Disposisjon: Anna. Unnvikende PF: Kjennetegn og kjerneproblematikk ved UPF. Presentasjon av behandlingsmodell og pilotprosjekt

Transkript

1 Disposisjon: Kjennetegn og kjerneproblematikk ved UPF Presentasjon av behandlingsmodell og pilotprosjekt Gunn-Ingrid Ulstein Avdeling for personligshetspykiatri Oslo universitetssykehus Anna Unnvikende PF er vanlig Prevalens er ca 2 % vurdert ut fra ulike befolkningsundersøkelser (Torgersen 2009) Forekomsten er kanskje ekstra høy i Skandinavia (5% i Oslo?) (Torgersen et al 2001) I kliniske utvalg: 11 % - 57 % Både i en nederlandsk multisenter undersøkelse og i det norske Nettverket var UPF den hyppigst forekommende PF (Verheul et al 2007, Hummelen et al 2008) 4 Unnvikende PF Heterogen gruppe! Mange nivåer av symptom og funksjonsvekkelse! Ulike i Personlighetsprofil Ulike ressurser Har betydning for behandling! Men felles: Store deler av personligheten er organisert rundt sosial og mellommenneskelig engstelse eller hypersensitivitet, med unnvikelse som beskyttelse. Unnvikende PF: DSM-IV Omfattende mønster av sosial hemning, følelse av utilstrekkelighet og hypersensitivitet for negativ vurdering fra andre. Redsel for kritikk og avvisning, Følelse av mindreverd, Tilbakeholdenhet i intime relasjoner pga skamfølelse og frykt for å bli latterliggjort Lite villig til å engasjere seg i relasjoner uten visshet om at en er likt. 6 1

2 Engstelsen viser seg på en rekke ulike områder: - Unngår å bli kjent - Lite åpen - Er stille/passive - Vansker med småsnakk - Unngår øyekontakt - Tør ikke si i fra/be om noe - Unngår å uttrykke sinne eller kritikk - Nedtoner egne sterke sider - Isolerer seg - Tar få sjanser - Prøver lite nytt Lav affektbevissthet: Overregulerte/avstengte følelser (følelsesmessig hemmet) Affektfobi (Frykt for egne følelser hemmer evne til mentalisering) Ikke bare negative følelser unnvikes, også glede, nysgjerrighet, vitalitet, selv-hevdelse (seek-system, agency) Følelsesmessig kompass fungerer dårlig økt usikkerhet Selv-fokus/attention bias Sitter fast i oppmerksomhet mot seg selv og frykt for hvordan andre ser på dem Ved fokus utad - bias mot signaler som kan tolkes som negative/bekreftende på egen følelse av mindreverd Ruminering/kverning Liten tabbekvote. Overveldes av skam og angst Mangler regulering gjennom andre, og får vanskeligheter med å regulere seg/trøste seg i etterkant Relasjonsvansker: Vedvarende følelse av mindreverd forventer avvisning/kritikk Ambivalent til nære relasioner: Redd for å bli kontrollert/ miste seg selv Sensitiv for sosial rang: Andre oppleves som høyere rangert sosialt, og en trussel for selv-verd Tilknytningsproblemer Distanserende, avvisende stil Samtidig lengsel etter nærhet Lav grad av tilhørighet Høy grad av ensomhet The Need to Belong Dypt og evolusjonsforankret behov for sosial tilhørighet Det moderne samfunn ivaretar ikke nødvendigvis dette behovet. Stadig mer et individuelt ansvar? Følelse av ensomhet er likestilt med fysisk smerte 2

