SCREENING FOR AAA HOS 65-ÅRIGE MENN I OSLO EN OPPDATERING

22-26 oktober 2012 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 133 SCREENING FOR AAA HOS 65-ÅRIGE MENN I OSLO EN OPPDATERING Jørgensen JJ*, Flørenes T*, Stranden E*, Bay D**, Rosales A*, Bjerke C*, Krohg-Sørensen K*, Sundhagen JO* *Oslo vaskulære senter (karavdelingen), HLK, **Avdeling for radiologi og nukleærmedisin, KDI, Oslo universitetssykehus HF, Aker sykehus, Postboks 4959 Nydalen, 0424 Oslo. Innledning. Det er solid dokumentasjon på at screening for AAA (diameter 30 mm) hos 65- årige menn reduserer aneurismerelatert mortalitet. Et screeningprogram ble startet hos oss i mai 2011. Resultater og erfaringer per august 2011 ble presentert på kirurgisk høstmøte samme år. Denne presentasjonen er en oppdatering. Materiale og metoder. Den aktuelle populasjonen blir skriftlig tilbudt ultralyd-us av aorta. Samtidig får de tilsendt et spørreskjema med fokus på kardiovaskulære hendelser og risikofaktorer som de bringer med til konsultasjonen. Pasienter med AAA diameter <45 mm får beskjed om videre kontroller via fastlegen, de med diameter 45 mm blir kontrollert ved vårt sykehus. Resultater. Resultater per 23. august i år presenteres i tabellform og tekst. Data fra august 2011 er angitt i kursiv skrift. Antall undersøkte personer er 1645, 262 i 2011. Gjennomsnittlig oppmøte har vært 69 % (46-88) mot 66 % (53-82) i 2011. Tabellen angir antall personer med gitt aortadiameter. Diam. 30 mm Prevalens AAA 56 (3,4 %) 8 (3,2 %) Diam. <30 med mer Diam. 30-44 mm Diam. 45-54 mm Diam 55 med mer 1582 (97 %) 48 (3 %) 7 (0,4 %) 1 (0,1 %) 254 (98 %) 4 (2 %) 1 (0,4 %) 1 (0,4 %) Tidligere hjerteinfarkt: 9 % (2 %), TIA/slag: 3 % (3 %), Hypertoni: 40 % (40 %), Diabetes: 10 % (12 %), Statiner: 33 % (37 %), Marevan: 4 % (5 %), Albyl: 26 %, Plavix: 0,8 %, Aktiv røykere: 17 % (16 %), Tidligere røykere: 47 % (44 %), Ikke norsk etnisitet: 5,2 % (8 %). Diskusjon. Oppmøteprosent på 69 % er tilfredsstillende. Andre studier publiserer høyre deltakelse som kan skyldes utsending av purrebrev. Prevalensen av AAA var 3,4 %. Dette er noe høyere enn andres erfaringer. I et arbeidsmøte på Charing Cross i år ble det presentert prevalenser på 2-3 %. Med unntak av antall hjerteinfarkt er forekomsten av risikofaktorer stort sett uendret fra 2011 presentasjonen. Antall aktiv røykere på 17 % er i samsvar med andres observasjoner. For å kunne bearbeide epidemiologiske data for denne populasjonen er planen å fortsette nåværende design fram til mai 2013. I regi av ESVS er det etablert en arbeidsgruppe med fokus på AAA screening der vi er representert. Sentrale temaer som diskuteres i gruppen er: hvem skal tilbys screening (f.eks. eldre menn, kun personer med kardiovaksulære sykdommer, hva med kvinner, standardisere diametermålingen)? Andre aktuelle spørsmål kan være: Etiske betenkeligheter, personens betalingsvilje, helseøkonomi, etiologi (f.eks. blodprøver, genanalyser m.m.).

22-26 oktober 2012 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 134 RØYKING OG OVERLEVELSE ETTER OPERASJON FOR AAA M. Altreuther 1, E. Mattsson 1,2 1 Karkirurgisk avdeling, Kirurgisk Klinikk, St Olavs Hospital 2 Institutt for sirkulasjon og bildediagnostikk, NTNU Røyking er den sterkeste risikofaktoren for utvikling av et abdominalt aortaaneurysme (1) og øker vekstrate og rupturrisiko (1,2). Den andre VASCUNET rapporten I 2008 viste noe overraskende at mortalitet etter operasjon for AAA var lavere hos røykere enn ikke røykere (3). Rapporten er imidlertid basert på poolede data fra mange registre, definisjonen for å være røyker varierer betydelig, og resultatene var ikke kontrollert for alder. Vi har identifisert 4358 pasienter i NORKAR, som ble operert for AAA I årene 1999-2002 og 2008-2010. 3455 pasienter ble operert for intakt aneurysme, og 903 pasienter ble operert for RAAA. Vi beregnet 30 dagers mortalitet for røykere og for ikke røykere og korrigerte for alder ved å dele pasientene i to grupper, en for pasienter under 80 år og en for pasienter over 80 år. Vi brukte χ2-test for 2x2 tavle for å teste for signifikante forskjeller mellom gruppene. Gjennomsnittsalder for ikke-røykere var 73,5 år, for røykere var den 69,6 år. Pasienter med intakt aneurysme hadde 30 dagers mortalitet på 2,1 % (43/2037) for ikke-røykere og 2,3 % (33/1418) for røykere. Hos pasienter med RAAA var 30 dagers mortalitet 30 % (204/679) for ikke røykere og 24,6 % (55/224) for røykere. χ2-test viste ingen signifikant forskjell, men en trend mot bedre overlevelse etter operasjon for RAAA hos røykere med en p-verdi av 0,08. Etter inndeling i aldersgrupper forsvinner denne trenden, man får derimot en trend mot bedre overlevelse hos ikke røykere under 80 år med intakt aneurysme. Klinikk Aldersgruppe Mortalitet Mortalitet ikke-røykere røykere P (χ 2 -test) Intakt AAA Alder < 80 år 1,5 % (24/1606) 2,1 % (28/1312) 0,07 Alder 80 år 4,4 % (19/431) 4,7 % (5/106) 1 RAAA Alder < 80 år 25 % (120/480) 21,5 % (41/191) 0,24 Alder 80 år 42,2 % (84/199) 42,4 % (14/33) 1 Tabell 1: Mortalitet etter operasjon for AAA og RAAA avhengig av alder og røykestatus Etter korreksjon for alder finner vi ingen signifikant forskjell i overlevelse etter operasjon for abdominalt aortaaneurysme mellom røykere og ikke røykere. Hovedårsak for tilsynelatende bedre overlevelse av røykere etter operasjon for AAA i Vascunet rapporten er trolig alderen. Referanser 1.) Sweeting MJ, Thompson SG, Brown LC, Powell JT; on behalf of the RESCAN collaborators: Meta-analysis of individual patient data to examine factors affecting growth and rupture of small abdominal aortic aneurysms; Br J Surg. 2012 May;99(5):655-665 2.) The UK Small Aneurysm Trial Participants: Smoking, lung function and the prognosis of abdominal aortic aneurysm; Eur J Vasc Endovasc Surg. 2000 Jun;19(6):636-42. 3.) Gibbons, C Kinsman R, Walton P and the VASCUNET committee: ESVS Second Vascular Surgery Database Report 2008

