Behandling av alvorlige personlighetsforstyrrelser

Transkript

1 Behandling av alvorlige personlighetsforstyrrelser Utfordringer for behandlere Kjetil Bremer Psykolog, Nasjonal kompetansetjeneste for personlighetspsykiatri (NAPP)

2 Allianse Psykoterapi er et spesielt type samarbeid hvor pasienten bringer sine livsproblemer til terapirommet og engasjeres i et personlig og følelsesbetont arbeid med seg selv innenfor en relasjonell ramme Forholdet mellom pasient og terapeut vil påvirke behandlingen, uansett behandlingstilnærming!

3 Hvorfor allianse er relevant: Tilpasningsvansker: Vi skiller oss i vår evne og måter å tilpasse oss omgivelser og omstendigheter. Noen måter er åpenbart med adaptive enn andre Vanskelige tilknytningserfaringer vil melde seg Høy drop out rate (20-30% Lichsenring et al 2003) Dårlig terapeutisk allianse 6 uker ut i terapi med bpf økte sjanse for senere dropout (Gunderson, 1997) God allianse predikerer bedre utbytte av behandling (5% av forklart varians i terapiutbytte)

4 Allianse (Bordin) 1 Enighet om målsettinger (goals) 2 Et emosjonelt bånd til terapeuten (emotional bond) 3 Enighet om samarbeid om visse oppgaver (tasks)

5 Arbeid med allianse: Refleksiv fungering kan kun etableres i tilknytningsrelasjon; terapi som trygg base Tilknytning er uløselig bundet til fokus på den andres mentale tilstand (there can be no bond without understanding) Det kan ta tid å utvikle allianse (mnd år) Utvikling av allianse en vesentlig prosess og et et viktig mål i seg selv

6 Alliansebrudd Alliansen vil variere og brudd er uunngåelig (Safran & Muran) Terapeuter har ulik evne til å bidra til god allianse, fange opp brudd i, og reparasjon av alliansen Frykt for nærhet Tap av kontroll (miste seg selv) og separasjonsangst Pas livredd og flykter fra mental nærhet, selv om fysisk nærhet kan være overordnet mål.

7 Dynamisk formulering Forsøk på å organisere det kliniske materialet til et fokus som gjør at en i fellesskap kan definere de mål og midler som inngår i terapeutisk prosjekt å plassere følelser og atferd innenfor en individuell kontekst og skape en mellommenneskelig og utviklingshistorisk narrativ

8 Utforming av dynamisk formulering Utformes i samarbeid Aksepteres av pasienten Enkelt språk Hypotetisk ett hakk foran pasientens selvforståelse Oppdateres underveis

9 Eksempel på dynamisk formulering Pasient henvist pga arbeidsuførhet, sosial isolasjon, håpløshet og historie med mange alvorlige selvmordsforsøk (Karterud, Wilberg og Urnes, 2010): Nils er født og oppfokst på sørlandet. En traumatisk oppvekst som har preget han. Han ble sendt bort fra sin mor 6 år gammel til den fraskilte faren som aldri anerekjente han i den nye familien. Far var autoritær og brutal og oppveksten var svært utrygg med mye julig og forskjellsbehandling. Siden tidlig ungdom har Nils vært selvusikker og mye redd og engstelig, men også opposisjonell, spesielt overfor mannlige autoriteter, og hatt sterke følelser knyttet til rettferdighet. Dettte medførte problemer i militæret, på høyskolen og senere i arbeidslivete. En positiv side ved dette har vært engasjement i internasjonalt solidaritetssarbeid. Nils har også hatt mange problemer i nære forhold. Dette er knyttet til sjalusi, krenkbarhet og uforsonlighet. Dette har ført til brudd i ekteskap og samboerskap. Etter hvert også brudd i vennskap og arbeidsforhold. Nils stolthet har forhindret ham i å reparere brudd, og han har blitt tiltakende ensom, isolert og fortvilet over sin skjebne, noe som har resultert i flere alvorlige selvmordsforsøk. Hovedproblemet for Nils er hans krenkbarhet og en skepsis til andre mennesker som henger sammen med dette. Dette er forståelseig i lys av hans barndom og oppvekst, men det skaper store prblemer for hans voksne liv. Sannsynligvis vil dette mønsteret også vise seg i terapien. Til å begynne med vil Nils muligens være avventende og litte meddelsom i gruppeterapien. Dette kan føre til en opplevelse av at andre får mer enn han, og at det er urettferdig. I individualterapien må det derfor legges stor vekt på å finne ut av hva Nils tenker og føler om dette. Det er også sannsynlig at Nils vil oppleve andre situasjoner i gruppeterapien som urettferdige og krenkende. Første utfordring er å kunne tåle dette uten å trekke seg fra behandlingen. Å si fra om det er første skritt i retning av å tåle det. dersom Nils finner det vanskelig å si fra, må han drøfte det med individualterapeuten for å finne en forms om er passende. Det er viktig å få tak i de situasjoner der Nils føler seg urettferdig behandlet og deretter gå nøye gjennom disse situasjoonene for å forstå mer av hvordan Nils tenker og føler om seg selv og andre. Når Nils blir opprørt, blir det fort kaotisk inne i han. I slike situasjoner er det viktig at Nils får tid og rom og ro til å finne ord for sine følelser. Nils har også et problem med å nærme seg andre etter konflikter og krenkelser. Han blir lett uforsonlig og kan avvise andre på livstid. Både Nils og gruppen må være oppmerksom på dette og fokusere på det når det ser ut til å skje for å forstå mer av det og hva som i detlaj hindrer Nils i å forsone seg med andre.

