Psykoedukasjon og dynamisk gruppeterapi. Sigmund Karterud Avd. for personlighetspsykiatri Ullevål universitetssykehus Universitetet i Oslo

Transkript

1 Psykoedukasjon og dynamisk gruppeterapi Sigmund Karterud Avd. for personlighetspsykiatri Ullevål universitetssykehus Universitetet i Oslo

2 Psykoedukasjon Står sterkt evidensmessig i somatisk medisin (eks. behanding av astma, diabetes, ryggplager etc.) såvel som i psykiatri (schizofreni, bipolar lidelse, borderline PF, rusbehanding etc.) Psykoedukasjon og «Motivational Interwieing» som grunnleggende virkemidler i svært mye psykiatrisk/psykologisk behandling: Allianse og motivasjon for endring. Gruppeterapiens historie begynte med psykoedukasjon (J. Pratt i Boston, 1905). Gruppeundervisning eller gruppeterapi?

3 Psykoedukativ gruppeterapi - manualisert 1 t 30 min, 5-15 pasienter, 1-2 terapeuter, 12 ganger Tema: Mentalisering og mentaliseringssvikt Følelser, følelsesregulering og mentalisering av følelser Tilknytning og mentalisering Personlighetsforstyrrelser Mentaliseringsbasert terapi Mentalisering og angst Mentalisering og depresjon Sitter rundt bord. Arbeidsark. Terapeuten starter med å innlede. Rask aktivering av deltakerne. Hold ledelsen. Pasientene gir eksempler fra egne mellommenneskelige opplevelser knyttet til tema Dele notater om oppgaver Rollespill Hjemmelekser Finnes i egen rusversjon og som stand alone for DPS

4 12 møter om betydningen av: Mentalisering Mentaliseringssvikt Følelser Følelsesregulering Tilknytning Tilknytningskonflikter Tilknytning og depresjon Tilknytning og angst Personlighet Prinsipper for MBT Modifikasjoner for rusfeltet og DPS

5 Oslo 1999: Pax forlag

6 Gruppeterapi i psykiatriske poliklinikker Gruppe (tidligere: «one size fit for all»): Psykoedukasjon: Personlighetsforstyrrelser, schizofreni, bipolar lidelse, rusavhengighet, PTSD Flerfamiliegrupper (schizofreni, uregjerlige barn/ungdom) Kognitiv adferdsterapi: Tvangslidelse, sosial fobi, selvskading/emosjonell dysregulering (DBT) Stressregulering (mindfulness, kroppsbevissthet) Billedterapi (ekspressiv, kreativ) Psykodynamisk (moderat til lettere personlighetsforstyrrelser) Kombinasjon individual-gruppeterapi (MBT) for alvorlig personlighetsforstyrrelse

7 Risiko for sammenbrudd av mentalisering i grupper Mange personer med sterkt varierende mentaliseringsevne Kan lett overaktiveres emosjonelt her og nå og stimulere kollektiv grupperegresjon, eks. fiendtlighet eller underkastelse Eller: Pasienter er «utmeldte», responderer ikke, utgjør ingen «resonanskasse», som «tvinger» terapeutene til bry seg på vegne av gruppen Terapeuter har tendens til å overvurdere BPF pasienters mentaliseringsevne Pasienter kan forlate gruppen med masse ubearbeidete negative emosjoner som kverner i dem etterpå

8 Kvalitet av objektrelasjoner og resultat av gruppepsykoterapi Piper et al. (2007): Det gjennomsnittlige nivået av QOR i en gruppe predikerer resulatet for de individuelle medlemmene. Betydning for gruppesammensetning: Den beste måten å bedre resulatet for alle på er å tilføre psykodynamisk grupper bedre fungerende pasienter. Klinisk er det kontraintuitivt å sette sammen grupper bestående av eks. bare borderlinepasienter. Mulig løsning: Forandre terapeutisk strategi? Gi opp fritt assosiative grupper? Hva er da alternativet?

9 Gyldendal 2012

10 Poliklinisk dynamisk MBT gruppe Formålet med gruppen defineres som: Treningsarena for mentalisering i nære forhold For å oppnå dette er deltakernes oppgaver: Å bringe inn relevante hendelser fra dagliglivet om svekket mentalisering Å utforske dette i henhold til en mentaliserende holdning Å utforske andres hendelser med samme holdning Å utforske parallelle hendelser i gruppen på samme vis Å knytte seg til gruppens medlemmer og terapeut(er)

11 Dynamisk MBT-gruppe Det etterstrebes en mentaliserende gruppekultur, dvs. at medlemmene etter hvert er aktive deltakere mht Utforske mentale tilstander/selvtilstander med tilhørende følelser Kontekstualisere disse og utforske relevante interpersonlige hendelser/interaksjoner Forståelse av andres selvtilstand og følelser Forrang til interpersonlige hendelser her og nå, dvs. trening i å mentalisere her og nå innenfor et tilknytningsforhold med passe til sterk temperatur Terapeuten holder seg i bakgrunnen når gruppen mentaliserer bra, dvs. gjør jobben sin.