22-26 oktober 2012 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 135 REGIONALE FORSKJELLER I INSIDENS, BEHANDLING OG RESULTAT HOS PASIENTER MED SYMPTOMATISK OG RUMPERT AAA M. Altreuther 1, BJ Brattheim 2,3, TA Eikemo 4,5, AD Landmark 3,6, A Faxvaag 3 1 kirurgisk klinikk, karkirurgisk avdeling, St Olavs Hospital 2 Institutt for Radiografi, HiST, Trondheim 3 Norsk senter for elektronisk pasientjournal, medisinsk fakultet, NTNU 4 Institutt for sosiologi og statsvitenskap, NTNU 5 Department of Public Health, University Medical Center Rotterdam, The Netherlands 6 Institutt for datateknikk og informasjonsvitenskap, NTNU Rumpert abdominalt aortaaneurysme (RAAA) er en svært alvorlig tilstand som fremdeles har høy mortalitet til tross for nye behandlingsformer med endovaskulært stentgraft. Vi har undersøkt NPR-data på alle pasienter som ble innlagt i norske sykehus med diagnosen RAAA (ICD-10 kode I 71.3) og symptomatisk aneurysme (ICD-10 kode I 71.4 og ø-hjelp innleggelse) i perioden fra 01.01.2008 til 31.08.2010. Det ble funnet 711 pasienter med RAAA og 580 ø-hjelp innleggelser for ikke rumpert abdominalt aortaaneurysme. Av 711 pasienter i gruppen med RAAA ble 475 (67 %) operert. 323 av de opererte overlevde, hvilket gir en sykehusmortalitet på 32 % i den opererte gruppen. Samlet mortalitet for alle innlagte pasienter er 54 % (n=385). Insidens for personer over 50 år var 16,6 RAAA per 100 000 personår. Det var stor variasjon mellom fylkene med ytterpunktene 7,7 tilfeller per 100 000 personår i Hordaland og 26,8 tilfeller per 100 000 personår i Nord-Trøndelag. Andel opererte pasienter etter innleggelse for RAAA viste stor variasjon mellom regionene, med ytterpunktene 79 % i Helse Nord og 53 % i Helse Midt. Mortalitet etter kirurgi varierte mellom 20 % i Helse Nord og 36 % i Helse Sør-Øst. 566 pasienter ble innlagt i sykehus med karkirurgisk tilbud, av disse ble 400 operert (70,6 %). 145 pasienter ble innlagt i sykehus uten karkirurgisk tilbud. Av disse ble 87 flyttet til sykehus med karkirurgisk tilbud for operasjon. 75 (86 %)av disse ble operert med sykehusmortalitet på 24 %. Av 580 øyeblikkelig hjelp pasienter med ikke rumpert AAA ble 224 (39 %) operert under oppholdet, 356 (61 %) ble utskrevet uten operasjon. 49 av disse ble operert elektivt i løpet av studien, og 93 var til poliklinisk oppfølging. Vi har ikke tilstrekkelig data for en sikker konklusion i denne gruppen, men den er trolig heterogen med en større undergruppe med symptomatisk aneurysme som opereres og en annen gruppe hvor det under oppholdet viser seg at det ikke foreligger noe symptomatisk aneurysme. Hovedfunnet i studien er en overraskende stor variasjon i insidens av RAAA, som vi ikke har noe god forklaring for. Om man ønsker en endelig avklaring vil det trolig være nødvendig med omfattende screening. 1.) Brattheim BJ, Eikemo TA Altreuther M Landmark AD Faxvaag A: Regional Disparities in Incidence, Handling and Outcomes of Patients with Symptomatic and Ruptured Abdominal Aortic Aneurysms in Norway, European Journal of Vascular and Endovascular Surgery (2012), 44 (3) Sept 2012, 267-272

22-26 oktober 2012 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 136 VENA FEMORALIS BRUKT SOM ARTERIE SUBSTITUTT VED OPERASJONER FOR MYCOTISKE AORTAANEURISMER, INFISERTE AORTAANEURISMER OG PROTESEINFEKSJONER ETTER AORTAKIRURGI. ET 4 ÅRS MATERIALE Årtun K, Mathisen SR, Markström U, Brevik E, Seljeskog S. Karkirurgisk avdeling, Sykehuset Innlandet HF Hamar. Introduksjon: Vena femoralis har fra begynnelsen av 1990 tallet i noen grad vært benyttet som prostese materiale ved aortainfeksjonsproblemer, vesentlig infiserte Y-graft. Så vidt man vet, har metoden vært lite brukt i Norge. Metode: Materialet omfatter 7 pasienter operert siste 4 år. En 83 år gammel mann er operert for totalinfisert axillo-bifemoral bypass etter tidligere fjerning av infisert Y-graft og med rekonstruksjon fra aorta til begge lysker. De andre pasientene er født på 1940 tallet: 3 kvinner og 3 menn. Et tilfelle med infisert aorto-bifemoral bypass, et tilfelle med aortarørgraft, et tilfelle med infisert AAA og tre tilfeller med mycotisk aortaaneurismer. De 6 siste nevnte er operert med In-Situ rekonstruksjon. Flere av pasientene har vært svært medtatt, f.eks en under kjemoterapi for småcellet lunge cancer, en med sepsis og meningitt. Resultater: Det har ikke vært 30 dagers mortalitet eller sykehus mortalitet. En pasient er senere død av sin lunge cancer og en pasient av myelomatose. Alle infeksjoner er tilhelet. Det har ikke vært amputasjoner, og det har ikke vært graftinfeksjoner. To anastomose stenoser er stentet i forløpet, en proksimal og en distal. Konklusjon: Det dreier seg om til dels plundrete og tidskrevende operasjoner, men resulatene har vært gode omstendighentene tatt i betraktning.

22-26 oktober 2012 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 137 DIAMETER PÅ AORTAAENURISMER 5 ÅR ETTER EVAR ANVENDT I HENHOLD TIL DEFINERTE RETNINGSLINJER Unsgård R 3, Lange C 1,3, Hammer T 2, Mattsson E 1,3 Kirurgisk klinikk 1, Klinikk for bildediagnostikk 2, St. Olavs Hospital, Norges teknisknaturvitenskapelige universitet 3, 7006 Trondheim Introduksjon/mål: Risikoen for ruptur av et abdominalt aortaaneurisme (AAA) øker med diameteren på aneurismet. Schanzer, A, et al (Circulation 2011) fant nylig en prevalens på økning av aneurismestørrelse på 41% 5 år etter EVAR. I samme studie så man at retningslinjene (Instructions for use (IFU)) for bruk av stentgraft i liten grad ble fulgt. Ved vårt sykehus har man fulgt IFU for EVAR. Målet med denne studien var å undersøke om å følge IFU førte til at andelen med økning på aneurismestørrelse ble annerledes. Materiale/metode: Retningslinjene brukt ved vårt sykehus er; proksimal aortahals lengde 15mm, diameter 30mm, og rett konfigurasjon. En av de inkluderte pasientene hadde anatomi som ikke møtte indikasjonene - denne pasienten hadde en aortahals lengde på 12 mm og en mulig aorto-duodenal fistel. I henhold til våre retningslinjer var 147 pasienter (129 menn og 18 kvinner) planlagt for behandling med EVAR i perioden 2002-2007. Av disse var 21 akutte. Gjennomsnittsalder ved operasjon var 74 år (intervall 55-87 år). Gjennomsnittsdiameter på aneurismet ved operasjon var 63,7 mm (intervall 40 mm 105 mm). Ulike radiologer har målt størrelsene på anurismene med CT før EVAR, innen 6 måneder postoperativt og årlig etter dette. Vekst av aneurismet er her definert som en økning på 5 mm eller mer. Resultat: Hos en elektiv pasient var operasjonen ikke teknisk gjennomførbar på grunn av forhold i iliaca-karene. En akutt operasjon ble konvertert til åpen operasjon på grunn av tekniske problemer med stentgraftet. Totalt ble 145 stentgraft implantert; Cook Zenith (n=141), Gore Excluder (n=3), Vanguard (n=1). Av de 147 pasientene hadde 6,8 % en økning i diameter etter 5 år. Trettini pasienter døde i løpet av oppfølgingstiden, av disse var 16 blitt vurdert som ikke egnet for åpen kirurgi. Tjueen pasienter ble behandlet akutt med EVAR, 5 av disse hadde ruptur av aneurismet. En pasient døde under det initielle sykehusoppholdet. Ingen av de som døde hadde en økning i aneurismestørrelse. En overlevende pasient hadde økt diameter etter 5 år. 126 pasienter var planlagt for elektiv EVAR. To pasienter hadde ruptur av aneurismet i oppfølgingstiden (1.6%), en døde og en overlevde med en endovaskulær prosedyre. Fire av de som døde under oppfølgingstiden (n=33) hadde en økning i diameter ved siste oppfølging. Dødsårsakene, inkludert anurismeruptur, er hovedsaklig ukjent. Ni pasienter (7.1%) hadde en økning i aneurisme-diameter etter 5 år (95 % konfidensintervall 3,3-10,8 %). Av de 81 elektive pasientene som var til 5-årskontroll, hadde 11.1% en økning i diameter. Intended Implanterte Døde under Lost to Us etter Økt diameter to treat stentgraft oppfølgingstiden follow- up 5 år etter 5 år Akutte 21 20 6 1 13 1 Elektive 126 125 33 11 81 9 Akutte + 147 145 39 12 94 10 Elektive Konklusjon: Denne studien indikerer at å følge IFU for anvendelse av EVAR er viktig for å senke den langsiktige risikoen for økende diameter i behandlede aortoaaneurismer. Risikoen for AAA ruptur etter behandling vil likevel ikke være ekskludert.

