Risikofaktorer for PF* Barnemishandling Dårlig tilpasning hos foreldre Antisosiale trekk Konfliktfylte parforhold Egne psykiske lidelser

Transkript

1 Øyvind Urnes Nasjonal kompetansetjeneste for personlighetspsykiatri Oslo universitetssykehus Hva er personlighetspsykiatri? Personlighetens betydning for helse og spesielt mental helse Evolusjon av det sosiale mennesket Nevrobiologi, den sosiale hjernen Emosjoner og følelser Temperament og personlighetstrekk Selv- og identitetsutvikling Sosial kognisjon/empati/mentalisering: Å forstå emosjonelt seg selv og andre Tilknytning og tilknytningsmiljø (familie) Oppvekstmiljø (barnehage, skole, sosialt nettverk) Mellommenneskelig fungering i nære relasjoner, yrkesliv og samfunn Forekomst av personlighetsforstyrrelser Ca 10% i befolkningen, 2%?alvorlig 1% ustabil PF 1% antisosial PF 2-3% engstelig/unnvikende PF Ca 50% av pasientene på DPS 4 Personlighetsforstyrrelser er belastende for pasienten selv, familie, samfunn og helsevesen Personer med personlighetsforstyrrelser har Sterk indre smerte, lav og ustabil selvfølelse Kroniske symptomlidelser: Angst, depresjon, spiseforstyrrelser og rusmisbruk/avhengighet Dårligere respons på behandling av disse lidelsene Økt selvmordsrisiko Vansker i nære forhold: Kjæreste/partner, foreldre, barn Tilpasningsproblemer i yrkesliv og familiefungering Forholdet mellom alvorlighetsgrad (livskvalitet, GAF) og antall PF kriterier (Torgersen et al 2002) er lineær Alvorlighetsgrad Avdeling for personlighetspsykiatri Antall PF kriterier

2 7 Risikofaktorer for PF* Barnemishandling Dårlig tilpasning hos foreldre Antisosiale trekk Konfliktfylte parforhold Egne psykiske lidelser Tidlige tegn på PF Adferdsforstyrrelser Depressive symptomer *Children in the Community, CIC. Cohen et al barn 1-10 år, fulgt opp 16, 22 og 33 år gamle Emosjonelt ustabil PF i ungdomsalder* Forekomsten er ca 5% En subgruppe av ungdom med ustabile trekk har vedvarende symptomer på emosjonell ustabil PF Aggresjon, frykt for å bli forlatt, identitetsproblemer, suicidalitet, selvskading og impulsivitet *Miller AL et al Clinical Psychology Review Goodman M et al J Pers Dis, Beskyttende faktorer (resiliens) Refleksjon: Evnen og villigheten til å erkjenne og reflektere over egne tanker, følelser og motiver Agency: opplevelsen av seg selv som ansvarlig og virksom for egen adferd Relasjonsevne: Anerkjennelse av relasjoner, åpenhet for andres perspektiver og evnen til å engasjere seg i forhold til andre Alt levende har gjennom evolusjonen innebygget en verdievaluering (Damasio 2010) Et prinsipp i alt levende, fra en encellet organisme Uttrykkes gjennom utskillelsen av kjemiske molekyler relatert til belønning og straff Funksjonen er homeostase eller selvregulering Organiserte selv-prosesser opptrer tidlig i dyreriket, og pattedyr oppnår autobiografiske selv Mennesker oppnår selvreflekterende, narrative selv

3 Selvregulering på avveie arrene har ingen lyd ingen toner ingen ord arrrene et stille uttrykk for et voldsomt inntrykk et taust skrik fra livets bølger dikt: Målfrid J Frahm Jensen foto: John Sirevåg Avdeling for personlighe tspsykiatri 1. Fra krypdyr til pattedyr: Utvikling av emosjonelle systemer Panksepp 1998: Primære emosjonelle systemer: 1) Søking/utforsking (SEEKING) 2) Frykt (FEAR) 3) Sinne (RAGE) 4) Lyst (LUST) 5) Omsorg/kjærlighet (CARE) 6) Separasjonsangst (PANIC) 7) Lek/glede (PLAY) Emosjonell empati gjennom speilnevronsystemet? 2. Utvikling av prefrontal cortex som initierer, organiserer, styrer, regulerer og fortolker

4 Automatisk til intensjonal regulering av emosjoner Tilknytning er et biologisk emosjonelt bånd Virkningen av trygg tilknytning i barndommen Barn utvikler evnen til selvregulering og mentalisering i tilknytningsrelasjoner Base for god selvfølelse Bedre evne til emosjonell regulering Bedre sosial kompetanse Avdeling for personlighetspsykiatri Barnet fødes med evnen til å Oppfatte emosjoner hos andre Registrere intensjoner hos andre i form av målrettethet Oppfatte blikkretning hos andre