12 Gruppespesifikke ledd i manual for mentaliseringsbasert gruppeterapi Regulering av gruppens grenser Regulering av gruppens faser Initiativ til og gjennomføring av mentaliserende turntaking Engasjering av gruppemedlemmene i mentalisering av hendelser Identifisering og mentalisering av hendelser i gruppen Bistå gruppen i diskusjoner av grupperelevante tema Håndheving av autoritet Omsorg for gruppen og hvert enkelt medlem Samarbeide effektivt og modellskapende med koterapeut

13 Og følgende 10 ledd, tilpasset fra manualen for mentaliseringsbasert individualterapi Engasjement, interesse og varme Utforsking, nysgjerrighet og ikke-vitende holdning Utfordre uberettigede antakelser Regulere spenningsnivå Verdsette god mentalisering Håndtere pretend modus Håndtere psykisk ekvivalens Fokus på følelser Stopp og spol tilbake Fokus på forholdet mellom pasienter og terapeuter

14 Avgjørende design elementer Psykoedukasjon om mål, oppgaver og rolle: Mål: Øke mentaliseringsevnen i nære relasjoner gjennom deltakelse i gruppen Oppgaver: 1) Bringe inn relevante (interpersonlige) hendelser (av mentaliseringssvikt eller god mentalisering) for utforsking i gruppen og utforske interpersonlige hendelser i gruppen, og 2) Knytte seg til gruppen og dens medlemmer. Rolle: Utforske ytre og indre hendelser på en mentaliserende måte Kompenserende for individets mangel på selvsammenheng: Styrke gruppesammenheng gjennom «minding the group» og åpne hvert gruppemøte med referanse til forrige møte og hvert individs tema i dette. Autoritet med hensyn til struktur og gruppeverdier: Eks. stoppe og deetter utforske all destruktive hendelser her og nå. Forvente samarbeid og forsvare en kommunikasjonsetikk (Habermas). Terapeutene er ikke-vitende med hensyn til «mental states», men vet og forsvarer gruppeverdier. Innenfor disse rammene: Konsistent praktisere en mentaliserende holdning

15 Avgjørende design elementer Et priviligert fokus på interpersonlige hendelser nødvendiggjør tilretteleggelse av tid og rom, dvs. en form for (mentaliserende) turntaking. MB gruppeterapi er ikke fritt assosiativ, men likevel dynamisk, dvs. arbeider gjennom gruppeprosessen. Åpningsfasen: 1) bygge broer til forrige møte, 2) hvem har noe å utforske? (ansvarlighet og refleksjon) Mentaliserende turntaking: 1) Øke narrativ kompetanse (klargjørende: hvem, når, hva?) 2) Identifisere mentaliseringsproblemene, 3) Utforske disse problemene, 4) Avslutte turen (ideelt: stimulere refleksjon: lærte du/vi noe?)

16 Viktigste suksess-elementer Å stimulere og engasjere gruppemedlemmene i mentaliserende utforsking (= skape en treningsarena for mentalisering) Terapeutene skal ikke gjøre mentaliseringsjobben på vegne av pasientene, men containe, assistere og samarbeide (eks. gjennom rollemodeller i forhold til terapeuter: Istedet for å komme med en tolkning, spør koterapeuten) De 19 leddene inneholder detaljerte beskrivelser av hvordan disse idealene kan realiseres og feller kan unngås, samt kliniske vignetter for hvert ledd om god versus dårlig håndtering.

17 Likheter og forskjeller med psykodynamisk gruppeterapier Likheter: Terapeutisk arbeid og utvikling gjennom en strygg, engasjert og utforskende gruppekultur, pendlende mellom «der og da» og «her og nå». Forskjeller: Alle pasientene har PF i borderline-området MBT-G er tidsbegrenset (1,5-2 år) MBT-G er en kombinasjonsterapi Mål, rolle og oppgaver er bedre definert i MBT-G MBT-G er ikke fritt assosiativ MBT-G strukturerer gruppen, eks. turntaking MBT-G har interpersonlige hendelser som priviligert fokus Terapeutene i MBT-G er mer aktive på spesifikke måter MBT-G er mindre toelrant for turbulens og kaos Terapeuterne i MBT-G gir færre tolkninger om gruppen som helhet og om individet Terapeutene i MBT-G er mer transparente (eks. i forholdet til koterapeuten)

18 Vanlige fallgruber Terapeutene starter ikke med «minding the group», men starter med hvordan hver enkelt «har det» Terapeutene skaper en avhengihetsgruppe (i Bion s forstand) gjennom å ta for stort ansvar for prosessen og ved å akseptere (taust) og handle på omnipotente projeksjoner, dvs. de lykkes ikke med å engasjere pasienter i kollektiv utforsking Terapeutene praktiserer retningslinjene på en mekanisk måte, dvs ikke gjennom en mentaliserende holdning Teapeutene bidrar med å klargjøre hendelser, men identifiserer ikke mentaliseringssvikt og bidrar ikke til å utforske denne Terapeutene står ikke opp for normene for en «trygg base», men tillater destruktiv (verbal) adferd. Terapeutene intervenerer ikke i pretend mode sekvenser

19 Konkluderende Det er mulig å skape vitale og ikke-destruktive grupper med en lav drop-out frekvens, med typiske utagerende borderlinepasienter. Dette skapes gjennom: En terapeut-initiert struktur i gruppen, og omsorgsfulle, autoritative, engasjerte terapeuter som viser modell-adferd gjennom en konsistent mentaliserende holdning og et tillitsfullt og transparent koterapeutforhold