22-26 oktober 2012 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 138 KUMULATIV STRÅLEBELASTNING HOS PASIENTER BEHANDLET MED STENTGRAFT: ER DET RIKTIG Å BEHANDLE YNGRE PASIENTER HVOR OPPFØLGNINGEN BLIR LENGRE? ØKER RISIKOEN FOR KREFT? Nyheim T, Staxrud L E, Sandbæk G*, Jørgensen J J. Karavdelingen, HLK, *Avdeling for radiologi og nukleær medisin, KDI, OUS, Aker. Behandling av infra-renale AAA med stentgraft utgjør ca. 60 % av elektive operasjoner ved OUS, Aker. Livslang oppfølgning av denne pasientgruppen har ført til at den kumulative strålebelastningen kan bli et problem, særlig hos yngre pasienter. Dette kan gi økt kreftrisiko. Metode: Vi har tatt utgangspunkt i en pasient, 65 år gammel og vurdert en oppfølgning på hhv. 5, 10 og 15 år. Pasienten får utført en pre-operativ CTA og kontrolleres etter 1, 12 måneder, deretter årlig med rtg. oversikt stentgraft (2 projeksjoner), CTA (3 faser) og UL. Dette er standard ved mange institusjoner. Noen pasienter får en hyppigere oppfølgning (lekkasjer, vekst av AAA, migrasjon) med kontroller opptil hvert halvår. Dette vil utgjøre en tilleggs-risiko som også må vurderes. For å kunne beregne den gjennomsnittlige stråledosen ved en CTA undersøkelse (64 bits maskin; tom-, arteriell- og venøs fase), og den gjennomsnittlige stråledosen ved en rtg. oversikt stentgraft, har vi sett på 50 fortløpende undersøkelser utført i perioden 2008-10. Den kumulative stråledosen og kreftrisikoen hos en pasient etter en pre-operativ CT og en standard oppfølgning på 5, 10 og 15 år er regnet ut ved hjelp av en formel, basert på resultatene fra The National Research Council og National Academy of Sciences (2006). Resultater: Gjennomsnittlig effektiv stråledose ved CTA var 8 msv (spredning 3 14), ved rtg. oversikt stentgraft 2mSv. Kumulativ effektiv stråledose og kreftrisiko for standard oppfølgning og for en pasient med hyppigere kontroller er gitt i tabellen under. Standard oppfølgni ng Oppfølgn ing hvert Kumulativ strålebelast ning etter 5 år Kumulativ strålebelast ning etter 10 år Kumulativ strålebelast ning etter 15 år Kreftrisi ko etter 5 år Kreftrisi ko etter 10 år Kreftrisi ko etter 15år 80 msv 130 msv 180 msv 0,24 % 0,37 % 0,48 % 140 msv 240 msv 340 msv 0,43 % 0,69 % 0,91 % halvår Den gjennomsnittlige effektive stråledose under en stentgraftprosedyre ble beregnet til 70 msv per inngrep (Talent, n = 56). Denne gir et tillegg i kreftrisiko på 0,26 %. Behandling av yngre pasienter med standard oppfølgning på 15 år vil gi en estimert økning av kreftrisiko på 0,24 %, sammenlignet med 5 års oppfølgning. Sannsynligheten for å utvikle kreft over tid hos en ubehandlet 65 åring ligger rundt 15 % etter 5 år, 22 % etter 10 år og 29 % etter 15 år til sammenligning. Diskusjon: Pasienter med AAA er som oftest eldre med stor co-morbiditet og kort forventet levetid (30-40 % vil være døde etter 5 år). Den økte kreftrisikoen som følge av kort standard oppfølging etter stentgraft synes minimal. Hos yngre pasienter med opptil 10 til 15 års oppfølgning vil risikoen øke noe, men ligge under 0,5 %. Med hyppigere oppfølgning med halvårlige kontroller fordobles denne, men ligger fortsatt under 1 %. Det ser ut til at gjentatte CTA og rtg. undersøkelser ved stentgraftkontroll, selv etter 10 til 15 års oppfølgning, utgjør liten fare for kreftutvikling. Det er allikevel viktig å etterstrebe redusert bruk av CTA der dette kan unngås (UL, CT uten kontrast).

22-26 oktober 2012 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 139 ENDOVASKULÆR AORTAKIRURGI. SEKS ÅRS ERFARING. Mathisen SR 1, Zimmermann E 2, Markstöm U 1, Mattsson K 2, Rydningen HM 1, Årtun K 1. Karkirurgisk avdeling, Sykehuset Innlandet-HF-Hamar 1. Intervensjons Radiologisk avdeling, Sykehuset Innlandet-HF-Hamar 2. Introduksjon: Endovasculær intervensjoner utgjør en stadig større andel av behandlingstilbudet til karkirurgiske pasienter. Vi presenterer seks års erfaring med Endovascular Aortic Repair (EVAR) for Abdominale Aorta Aneurismer (AAA). Metode: Retrospektiv analyse av 165 konsekutive innkluderte AAA pasienter i fra mai 2006 til Juli 2012. 84 % (141/165) var menn med en gjennomsnitts alder på 74.3 år (56-94). For kvinner 76 år (58-90). AAA gjennomsnitts diameter var henholdvis 5.94 cm (2.5-11.0) for menn og 5.89 cm (2.5-7.4) for kvinner. ASA Score: II 31, III 130, IV 4. Anestesi form: lokal: 6.7 % (11/165), regional: 2.4 % (4/165) og generell: 90.9% (150/165). Introducer størrelse F 12 22 ble benyttet. 62 % (103/165) av pasientene fikk en Gore Tex stentgraft (Excluder: 102, TAG: 1) og 38 % (62/165) fikk en Medtronic stentgraft (Endurant I eller II: 61, Tube: 1). Det ble brukt 22 cuffs (Gore Excluder PXA: 21, Palmaz stent: 1). Seks pasienter fikk en nyrestent. 31 pasienter med Aorto-Iliacale aneurismer fikk en eller begge Iliaca Interna embolisert med: Nester coiler, Amplatz plug eller Onyx injeksjon. Videre fikk 7 av disse pasientene i tillegg et branched Iliaca stentgraft: bifurkasjons protese: 2, Sandwich : 5. Fasciasutur, Perclose Proglide percutansutur eller cut-down ble anvendt til å lukke punksjonshulene. Resultater: Operasjonstid var gjennomsnittlig 114.7 minutter (45-318). Blødning: 278 ml (10-4000) og medianverdi på 150 ml. Postoperativ oppfølging: 69.7 % (115/165) av pasientene ble returnert til sengeposten etter seks timers observasjon, 26.7 % (44/165) lå ett døgn, 2.4 % (4/165) lå 2 døgn, 0.6 % (1/165) lå henholdsvis 3 og 4 døgn. Sykehus oppholdet var gjennomsnittlig 4.95 døgn (2-28). En pasient døde postoperativt som følge av ruptur av den proksimale aneurisme halsen. 30-dagers mortalitet var 1.2 % (2/165). Ett års mortalitet var 2.6% (3/116). En pasienten ble konvert til åpen operasjon fire måneder postoperativt pga. en primær spondylitt/diskitt. Lukking av punksjonshulene med fasciasutur viste en teknisk suksess rate på 99 %, 30 dagers suksess rate på 92.6 % i serien med de første 50 pasientene. I en senere serie har vi sett på 57 pasienter hvor vi benyttet Perclose Proglide perkutansutur: teknisk suksess rate på 89.5 % (102/114). 30-dagers suksess rate 84 % (96/114). Konklusjon: Vi har oppnåd en lav mortalitet og morbiditet igjennom ett meget bra interdisiplinær samarabeid. Det har ikke vært behov for akutt konvertering til en åpen operasjon. Oppfølgingen er ressurs krevende med UL/CT Angio og kirurgisk poliklinikk. For sykehuset har man oppnåd å få en positiv respons fra både pasienter og lokal befolkning. Våre resultater kan godt sammenlignes med andre sykehus på samme størrelse og volum. Det er forsvarlig for ett sykehus på vår størrelse å tilby EVAR.