5 Barnet skiller ikke fantasi og virkelighet Det setter likhetstegn mellom indre og ytre : Hva som eksisterer i det mentale må eksistere der ute og omvendt. Denne psykiske ekvivalens kan skape intenst stress siden fantasier oppleves som virkelige. Tilknytningsfiguren er nødvendig for å skape en representert indre verden Dannelsen av det representasjonelle selvet Representasjon av barnets mentale emosjonelle tilstand Tilknytningsfiguren Internalisering Slutning Barnet Den emosjonelle kjernen i selvet Tilknytningsfiguren mentaliserer barnets mentale indre Mentalisering Vi leser vår egen og andres atferd ved hjelp av mentale tilstander som meninger, følelser, holdninger, forhåpninger, fantasier, planer, lurerier osv.. Misforståelser og forvirring i mellommenneskelig sammenheng er tegn på sviktende mentalisering Temperament og tilknytningserfaringers betydning for voksne s emosjonelt ustabile symptomer * var signifikant forbundet med desorganisert tilknytning (12-18 mnd), barnets emosjonalitet (30 mnd), mødres findtlighet, mishandling og seksuelt misbruk Selvrepresentasjon i barndom/tidlig ungdomstid medierte forbindelsen mellom desorganisert tilknytning og ustabile symptomer i voksen alder * Elizabeth Carlson, Byron Egeland og Alan Sroufe 2009 Avdeling for personligh etspsykiatri Emosjonelt ustabil PF forstås nå på bakgrunn av 1. Amygdala (emosjonell) hyperreaktivitet 2. Sviktende regulering fra prefrontal cortex 3. Kontekstuell mentaliseringssvikt utløst av emosjonell hyperaktivering 4. Et skjørt og fragmentert selv: Hvem er jeg? 5. Desperat atferd, som selvskading eller destruktiv bruk av andre for å stabilisere et fragmentert og sårbart selv

6 Vanlige mødres tilknytningsmønstre Strathearn et al Neuropsychopharmacology; % hadde Uintegrerte/desorganiserte traume- eller tapsopplevelser U/CC18% Overinvolvert 9% Distansert 16% Ul: Ikke integrert tap Balansert/ trygg 56% Mishandling i barne- og ungdomsalder gir omfattende virkninger på utvikling og funksjon av den sosiale hjernen* Kan indusere varige forandringer i stressreguleringssystemet (HPA- og oxytocinsystemet). Rversible jo yngre barnet er? Kan føre til strukturelle forandringer i nevrobiologiske systemer: Problemer med emosjonsregulering og oppmerksomhetsregulering. Det er forskjellig sårbarhet i forskjellig alder for de forskjellige nevronale systemene *McCrory et al Frontiers in Psychiatry, vol 2, artikkel 48 Orkidébarn* Lette å skade ved dårlig tilknytningsmiljø, men stort potensiale ved godt tilknytningsmiljø: Økt sensitivitet for både negativt og positivt miljø. *Differential susceptibility to the environment: An evolutionary-neurodevelopmental theory: Bruce Ellis, T Boyce, J Belsky, M Bakermans-Kranenburg, M H van Ijzendoorn. Development and Psychopathology 23 (2011), 7-28

7 PF team pådps* Spesialiserte team på DPS som har kompetanse på personlighetsforstyrrelser og personlighetspsykiatri Utredning Behandling: Strukturert og koherent. NICE clinical guideline 77 (antisocial PD) og 78 (borderline PD), 2009 Utredning og diagnostikk med henblikk på funksjon av den sosiale hjernen Emosjonell regulering Mentaliseringsproblemer: Generalisert versus kontekstuell Autisme spekterforstyrrelser, ADHD, bipolar lidelse og nevropsykiatriske problemer (eksekutivproblemer, lærevansker inkludert non-verbale lærevansker) Mindre motoverføringsproblemer Vi som behandlere kan innta en kunnskapsorientert og forståelsesfull holdning til personlighetsproblememer hos våre pasienter Gjøre mindre skadelige intervensjoner basert på egne emosjonelle reaksjoner (hjelpeløshet, frykt og frustrasjon) 39 Forebygging og tidligere intervensjon Forebygge ved informasjon (folkeopplysning, helsestasjoner, skole, barnevern) og pedagogiske intervensjoner om tilknytning og utvikling av emosjonsregulering og mentalisering Om gjennomgripende skadelige virkninger av psykologisk og fysisk mishandling inkludert alvorlige foreldrekonflikter for sårbare barn Behandling i ungdomsalderen ved vedvarende tegn på alvorlige personlighetsproblemer