3 Ensomhet Hawkley & Cacioppo review 2010 Gruppeterapi? Kardiovaskulær risiko Betennelser Raskere aldring Sykelighet Dødelighet Kognitive prestasjoner Depresjon Opplevelse av stress Frykt for negativ evaluering Angst og sinne Selvtillit God mulighet at arbeide med sin kjerneproblematikk Gruppeformatet innebærer eksponering Tilbyr vei ut av isolasjon gjenkjennelse og gruppetilhørighet Endringer i fysiologiske funksjoner: Det autonome nervesystemet Stressregulering HPA aksen Immunsystemet Aktivering og deaktivering av gener KAN være så utfordrende for pasienter med UPF at angstnivå blir for høyt Kombinasjonsbehandling muliggjør større tilpassing til den enkeltes unike problematikk i individualterapien Hva slags gruppeterapi? - overveielser - Homogen gruppe - bare UPF? Pas kan ikke «gjemme seg» som i en blandet gruppe Gjenkjennelse j og identifisering: jeg er ikke alene om dette Men ikke garantert positiv effekt - potensiell negativ identifikasjon! Vil angstnivået bli for høyt og aktiviteten for lav? Hva slags gruppeterapi? - avgjørelser- Homogen, lukket og tidsbegrenset gruppe Kombinert med individualterapi Strategier for å skape trygghet: Forutsigbar struktur og aktive terapeuter Psykopedagogisk introduksjon Samme co-terapeuter i psykopedagogisk del som i dynamisk del Tett samarbeid med individualterapeut Målsetning at individualterapeuten utreder sine egne pas. Pilotprosjekt: 1 årig gruppe- og individualterapi Modifisert MBT Eksklusionskriterier: Schizotyp, schizoid, paranoid eller antisosial PF Pågående å alkohol- l eller stoffavhengighet h t Psykose, bipolar I, alvorlig PTSD, ubehandlet ADHD, utviklingsforstyrrelse/ Asperger s syndrom, organiske syndromer Inklusjon krever i tillegg: Et minimum av sosial kontakt, jobb/studier /annet Motivasjon for psykoterapi Fokus på interpersonlige hendelser Utgangspunkt i Manual for mentaliseringsbasert gruppeterapi for pas. med Emosjonelt ustabil PF Tilpasning til Unnvikende PF Integrert: Affektbevissthet (J. Monsen) og Metakognitiv Interpersonlig Terapi (G. Dimaggio) 3

4 Psykopedagogisk Introduksjonsgruppe: 5 samlinger (a 90 min) med integrert psykoped. gruppe -Samme terapeuter -Rundt et bord -Oppmuntring av aktivitet -Flip-over - Øvelser/Vignetter/Eksempler brakt inn av pas. -Hjemmeoppgaver Gruppeterapi, ukentlig: 1 år (~40 timer á 90 minutter) Lukket gruppe Homogen gruppe Eksplisitt behandlingsfokus (treatment-targets) Co-terapi Individualterapi, ukentlig 1 år (~40 timer á 45 minutter) Utforske det som skjer i gruppen (og i livet utenfor) Fokusert, men mer åpent Mentalisering i av relasjonen Utvide og utdype selvforståelsen Tas opp på lydbånd Fem tema gjennomgås, integrert med gruppemedlemmenes personlige bidrag og stimulering av samtale og gruppediskusjon knyttet disse og til tema. Aktuelle tema: 1) Om personlighet og tilknytning 2) Om gruppeterapien 3) Om følelser 4) Om angst 5) Om mentalisering + overgangen til ordinær gruppeterapi 1) Personlighet og tilknytningsstil -Normalpsykologisk tilnærming! -Engstelig/unnvikende trekk: måter å tenke, føle, regulere, og handle -Temperament/Tilknytningserfaringer: /Tlk integrativ utviklingsmodell - Relasjonelle mønstre/fortolkning av andre - Beskyttelsesstrategier Psykopedagogisk introduksjongruppe Eksempel på øvelse, Tilknytning: Ta utgangspunkt i ett/noen av dine nærmeste forhold og tenk gjennom hvordan det er for deg å søke trøst/støtte der? Hvordan tror du andre kan legge merke til at du trenger støtte/trøst? Hvordan reagerer du når du frykter at noen vil forlate deg/noen forlater deg? Hvilken tilknytningsstil kjenner du deg mest igjen i? 4