22-26 oktober 2012 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 140 ERFARINGER MED DATABASE FOR REGISTRERING OG OPPFØLGING ETTER ENDOVASKULÆR BEHANDLING AV ABDOMINALE AORTAANEURISMER Uher P 1, Staxrud LE 2, Nyheim T 2, Grøtta O 1, Sandbæk G 1, Bay D 1, Strohe D 1, Jørgensen JJ 2. 1 Avdeling for radiologi og nukleærmedisin, klinikk for diagnostikk og intervensjon, OUS, Aker, 2 Karavdelingen, Hjerte- lunge- og karklinikken, OUS, Aker. Bakgrunn Databasen ble tatt i bruk for å kvalitetssikre våre resultater av endovaskulær aneurismebehandling (EVAR). Den vil være basis for videre evaluering og forskning. Materiale og metode Pasienter behandlet med EVAR er fra april 2007 prospektivt lagt inn i en FileMaker Pro database. Parametere som demografiske data, stentgrafttyper, operasjonsdata, komplikasjoner, reintervensjoner, pre- og postoperativ aneurismemorfologi og endringer i graftmorfologi, målt ved ulike modaliteter, ble registrert. Databasen er plassert på en server og er lett tilgjengelig fra PC-er ved våre ulike arbeidssteder i sykehuset. Resultater Per i dag er 173 pasienter lagt inn. Databasen gir oversikt over endringer i aneurismemorfologi over tid. Den gir mulighet til å analysere parametere som kan ha betydning for langtidsresultatene. Det er enkelt å evaluere resultater, komplikasjoner, og å ha en kontinuerlig kvalitetskontroll. Databasens funksjoner vil bli presentert. Resultater fra et pasientmateriale vil bli lagt frem i et etterfølgende foredrag. Konklusjon En detaljert database med prospektive, innlastede data er nyttig i klinisk arbeid og i kvalitetsikring. Sammenlikning av modaliteter brukt ved kontrollene etter EVAR kan med stor sannsynlighet forbedre og forenkle oppfølgingen.

22-26 oktober 2012 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 141 STENTGRAFT I BEHANDLING AV INFRARENALE ABDOMINALE AORTAANEURISMER (AAA) - 100 ZENITH BIFURKATURGRAFT Staxrud LE, Uher P*, Nyheim T, Grøtta O*, Strohe D*, Bay D*, Slagsvold CE, Sandbæk G*, Jørgensen JJ. Karavdelingen, HLK og *Avdeling for radiologi og nukleær medisin, KDI, OUS, Aker. Karavdelingen har 17 års erfaring med stentgraft for AAA. Syv protesetyper har vært benyttet, Zenith (Cook), Endurant (Medtronic) og Excluder (Gore) de siste fem årene. Materiale: Vi har evaluert de første 100 pasienter i vår FileMaker database operert med Zenith stentgraft, 98 Trifab/Flex bifurkatur graft, et graft med scallop, et fenestrert. Data oppgitt som medianer med variasjon. Det var 90 menn, 10 kvinner, 75 (54-89) år, ASA 3: 64. AAA diameter 56 (34-100) mm, halsdiameter 24 (17-34) mm. De fleste pasienter ble operert i regional anestesi, perkutan tilgang hos 32. Primære resultater (<30 dager): Prosedyren fullført hos alle og 93 var uten lekkasje. Vi påviste type I hos en, type II hos seks. Peroperative komplikasjoner: En nyrearteriedisseksjon behandlet med stent, en perifer emboli operert. A. iliaca interna utilsiktet dekket ensidig hos tre. En pasient fikk paraparese og trash foot og ble senere femur amputert. Postoperative komplikasjoner: En pasient døde av aortaruptur. Hjerteinfakt hos en, hjertesvikt hos en, evakuert lyskehematom hos to, sårinfeksjon med revisjon hos fem. Resultater > 30 dager: Pasientene ble kontrollert med CT, rtg, oversikt og fargeduplex etter 1 mnd. og deretter årlig. Oppfølging (FU) 25 ( 1-61) mnd.17 pasienter døde etter 12 (1-43) mnd. Hos 11 ble det påvist skrumpning ( 5mm), tre uendret, en med økning ( 5 mm) av AAA ved siste kontroll. Det ble påvist lekkasjer hos 20/100 pasienter. Av fire type I-lekkasjer var en tilstede peroperativt. Den ble forsøkt behandlet med proksimal Palmaz-stent, senere Onyx og så konvertert. Av de tre sekundære er en vellykket behandlet med PTA, en pasient er inoperabel med ruptur og graftinfeksjon, en døde før behandling. Av 16 type II-lekkasjer ved første kontroll var tre tilstede peroperativt. Av åtte persisterende er AAA uendret hos syv, usikkert økende hos en pasient. To pasienter fikk graftinfeksjon, en ble vellykket operert med fjernelse av protese og axillobifemoral bypass, den andre er inoperabel med ruptur og behandles medikamentelt. Proksimal migrasjon ( 5mm) ble påvist hos 11 pasienter etter 22 (2-28) mnd. Lekkasje bare hos den inoperable med infeksjon og ruptur, mens AAA var uendret hos tre, skrumpet hos syv. Vi fant øket halsdiameter ( 5 mm) hos to av de 11. Det er utført ti vellykkede reintervensjoner: to er konvertert, en med nytt Y-graft pga. type I, en med axillobifemoral bypass pga. graftinfeksjon. En femorofemoral cross-over bypass etter flere trombolyseforsøk pga. okkludert graftben, en trombolyse pga. det samme, fem stentinnsettinger (type I-lekkasje, knekkdannelse i graftben) og en PTA pga. distal type I. Under FU har AAA skrumpet hos 72 pasienter, er uforandret hos 24, har økt hos fire: Den med type I som ble konvertert, den som døde før behandling, den med type II, den inoperable. Konklusjon: Behandling av AAA med stentgraft kan utføres med akseptabel perioperativ mortalitet og morbiditet. Resultatene er bedret og oppfølgingen forenklet ved bruk av dagens protesetyper sammenliknet med våre tidligere erfaringer. Antallet reintervensjoner er imidlertid fortsatt høyt og forutsetter et endovaskulært team med erfaring og kompetanse. Våre resultater synes å være i overensstemmelse med flere større internasjonale publikasjoner.

