ikke holdepunkter for at en spesiell traumetype er viktigere enn en annen Man må vurdere hvilken innflytelse hendelsene hadde på hver enkelt person

Traumatisering i barndom- og ungdomstid gir forandringer i en rekke nevrobiologiske systemer i hjernen som er i en erfaringsbasert modningsprosess fra 0 til 25 år: Dette gir sårbarhet

«Jeg har vært offer for mobbing så lenge jeg kan huske»

Mentalisering Er fundamentalt evnen til å forstå og fortolke menneskelig adferd på bakgrunn av intensjoner eller underliggende mentale strategier (planer, drømmer, forhåpninger, holdninger, lurerier, bedrag etc..)

Hypermentalisering hos ungdommer med borderlinetrekk* Overfortolkende (projektive), problemer med å se bort fra irrelevant mulig aversiv informasjon, BPD Er dette et genetisk sårbart trekk som ikke korrigeres i en traumatiserende oppvekstsituasjon? (Fonagy 2015) *Sharp C et al 2011. J of the Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 50(6);563-73

Temperament, tilknytningserfaringer og selvrepresentasjonens betydning for BPD-symptomer ved 20-års alder (prospektiv studie) * BPD-symptomer var signifikant forbundet med Desorganisert tilknytning (12-18 mnd) Barnets temperament (30 mnd) Mødres fiendtlighet i tidlig barndom Barnemishandling Selvrepresentasjon i barndom medierte forbindelsen mellom desorganisert tilknytning og BPD * Elizabeth Carlson, Byron Egeland og Alan Sroufe 2009 Avdeling for personlighetspsykiatri

BPD hos unge mennesker (10-24 år)* 1-5% forekomst i ungdomsalder Reliabilitet og validitet av diagnosen som hos voksne En subgruppe av ungdom med borderlinetrekkene: Aggresjon, frykt for å bli forlatt, identitetsproblemer, suicidalitet, selvskading, impulsivitet viste seg å ha vedvarende borderlinesymptomer *Miller AL et al 2008. Clinical Psychology Review. 969-81 Goodman M et al 2010. J Pers Dis, 204-16, Chanen og Sharp ISSPD, 2013

Over 70% Komorbiditet ved BPDsymptomer* Eksternaliserende patologi Rus Antisosiale trekk Internaliserende patologi Angst Depresjon Psykose Er BPD en underliggende generell patologi-faktor som bevirker all komorbiditeten? *Sharp og Fonagy 2014; Sharp et al 2015

Betydningen av borderlinetrekk* Vedvarende, mer en ett år, BPD-trekk øker sannsynligheten for dårlig langtidsfungering BPD-trekkene, ikke atferden (ex selvskading) og diagnosen, er vedvarende Syv ganger økt risiko for selvmord hos ungdommer med BPD sammenliknet med normalutvalg Psykotiske symptomer er ikke uvanlig hos BPD-ungdommer og er forbundet med dårlig funksjon *Patton et al 2014; Fowler et al 2015; Chanen et al 2015

Forebygging ved tidlig intervensjon eller behandling ved BPD-diagnose?

Hva er hensikten med tidlig identifisering? Tidlig identifisering av tegn og trekk på BPD med henblikk på tidlig intervensjon (indicated preventive measures)

Risiko for utvikling av BPD Barn av BPD-foreldre Dårlig stress mestring, lav selvfølelse, utrygg tilknytning, depressive trekk, mistenksomhet? BPD-trekk og ADHD

«ingen ser at jeg tenker så mye at jeg har konstant hodepine, og ingen legger merke til hvor dårlig jeg er. De lo når jeg fortalte det»

Identifisering av BPD i barne- og ungdomsalder i Australia* Helsepersonell bør vurdere å undersøke emosjonell ustabil PF hos ungdommer i alderen 12-18 år når de fremviser noe av de følgende problemer Hyppig suicidalitet eller selvskading Markert emosjonell instabilitet Forekomst av mange psykiske lidelser samtidig (rus, angst, depresjon..) Manglende bedring ved etablerte behandlinger for psykiske lidelser Store funksjonsproblemer (egenomsorg, skole, venner, familie) *National Health and Medical Research Council 2013 Clinical Practice Guideline for the Management of Borderline Personality Disorder

Utredningspakke på norsk for borderlinetrekk hos barn og unge Spørreskjema: Borderlinetrekk hos barn og ungdommer, Borderline Personality Features Scale for Children, BPFSC-11 (Sharp et al 2014). 11 spørsmål Andre på norsk: MSI-BPD (Zanarini, 10 spørsmål), BPQ (Poreh et al, 80 spørsmål), BSL (Bohus et al. 23 spørsmål) Intervju med barn om emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse. Mary C. Zanarini 2003: Childhood Interview for DSM-IV Borderline Personality Disorder (CI-BPD). Ferdig i løpet av høsten I tillegg til klinisk evaluering med et utviklingsperspektiv

BPFSC-11 (Carla Sharp) Norwegian translation by Tore Aune & Kyrre Svarva, with the author s permission.