5 2) Om Gruppeterapien: - Mulighet for å bli kjent med, og gjøre seg kjent for andre - Erfaring med nærhet og å knytte seg til gruppen - Få kontakt k med, og kunne gi uttrykk for følelser l her-og-nå -Bli bevisst egne måter å beskytte seg mot følelser/nærhet/konflikter - Fokus på interpersonlige hendelser; stoppe opp ved automatiske fortolkninger -Stimulere til kontakt med en mer positiv selvopplevelse Forts. om gruppeterapien: -Gjenkjenne og uttrykke følelsesmessige/relasjonelle vanskeligheter som er typisk for pasienten, og som gjentar seg i gruppen - Større kapasitet til fleksibel mentalisering av seg selv og andre: - Utfordre psykisk ekvivalenstenking - Utfordre ensidig fokus på seg selv, eller andre. Eksempel på øvelser, Gruppeterapi: Noter hvilke vanskeligheter du tror du vil støte på når du skal bringe inn hendelser fra eget liv i gruppen. Hvordan merker du at du blir utrygg. Hvordan kan andre i gruppen kan merke det? Psykpedagogisk introduksjonsgruppe 5) Om mentalisering( og overgang til gruppeterapi): Engasjere/Stimulere til nysgjerrighet på egne og andre følelser Bevisstgjøre om konsekvenser av over/underaktivering av følelser Erfaringer med Mentaliserende holdning, vs tabuer, sort/hvitt, rigiditet, kontrollerende kulturer. Sammenheng med tidligere tema (tilknytning, følelser, angst) Rigiditet i selvbilde/oppfatning av andre, vs mentaliserende holdning til seg selv og andre. Fokus på Her-og-Nå: følelser og situasjoner som oppstår i gruppen Misforståelser og repeterende interpersonlige sirkler Overgang til gruppeterapi: Kjennskap til hverandres livssituasjon, evt.parforhold/ venner/familie/arbeidsforhold Dele forventninger, bekymringer, forhåpninger om gruppeterapien. Å fortelle om hendelser fra livet utenfor gruppen innebærer eksponering: hvordan arbeide med kjerneproblemer her-ognå Individuelle behandlingsfokus(treatment targets) Terapeut lager et kortfattet skriv/formulering sammen med pasient 2-3 hovedproblemer fremheves som behandlingsfokus for å: 1) Fasilitere allianse 2) Påminner for terapeut og pasient om fokus/mål 3) Hjelpe terapeut til optimal struktur og avgrensing 4) Muliggjør evaluering av forløpet underveis. 5) Utgangspunkt for å diskutere endring i fokus 6) Gir mulighet til å se seg selv utenfra, gjennom andres gjenfortelling. Opplever seg sett/forstått. 5

6 Eksempel fra behandlingsfokus: Du har fortalt at du er altfor opptatt av å tilpasse deg andres meninger, særlig når det gjelder ting som er personlige og viktige for deg. Et mål for behandlingen er at du i større grad kan være deg selv og gi uttrykk for hva du ønsker og mener, selv om andre kanskje har andre ønsker, eller meninger. I gruppen vil du sikkert oppleve at du har meninger og reaksjoner som ikke alltid er i samsvar med de andre medlemmenes ønsker og meninger. Også i individualterapien vil du nok ha følelser og tanker som du kan bli usikker på om du kan gi uttrykk for. Dette blir muligheter for deg til gradvis å øve deg i å gi uttrykk for dine ønsker og meninger, og finne mer ut hva som skjer når du gjør dette. Arbeidet i gruppen foregår ved at: Medlemmene bringer inn hendelser fra eget liv, vanskelige eller positive Disse hendelsene utforskes gjennom en mentaliserende holdning Økende fokus på Her-og-nå, både situasjoner og følelsestilstander som oppstår i gruppen og hos gruppens medlemmer. Målsetting Følelser og mentalisering av følelser -hvordan føltes det der og da, vs her og nå -søke etter tegn til positive følelser Selvbilde - bevisstgjøre negativt selvbilde som det kommer til utrykk i hendelsene, og evt psykisk ekvivalens Forestillinger om andre -hva tenkte og følte de(n) andre? hvilke motiver låg bak? -psykisk ekvivalens, selvfokus og attention bias Øke bevissthet/innsikt i aktuell unnvikende dynamikk Redusere unnvikelse gjennom: -Økt affektbevissthet -Økt tilgang til positive følelser og selvopplevelse -Økt mentaliseringsevne i mht selvbilde, egen og andres mind, særlig i samspill med andre Hjelpe pasienten å gjøre nye interpersonlige erfaringer - Positiv opplevelse av å være åpen og dele med andre Målsetting Overordnet at gruppeerfaringen skal ikke bli en negativ erfaring, selv for de pas som ikke opplever symptombedring! Grunnlag for videre utvikling etter behandlingsslutt Bedret livskvalitet 6