22-26 oktober 2012 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 142 PERCUTAN LUKKING AV LYSKE PUNKSJONSHUL VED ENDOVASCULAR ANEURYSM REPAIR (EVAR) MED PERCLOSE PROGLIDE SUTURE MEDIATED CLOSURE DEVICE (SMCD). Mathisen SR 1, Zimmermann E 2, Markstöm U 1, Mattsson K 2, Rydningen HM 1, Årtun K 1. Karkirurgisk avdeling, Sykehuset Innlandet-HF-Hamar 1. Intervensjons Radiologisk avdeling, Sykehuset Innlandet-HF-Hamar 2. Introduksjon: Fasciasutur og Suture Mediated Closure Devices (SMCD) er ett alternativ til åpen cut-down med direkte sutur. Vi innleddet vårt EVAR program med å fortrinsvis benytte Fasciasutur for lukking av punksjonshulene i arteria femoralis communis etter EVAR. Det var nå ett ønske om å utføre en serie med Perclose Proglide (Abbott) Metode: En retrospective analyse av 57 pasienter (114 arteria femoralis communis punksjoner) i fra mai 2011 til juli 2012. 84 % (48/57) var menn med en gjennomsnittsalder på 77.8 år (60-94). 16 % (9/57) var kvinner med en gjennomsnittsalder på 75.9 år (58-86). Ved UL-veiledet punksjon av arteria femoralis commnis ble karveggen dilatert opp til en F9 introducer før to Perclose Proglide percutanesuturer ble plassert medialt og lateralt for en standard leder i hver lyske. To typer stentgraft ble benyttet: 32 % (18/57) Gore Excluder og 68 % (39/57) Medtronic Endurant I eller II. Introducer størrelsen varierte fra F12 til F 20. Når stentgraftet var ferdig plassert ble introduceren og dilatatoren plassert inn i arterien over en stiv-leder (Lunderqvist eller Medtronic Archer). Trådene til Perclose Proglide ble strammet alternativt medialt og lateralt samtidig som introducer og dilatatoren ble trukket ut inntil hemostase var oppnåd. På dette tidspunktet ble det vurdert om det skulle legges enda en Perclose Proglide percutansutur og eller en AngioSeal percutan lukkemekanisme. Hvis alt fungerte ble den stive lederen fjernet og knutnene låst og trådene klipt. Resultater: Fem lysker ble konverte til Fasciasutur pga for mye kalk i fremre arterie vegg vurdert ved preoperativt med CT Angio eller peroperativ UL-veiledet punksjon. En annen lyske fikk en cut-down med sutur da Perclose Proglide plasserings mekanismen satt seg fast. Arteria Iliaca Externa ble så punktert og lukket med sutur etter stentgraftet var vellykket plassert. Fire punksjonshul ble lukket med kun AngioSeal pga. en liten diameter på introduceren til kontralaterale stentgraftben (F12). Således ble 10.5 % (12/114) lysker ekskludert. Teknisk suksess rate var 89.5 % (102/114). 30-dagers teknisk suksess rate var 84 % (96/114). Ved 30-dagers CT Angio oppfølging ble det registrert 8 pseudoaneurismer (Proglide: 6, Fascia sutur: 2). 6 måneders CT Angio kontroll viste kun 2 pseudoaneurismer (Proglide: 1, fasciasutur: 1). 30-dager mortalitet var 1.8% (1/57) da pasienten fikk ett hjerte infarkt og døde fire dager postoperativt. Konklusjon: Perclose Proglide er praktisk og trygt i bruk. God seleksjon ved vurdering preoperativt med CT Angio og peroperativt med UL-veiledet punksjon er påkrevet. Det er få komplikasjoner. Inføring og bruk krever enn hvis læringskurve og erfaring. Kalk i fremre del av arteria femoralis communis kan føre til malfunksjon da trådene ikke kobles. Ved behov kan man supplere med flere Perclose Proglide percutanesuturer og eller AngioSeal. Fasciasuturen har nok sin fortrinn når det er mye kalk i karveggen. Prisen ved bruk av Perclose Proglide percutanesuturer er nok høyre enn ved fasciasutur eller cut-down. Fordeler ved bruk av en percutan teknikk er mindre incisjon i lysken og dermed fære infeksjoner. Resultatene er sammenlignbar med fasciasutur.

22-26 oktober 2012 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 143 ÅPEN REOPERASJON ETTER STENTGRAFT AV ABDOMINALT AORTAANEURISME. Halvorsen H*, Amundsen S*, Pedersen G,* Wirsching J**, Jensen G**, Laxdal E*. *Karkirurgisk avdeling Haukeland universitetssykehus, Bergen **Radiologisk avdeling Haukeland universitetssykehus, Bergen Innledning: Endovaskulær behandling (EVAR) av abdominalt aortaaneurisme (AAA) har utviklet seg fra å være eksperimentell behandling, til nå å være første valg ved mange karkirugiske sentre. Det har vært bekymring knyttet til langtisdreslutatene og 1. generasjon stentgraft har det vært mye problemer med. Det er beskrevet reintervensjonrater opp i 35% for endovaskulær behandling av AAA. De fleste reintervensjoner er endovaskulære, men det er vist konvertering til åpen operasjon i opp til 6% i større EVAR serier. Vi ønsket å kvalitetskontrollere vårt materiale mhp. stentgraftsvikt der vi måtte konvertere til åpen operasjon Materiale: Vi har gjennomgått alle endovaskulære prosedyrer for abdominalt aortaaneurisme (AAA) gjort ved Haukeland universitetssykehus for å finne incidens, årsak, og overlevelse for alle pasienter som måtte konverteres til åpen operasjon. Alle pasienter behandlet for abdominalt aortaaneurisme er fortløpende registrert i vår karbase. Totalt 397 pasienter er primær operert for AAA med stentgraft fra november 1995 t.o.m august 2012. Journal til alle pasientene som er reoperert med åpen aortaoperasjon er studert, og de viktigste parametere vedrørende operasjon og oppfølgning er hentet ut. Resultat: 4,5 % (18/397) er operert åpent grunnet stentgraftsvikt. Årsak til åpen operasjon var : Type 1 lekkasje (6/18) 34% Type 2 lekkasje og økende diameter (4/18) 22% Ruptur (4/18) 22% Trombosering (2/18) 11% Glidning/ Havari (2/18) 11% Det var kun en som ble konvertert ØH i samme seanse som stentgraftimplantasjonen. De øvrige reoperasjonene, (17/18), er seine konverteringer, som ble utført mer enn1 år etter stentgraftimplantasjon. Det var 14 Vanguard/Stentor graft, 2 Medtronic Talent, og 2 Medtronic Endurant som ble fjernet. Ved de åpene operasjonene ble stengraftene fjernet og erstattet med rørgraft hos 13pasienter, og Y-graft hos 5. Tid fra primæroperasjon til konvertering var i gjennomsnitt 53 mnd. Median tid 48 mnd. ( range 0-204 mnd). Det er kun menn og snittalder ved konvertering var 74 år ( range 52-87år). Overlevelse etter åpen operasjon(konvertering): 30 dager mortalitet 6 % (1/18) 1.års overlevelse 94 % 5. års overlevelse 74 % Konklusjon: En ikke ubetydelig del av 1. generasjons stentgraft har sviktet og måttet konverteres til åpen operasjon. Til tross for dette er total overlevelse akseptabel og til dels bedre enn i liknende studier gjort andre steder i verden.