Mål for behandling Bedre deres evne til tilpasning og redusere psykopatologi (eks bedre emosjonsregulering og mentalisering) Hjelpe ungdommer bort fra et skadelig engasjement med helsevesenet Fremme en bedre hjelpsøkende atferd

*Personality disorders: borderline and antisocial. Quality standard. June 2015 National Institute for Health and Care Excellence NICE kvalitetsstandarder for BPD* Strukturert utredning for å diagnostisere Personer med BPD skal ha tilbud med psykologisk terapi og er involvert i type, varighet og intensitet Antipsykotisk eller sedativ medikasjon bare i krisebehandling eller behandling av komorbide lidelser Pasienter skal ha en omforent plan for nedtrapning og avslutning av tilbudet Pasienter skal ha deres behov for utdannelse og arbeid i behandlingsplanen Behandlere skal ha et planlagt veiledningsopplegg

Prinsipper for tidlig intervensjon (HYPE, Chanen et al) Se på BPD-trekk dimensjonalt: Fra forebygging til tidlig intervensjon Romslige inklusjonskriterier (minst 3 BPD-kriterier) Begrenset eksklusjon for samtidig annen psykopatologi (eks ta inn antisosiale trekk og rusmisbruk) Tidsbegrenset intervensjon: 16-24 timer Ny behandling hvis de ønsker det Tilpasset fra behandling av voksne (eks MBT, DBT). Psykoedukasjon viktig!

Resultater av HYPE (Helping Young People Early) Gjennomsnittlig behandlingslengde er 8-9 mnd Gjennomsnittlig antall sesjoner er 11 (cognitive analytic, CAT) Bare ADM 30% Fullført HYPE 30% Adm og delvis HYPE 40%

Evidensbaserte behandlingsprogrammer for ungdommer med BPD CAT (Chanen et al. 2009, 2013): Mer effektivt og hurtigere bedring enn TAU (treatment as usual) DBT-A (Mehlum et al. 2014): Mer reduksjon av selvskading, selvmordstanker og depressivitet enn «forsterket» TAU. DBT-A (Kaess M et al 2015): Sammenlikning med KAT. Begge programmer effektive, DBT bedre på red av BPD. ISSPD okt 2015 MBT-A (Roussow og Fonagy 2012): Mer effektivt enn TAU; reduksjon av distansering i tilknytning og selvskading MBT-A (Hutsebaut J og Bales D 2015): Lar seg implementere, langtidseffekt ikke undersøkt ennå. ISSPD okt 2015

DBT-A i norsk studie* 77 suicidale og selvskadende ungdommer 12-18 år randomisert til 19 uker DBT eller 19 uker «vanlig behandling» Minst 2 BPD-kriterier DBT-A: Ukentlig en times individualterapi og 2 timers flerfamilie ferdighetstrening samt familieterapisesjoner og telefonkonsultasjoner med individualterapeut etter behov DBT signifikant bedre på reduksjon av villet egenskade, selvmordstanker og depresjonssymptomer i løpet av behandlingsperioden *Mehlum et al. J Am Academy of Child & Adol Psychiat 2014, Suicidologi 2014, nr.3

DBT-A norsk studie* 5 Villet selvskadingsepisoder 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 uke 1-9 Uuke 10-15 DBT Vanlig beh *Mehlum et al. Suicidologi 2014, nr.3

Rossouw og Fonagy 2012: 80 ungdommer randomisert til MBT-A eller TAU* 80 gj.sn. 15 år gamle selvskadende ungdommer hvorav ca 75% hadde diagnosen BPD Ukentlig individuell MBT Månedlig MBT-Familiesesjoner Ett års behandling Ukentlig veiledning til terapeutene Manualisert modell http://mbtf.tiddlyspace.com/ 50% fullførte (ingen forskjell med TAU) J Am Academy of Child & Adol Psychiat 2012, vol 52, Dec 12

Resultater etter et års MBT-A sammenliknet med TAU Mer reduksjon av Selvskading Depresjon BPD-trekk Unngåelse i nære relasjoner (attachment avoidance) og Bedret mentalisering

Konklusjoner BPD trekk i ungdomsalder lar seg identifisere reliabelt og valid BPD-trekkene ses i barnealder hos en gruppe sårbare og ofte traumatiserte barn BPD-trekkene fører til store funksjonsproblemer og ofte til voksen BPD Alt taler for at kortvarig og fokusert tidlig intervensjon er virksom, og vil sannsynligvis forhindre senere utvikling av alvorlig BPD Det fins evidensbaserte tilnærminger for behandling (Ca. 15 DBT programmer for barn og ungdommer i Norge), som kan tilpasses tidlig intervensjon

Takk for oppmerksomheten!