10 Overføring og motoverføring Fiendtlighet og negative overføringer er forventet og blir aktivt adressert tidlig i terapien av behandleren. Komplimentære negative motoverføringer er også en del av terapien og håndteres gjennom diskusjoner med kollegaer og veiledning (Gabbard&Wilkinson, 1994)

11 Motoverføring - Definisjon: Følelser og fantasier som vekkes hos terapeuten under behandlingen (Karterud, Wilberg og Urnes, 2010) - Pasienter med bpf kan vekke sterke motoverføringsreaksjoner hos terapeuten, positive og negative (idealisering, devaluering, hjelpeløshet, frykt og frustrasjon) - Tilknytningsskadde pasienter har endens til å presse terapeuten inn i ulike roller: som redningsmann, overgriper, eller offer (Liotti, 2004 ) - Disse kan gi viktig informasjon om relasjonsproblemer og må brukes terapeutisk - Men, fare for å bli involvert I negativt relasjonelt mønster, eller utagere motoverføring som kan være kontraterapeutisk, predikere dropout og I verste tilfelle retreaumatiserende (Rosseberg et al 2007)

12 Utagere motoverføring: Sint, straffende og avvisende etter devaluering Mistenksom og kritisk av paranoiditet Smigret og glad for idealisering Kan også være å bli overinvolvert, for omsorgsfull og støttende

13 Fortsetter.. Et uregulert ønske om å hjelpe er destruktivt i terapi, spesielt med tilknytningsskadde: BPF: There is a morbid fear of abandonment and a wish for protective nurturance, preferably received by constant physical proximity to the rescuer. The baseline is friendly dependency on a nurturer, which becomes hostile control if the caregiver fail to deliver enough (and there is never enough) (Bang Mikkelsen, 2014)

14 Rammebrudd: Alvorligste fare for behandlingsstruktur Struktur og rammer hjelper mot regresjon Regresjon og ubearbeidede/ikke-prosesserte motoverføringer kan stimulere til rammebrudd (eks: lengre timer, tettere oppfølging, personlig involvering) Motvirkes ved å gi tydelig informasjon om rammer (intensitet, når kan kontaktes, regler for utagering etc)

15 Sårbarheter hos nybegynnerterapeuter? Tar uforhåndsmessig stort ansvar for den terapeutiske prosess (rønnestad og skovholt 2003). Tendens til å overdrive hvor potente de terapeutiske metoder er, og undervurdere pasientens skader. Vi trenger altså teoretisk forståelse, men også dynamisk persepsjon og velregulert medfølelse. (Bang Mikkelsen, 2014)

16 Fortsetter.. Benytter pasientens uttrykkte tilfredshet som primærkilde for for å måle profesjonell verdi: Slik form for selvevaluering medfører at terapeuter kan miste det reflekterende perspektiv, ta pasientens kritikk bokstavlig og immøtekomme pasientens krav

17 Teleologisk funksjon Hvis du ikke gjør som du har lovet, er du ond og/eller avvisende eller straffende Lite ord: handling = virkelighet Lett å bli dratt inn i slik tenkning/handling: At finnes enkle forklaringer på komplekse fenomener At man kun kan være til god hjelp hvis man handler omsorgsfult

18 Splitting: Opphav i sterkt motstridende oppførsel fra omsorgsperson; Eks: en gang være voldelig, annen gang være kjærlig Delvis representasjon av andre, eller en selv Men med fravær av reflektiv funksjon er det umulig å benytte begge representasjoner samtidig. Representasjonene av andre er oversimplifisert og unøyaktige Muliggjør prediksjon og mental koherens ; altså reduserer angst og ivaretar tilknytning.

19 Fortsetter.. En sesjon mene, følte, tenke noe. Neste time noe annet. vansker med å holde forskjellige representasjoner og følelser på samme tid. (splitting; eks idealisering/devaluering) Terapeutens oppgave; å holde kontinuitet mellom sesjoner, linke forskjellige aspekter av terapien, hjelpe pas å kjenne igjen diskontinuitet og vekslinger Fra enten-eller-tenkning til både-og

20 Projektiv identifikasjon: Deler ved en selv som en ikke vedkjenner seg blir projisert som om de tilhører en annen. Lav toleranse for negativ affekt eller behov for andre. (svakhet, skam, avhengighet m.m.) Følelsen av mindreverdighet, manglende selvsammenheng blir redusert gjennom projektiv identifikasjon. Alternativet er selvfragmentering. Forhold til andre blir rigide og fikserte fordi den andre blir kontrollert til å bære projeksjonen.

21 Relaterte begreper: Repitisjonstvang (Freud) Syklisk psykodynamikk/sirkulære påvirkningsprosesser (Wachtel) Ulik teori om bakenforliggende motivasjon: Drevet av alien self som eksternaliseres drevet av dødsinstinktet (Freud) evt internalisert destruktivt introjekt drevet av angst for det uforutsigbare drevet av behov for å iscenesette gammelt scenario for å oppleve et annet utfall! (Wachtel) NB: fare for å blame the victim! Husk: terapeuten bringer også noe til relasjonen!

22 Terapi fungerer ikke alltid Evaluere bedring eller forverring Større sannsynlighet for effekt (Fonagy 1993) ved : Mindre alvorlig pf Lav grad av impulsivitet Psykologisk mindedness God sosial støtte. (+ mange flere kompliserende forhold)