22-26 oktober 2012 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 144 PRESENTASJON AV STUDIE: NLAST (NORWEGIAN LAPAROSCOPIC AORTIC SURGERY TRIAL) Krog AH, Kazmi SSH, Jørgensen JJ Karavdelingen, Hjerte- lunge- og karklinikken, Oslo universitetssykehus HF, Aker. Postboks 4959, 0424 Oslo Bakgrunn: Laparoskopisk aortakirurgi (LAS) for aortoiliakal okklusiv sykdom (AIOS) har blitt utført siden 1993(1). Det foreligger nå en rekke studier som har vist at LAS har morbiditet og mortalitet sammenlignbar med åpen kirurgi, samt potensiell gevinst i form av kortere liggetid, mindre smerter og raskere mobilisering(2-4). Til dags dato er foreløpig kun én komparativ prospektiv og én randomisert kontrollert studie blitt publisert(3, 5). Den randomiserte studien ble dessverre avsluttet tidlig da de fleste pasientene var spesifikt henvist for LAS og det derfor ikke var etisk riktig å randomisere disse(5). Ved Oslo universitetssykehus HF, har vi fullført en komparativ kohortstudie bestående av 80 pasienter behandlet med LAS og åpen kirurgi i perioden 2005-2011. Det er på tide med randomiserte studier innenfor dette fagfeltet, hvor laparoskopi blir sammenlignet med åpen kirurgi. Formål: Definere rollen til laparoskopisk kirurgi ved aortoiliakal okklusiv sykdom og kartlegge mulige fordeler sammenlignet med åpen aortakirurgi. Hypoteser: 1) LAS fører til bedre livskvalitet enn åpen kirurgi 2) LAS fører til mindre postoperativ inflammatorisk respons enn åpen kirurgi 3) LAS fører til mindre per- og post-operativ kirurgisk stress enn åpen kirurgi 4) LAS er mer kostnad-/nytte-effektivt enn åpen kirurgi Metode og materiale: Randomisert, ikke-blindet, prospektiv, multisenter studie, der man sammenligner laparoskopisk aortakirurgi for AIOS mot åpen kirurgi. Primære endepunkt i studien vil være livskvalitet. Dette fordi livskvalitet i stor grad er indikasjonen for behandling. Dette gir ved styrkeberegning for 80 % styrke og en mulig drop-out på 20 % behov for totalt 112 pasienter. Alle pasienter med klaudikasjon/kronisk kritisk iskemi og AIOS, TASC type D lesjoner (definert etter Transatlantic Intersociety Consensus TASC-II), som oppfyller inklusjonskriterier vil inkluderes. Referanser: 1. Dion et al. Surg Laparosc Endosc. 1993 Oct;3(5):425-9. 2. Cau et al. Journal of Vascular Surgery. 2008;48(6, Supplement):37S-44S. 3. Bruls et al. Acta Chir Belg. 2012 Jan;112(1):51-8. 4. Nio et al. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2007;33(3):263-71. 5. Tiek et al. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. (0).

22-26 oktober 2012 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 145 HbA 1c VERSUS ORAL GLUKOSETOLERANSE TEST SOM EN METODE FOR Å STILLE DIAGNOSEN DIABETES MELLITUS HOS KARKIRURGISKE PASIENTER I. D. Hjellestad a,*, M. C. Astor a, R. M. Nilsen b, E. Søfteland a, T. Jonung c. a Medisinsk avdeling, Haukeland Universitetssykehus b Senter for klinisk forskning, Haukeland Universitetssykehus c Avdeling for kirurgiske fag, Universitetet i Bergen, Haukeland Universitetssykehus Bakgrunn: Diagnosen diabetes mellitus stilles ut fra enten fastende blodsukker nivå (sglukose 7 mmol/l) eller en peroral glukosetoleransestest (OGTT)(2t s-glukoseverdi 11.1 mmol/l). Det amerikanske diabetesforbundet (ADA) og den internasjonale ekspertkomiteen etterfulgt av WHO har inkludert HbA 1c med grenseverdi 6.5 % som en metode for å stille diagnosen diabetes mellitus. Formålet med denne studien var å validere HbA 1c versus OGTT som en metode for å stille diagnosen diabetes mellitus hos karkirurgiske pasienter. Materiale og metode: Studiepopulasjonen bestod av 345 pasienter innlagt ved karkirurgisk avdeling, Haukeland universitetssykehus, grunnet behandlingstrengende perifer karsykdom. 67 pasienter hadde kjent diabetes mellitus. Peroral glukosetoleransetest og HbA 1c nivåer ble analysert hos 275 pasienter. Resultatene fra glukosetoleransetesten ble kategorisert i henhold til WHO kriterier som: normal glukosemetabolisme, intermediær hyperglykemi eller diabetes mellitus. Resultater: 33 av de 275 pasientene som gjennomgikk peroral glukosetoleransetest fikk diagnosen diabetes mellitus, 90 ble diagnostisert med intermediær hyperglykemi og 152 hadde normal glukosemetabolisme (tabell 1). HbA1c med grenseverdi 6.5 % påviste diabetes mellitus med 46 % sensitivitet og 90 % spesifisitet sammenlignet med resultatene fra glukosetoleransetesten (fig.1). HbA 1c kombinert med fastende blodsukker ( 7.0 mmol/l) økte sensitiviteten til 64 %. Den totale prevalensen av diabetes mellitus og intermediær hyperglykemi var høyere basert på HbA 1c verdier sammenlignet med resultatene fra glukosetoleransetesten (fig.1 + fig.2). Konklusjon: Sammenlignet med den perorale glukosetoleransetesten hadde HbA 1c med grenseverdi 6.5 % lav sensitivitet for å stille diagnosen diabetes mellitus hos karkirurgiske pasienter. Ut fra resultatene i denne studien er HbA1c ikke egnet som diagnostisk metode for å stille diagnosen diabetes mellitus hos karkirurgiske pasienter. Imidlertid kan den høye prevalensen av intermediær hyperglykemi ut fra HbA 1c verdier indikere at HbA 1c kan brukes som prediktor for makrovaskulær sykdom.

22-26 oktober 2012 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 146 RETROPERITONEALE TUMORES OG KARKIRURGI Amundsen SR. Øvrebø K. Karkirurgisk og gastrokirurgisk avdeling, Haukeland Universitetssykehus Retroperitoneale tumores er en relativ sjelden tilstand. Som oftest dreier det seg om bløtvevssarkomer. Symptomene kommer seint i forløpet etter at tumor har blitt så stor at det gir kompresjonssymptomer. Det er angitt i litteraturen at tumores større en 5 cm har dårligere prognose(1). Når tumor øker i størrelse vil den før eller senere affisere de store kar. I en tysk studie (2) undergikk 17,7% av pasientene også karkirurgi under inngrepet. Vene var affisert i 64%, arterie og vene i 16% og arterie i 20% av tilfellene.tumor kan også utgå fra en karstruktur (< 10%). Det viktigste for overlevelse er radikal kirurgi. Siden det ofte er yngre pasienter (gennomsnitt 50 år) bør man derfor ha karkirurgisk kompetanse i avdelingen som kan utføre rekonstruktiv karkirurgi. Ved rekonstruksjon av større vener (iliaca og vena cava) bør man bruke ringforsterket «heparin bonded» PTFE graft og på arteriesiden kan man velge mellom dacron eller PTFE graft. 2 års patency er i en studie angitt til 88% på arteriesiden og 93% på venesiden(2). Pre eller postoperativ bestråling gir bedret overlevelse. Kjemoterapi har ingen virkning. I litteraturen angis sykehusmortaliteten til å ligge mellom 4 og 8%.(2,3). Store tumores, agressiv vekst og affeksjon av de store kar har en negativ innvirkning på overlevelse. 2 og 5 års overlevelse er 90 og 66% ved radikal kirurgi. Prognosen er relativ dårlig der man ikke har frie reseksjonsrender. Ved kirurgisk avdeling har man et multidisiplinært team som tar seg av retroperitoneale tumores. Karkirurg involveres der man har affeksjon av de store kar. Det opereres årlig i gjennomsnitt 5 pasienter og karkirurg involveres i 1 til 2 av pasientene. Retroperitoneale tumores der de store kar er affisert bør sentraliseres. Vi vil presentere 2 kasuistikker der karkirurgisk rekonstruksjon har vært nødvendig.

22-26 oktober 2012 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 147 KIRURGISK OG ENDOVASKULÆR BEHANDLING AV INTESTINAL ISCHEMI Krohg-Sørensen K, Lindberg BR, Lingaas PS, Hafsahl GJ Thoraxkirurgisk avdeling, Avdeling for radiologi, OUS Rikshospitalet Atherosklerose er vanligste årsak til intestinal ischemi. Mer uvanlige årsaker er disseksjon av aorta eller aortas greiner, vaskulitt og hypoperfusjon pga sjokk/sirkulasjonssvikt. Det kliniske bildet kan variere fra akutt abdomen til kronisk intestinal ischemi med måltidsrelaterte smerter og vekttap over kortere eller lengre tid. Rask forverring over dager/uker av kroniske plager er nokså vanlig. Behandling kan være åpen kirurgi eller endovaskulære inngrep, og hvis behov tarmreseksjon. Hvis pasienten vurderes egnet, velges endovaskulær behandling. Vi presenterer vår erfaring. Materiale og metode: I perioden januar 2010-august 2012 ble 25 pasienter behandlet for intestinal ischemi. Pasienter hvor inngrep på intestinalarterier er gjort i forbindelse med aortakirurgi, endovaskulær- eller hybridkirurgi, aneurismer oa er ekskludert. Resultat: Median alder 66 år (45-89), 12 kvinner. Tre pasienter er i denne perioden behandlet 2 ganger pga instent restenose, hos 2 konvertert til bypasskirurgi. Ytterligere 4 pasienter ble behandlet for recidiv etter inngrep gjort før 2010, - 3 instent restenoser, hvorav en konvertert til kirurgi, og en reoperasjon for infiserte graft. En pasient med Marfan syndrom og ischemi relatert til akutt aortadisseksjon ble behandlet 3 ganger. Symptomene var akutte ved 6 prosedyrer, subakutte ved 11 og kroniske ved 13. Det er gjort 17 endovaskulære prosedyrer, hvorav 3 på mer enn ett kar, og 13 åpen kirurgi. Seks fikk bypass/reimplantasjon av mer enn ett kar, og 6 fikk samtidig Y-graft. Seks pasienter trengte også tarmreseksjon eller cholecystectomi. En pasient døde 2. po dag, - en 89 år gammel kvinne operert med embolectomi av a mesenterica superior og hemikolektomi. Øvrige pasienter er i live pr 01.09.2012. Median observasjonstid er 11 mnd. (2-33). Åtte pasienter har ikke vært til kontroll, seks av dem fordi de nylig er behandlet, og av 16 kontrollerte pasienter er alle symptomfrie bortsett fra en som har vedvarende diaré. En bypass er okkludert, og 2 stenter har stenose. Vurdering: Pasienter med intestinal ischemi har oftest langtkommet atherosklerose med sykdom i mange organsystemer, og er i tillegg underernærte og katabole med dårlig allmenntilstand. Akutt/subakutt intestinal ischemi har høy risiko for multiorgansvikt og død. Ved endovaskulær behandling må terskel for inspeksjon av tarm (laparotomi/skopi) være lav, da klinisk diagnose er vanskelig. Forsinket behandling av tarmnekrose forverrer prognosen betydelig. Behandlingsresultater er gode, og de fleste pasienter blir symptomfrie. Vi mener at endovaskulær behandling er første valg hvis forholdene er egnet for dette. Risiko for instent restenose øker ved osteale stenoser med kalk/plakk i aortaveggen. I denne situasjonen bør kirurgi vurderes. Bypass til intestinalarterier har høy patency.

22-26 oktober 2012 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 148 ARTERIA MESENTERICA SUPERIOR DISSEKSJON KASUSTIKK OG GJENNOMGANG AV NÅVÆRENDE LITTERATUR Monica Chahal. Kirurgisk avdeling, Narvik Sykehus, Postboks 273, 8504 Narvik Objekt: Vår pasient ble innlagt med akutte brystsmerter, primært koronarsuspekte, men pga d- dimer på 18,5 ble det gjort CT aorta og CT lumgeemboli protokoll. Overraskende nok viste utredningen arteria mesenterica superior disseksjon. En sjelden tilstand som første gang ble diagnostisert av dr Beuersfeld i 1947. Siden har det kun vært påvist i underkant 150 tilfeller i litteraturen. Den påvises både som ledd i utredning av akutte magesmerter, men også som et tilfeldig funn ved diagnostiske undersøkelser for andre tilstander. Vår pasient ble konservativt behandlet uten antikoagulantia og ble utskrevet i tilnærmet habituell tilstand. Pasienten ble telefonisk kontaktet 1 uke senere og var fortsatt i velbefinnende. Pasienten er satt opp til 6 måneders kontroll CT angiografi oktober 2012. Metode: Med utgangspunkt i vår kasustikk ble det gjort et retrospektivt studiet av nåværende litteratur over arteria mesenterica superior disseksjon. En har samlet materialet på både asymptomatiske, tilfeldige oppdaget tilfeller og symptomatiske tilfeller. Videre har en oppsummert symptomatologi, diagnostiske muligheter og kriterier samt mulige behandlingsalternativer og anbefalinger. Resultater: pasienten er ofte i en alder mellom 50-70, oftest menn, som presenterer med akutte magesmerter i epigastriet med/uten stråling til rygg, kvalme, oppkast, diare og frysninger. De kan ha tegn til tarmiskemi, pankreatitt osv med forhøyet laktat, amylase og anion gap acidose. De har ofte høyt blodtrykk ved innkomst. Sammen med atherosklerose og røyking, presenterer hypertensjon en medvirkende faktor, men årsaken er ikke alltid klar. Cystisk medial degenerasjon, bindevevs-sykdommer, graviditet, traumer, periarteriell inflammasjon ved for eksempel pankreatitt og cholecystitt kan være noen av årsakene. Disseksjonen ligger vanligvis 1,5-3 cm fra ostiet der a.mesenterica superior er spesielt utsatt pga overgangen fra dens fikserte retropankreatiske del til den mer mobile distale del. Den beste undersøkelsen er CT angiografi med fremstilling av falsk lumen som enten er trombosert eller åpen, med eller uten distalt inngang til sann lumen. Anbefalt førstelinjebehandling dersom det ikke foreligger mistanke om tarmiskemi eller ruptur, er konservativ med tarmhvile/ null po, iv væske (og/eller antikoagulasjon). Hvis vedvarende smerter eller forverring av smerter samt komplikasjoner er det indikasjon for åpen kirurgi med beh.muligheter som aortomesenterisk bypass/reimplantasjon av mesenterica superior på aorta, trombo-intimektomi med evt patch angioplasti, arteriotomi med trombektomi, endoaneurysmorrhafi, a.mesenterica superior-interposisjon med graft, høyre arteria epiploicaa.mesenterica superior bypass osv. Endovaskulær stenting er en stadig mer prøvd tilnærming og kan prioriteres over åpen kirurgi der denne kompetansen foreligger og disseksjonens anatomi er tilrettelagt. Stenter brukt i dette formål må være selv-ekspanderende metallstenter, som gjennomgår minimal forkortning, har en god fleksibilitet og ikke migrerer pga kontinuerlig mesenterisk bevegelse. Prognosen(når pasientene ble skrevet ut symptomfri) for både de som har vært konservativt behandlet og for de som er operativt/endovaskulært behandlet, estimert for 6 måneder og 1 år viser; tilbakegang av disseksjonen og tilnærmet ingen tilbakefall på de som ble konservativt behandlet, og hos begge grupper; symptomfrihet samt ingen komplikasjoner.

22-26 oktober 2012 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 149 EN 34 ÅR GAMMEL KVINNE MED VONDT I HALSEN. Rabben T. 1, Nedregaard B. 2, Krohg-Sørensen K. 1 1 Thoraxkirurgisk avdeling 2 Radiologisk avdeling Oslo Universitetssykehus, Rikshospitalet, Sognsvannsveien 20, 0372 Oslo En 34 årig kvinne som 15 år tidligere var tonsillektomert, og i den forbindelse hadde hatt lungeemboli i det postoperative forløp. Hun fikk nakkesleng i en bilulykke for 10-12 år siden. Hun hadde preeklampsi i andre og siste svangerskap, ellers hadde hun vært frisk. Hun våknet 04.01.12 med nakkesmerter, senere smerter som strålte fra hals til kjeve. Etter hvert økende hodepine og feber, og lett CRP-stigning, økende bukning av ganeseil venstre side, og trismus. På venstre side av halsen, ved kjevevinkelen, hadde hun en palpasjonsøm, hard oppfylning. Man startet samme dag behandling med peroral penicillin på mistanke om tonsilitt. Hun ble innlagt ØNH-avd. ved Nordlandssykehuset i Bodø 08.01 med mistanke om peritonsillær abscess, og man forsøkte å aspirere flere ganger, uten å få ut puss. CT collum viste en stor ekspansjon i venstre arteria carotis interna. MR-angiografi, CT-angiografi og UL Doppler av halskar viste et antatt pseudoaneurisme fra venstre a. carotis interna, for det meste trombosert, samt okkludert ICA distalt for aneurismet, med refylning fra ACOM og PCOM. Pas. ble overflyttet til Rikshospitalet 25.01. Samme dag hadde hun en episode med uklart syn i høyre øyes laterale synsfelt. Hun ble satt på Albyl-E. MR caput viste ingen patologi, og det var ingen sterk mistanke om gjennomgått TIA. Man coilet proksimale inngang til aneurismet 30.01., ukomplisert prosedyre. Pas. ble behandlet med Ekvacillin til 07.02. Ved kontroll i april viste CT angio av pre- og intracerebrale kar komplett okklusjon av karet på nivå med inngangen til pseudoaneurysmet, og ingen residualflow. Det ekspansive segmentet var trombosert og hadde dessuten skrumpet betydelig, største AP-diameter var nå 14 mm kontra 30 mm før behandling. Normal fremstilling av aa. carotis communis og eksterna på venstre side, og a. carotis interna ble kontrastfylt i sifongnivå av kollateralforsyning til carotistoppen. Klinisk og nevroradiologisk vurdert som et tilfredsstillende resultat. Pas. har i forløpet etter behandlingen hatt intermitterende occipital hodepine, ingen svimmelhet eller synsforstyrrelser. Dette er vanskelig å forklare ut fra det aktuelle siden det ikke er endring i sirkulasjonen. Hun er henvist til hematologisk utredning pga tidligere gjennomgått lungeemboli, pre-eclampsi, og det akuelle. Etiologien er uklar. Det foreligger opplysninger om nakkesleng noen år tilbake, og et slikt traume kan gi disseksjon i arterien, noe som disponerer for aneurysmeutvikling. Mykotisk aneurisme pga peritonsillær abscess eller pga gjentatte punksjonsforsøk på halsen kan også være en mulighet.

22-26 oktober 2012 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 150 HEPARIN-INDUSERT TROMBOCYTOPENI. EN KASUSTIKK Fasting K, Oskarsson G V, Stavis P, Haga C E, Myhre K Vestre Viken HF, Drammen sykehus, karkirurgisk seksjon Bakgrunn; Heparin-indusert trombocytopeni er en kjent komplikasjon til heparin behandling. Det finnes to typer. Type I; en ikke-immunulogisk respons som kjennetegnes av kortvarig, liten og asymptomatisk reduksjon i trombocytter. Type II; en immunologisk reaksjon, som er sjelden, men mer alvorlig. Signifikant fall i trombocytter. Inntreffer 5-7 dager etter oppstart av heparin behandling. Ca 2 % av de som får ufraksjonert heparin er rapportert å få HIT II, insidensen er lavere ved LMWH. 30-75% av de med HIT II får trombose. Ca 20 % mortalitet. Kasustikk: 50 år gammel mann. Kokk. Storrøyker i mange år. Opphopning av hjerte kar sykdommer i familien. Selv frisk, men hatt claudicatiosymptomer etter 200 m gange over lengre tid. Innkommer med akutte smerter i hø legg. Kjølig og blek høyre fot. Utført angiografi som viste tilnærmet totalokkludert infrarenale aorta, iliaca communis og iliaca externa bilateralt med kraftige kolateraler. Deretter trombolyse av hø ben med vellykket resultat, og varm fot. Tilbake i sin habitualtilstand. Utskrevet etter 3 dager. Avtalt reinnleggelse etter to uker med implantasjon av Y-protese. Utskrevet med Fragmin 5000E x 2. 7 dager etter utskrivelse på nytt samme symptomer i hø ben, CT angio viser økende trombosering i aorta og fullstendig trombosering fra nyrearteriene og av hele kartreet i hø underekstremitet. Umiddelbart trombolyse behandling, manglende respons. Operert akutt med embolectomi og fasciotomi. Fortsatt kjølig fot og sparsomme pulssignaler fra fotarterier ved endt inngrep. På ny forverring av tilstand, fallende trombocytter og HIT mistenkes. Pas blir femuramputert, dårlig sirkulasjon under amputasjon og det gjøres anleggelse av aorto-bifemoral Y-protese og trombektomi. Ingen kalk i karene, bløte trombemasser. All heparin behandling avsluttes. Arixtra startet. Ukomplisert forløp etter dette. Det påvises antistoff mot heparin-pf4-komplekset.

22-26 oktober 2012 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 151 TRUNCUS COELIACUS KOMPRESJON SYNDROM- ET PARADIGMESKIFT Kazmi SSH, Jørgensen JJ Karavdelingen, Hjerte, lunge og karklinikken, Oslo universitetssykehus HF. Postboks 4959 Nydalen, 0424 Oslo Truncus coeliacus kompresjon syndrom ble kjent gjennom publikasjoner skrevet av Harjola i 1963 og Dunbar i 1965. (1, 2). Manglende kunnskap om patofysiologien har skapt tvil om selve eksistens av tilstanden. Alvorlige operative komplikasjoner og dårlig prognose ved endovaskulære prosedyrer har medført usikkerhet vedrørende behandling.(3, 4) Nyervervede fysiologiske tester har bidratt til bedret identifikasjon av pasienter med symptomgivende truncus coeliacus kompresjon syndrom. Sammen med laparaskopisk aortakirurgi, har interessen for tilstanden og dens behandling økt. (5) Vi presenterer en kasuistikk med laparoskopisk dekompresjon av truncus coeliacus. 1. Harjola PT. A Rare Obstruction of the Coeliac Artery. Report of a Case. Ann Chir Gynaecol Fenn. 1963;52:547-50. Epub 1963/01/01. 2. Dunbar JD, Molnar W, Beman FF, Marable SA. Compression of the celiac trunk and abdominal angina. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 1965;95(3):731-44. Epub 1965/11/01. 3. Carey JP, Stemmer EA, Connolly JE. Median arcuate ligament syndrome. Experimental and clinical observations. Arch Surg. 1969;99(4):441-6. Epub 1969/10/01. 4. Snyder MA, Mahoney EB, Rob CG. Symptomatic celiac artery stenosis due to constriction by the neurofibrous tissue of the celiac ganglion. Surgery. 1967;61(3):372-6. Epub 1967/03/01. 5. Mensink PB, van Petersen AS, Geelkerken RH, Otte JA, Huisman AB, Kolkman JJ. Clinical significance of splanchnic artery stenosis. Br J Surg. 2006;93(11):1377-82. Epub 2006/10/06.

22-26 oktober 2012 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 152 LAPAROSKOPISK AORTAKIRURGI TEKNISK UTVIKLING Kazmi SSH, Sundhagen JO Karavdelingen, Hjerte, lunge og karklinikken, Oslo universitetssykehus HF. Postboks 4959 Nydalen, 0424 Oslo Laparoskopisk kirurgi er kjennetegnet ved bruk av lange instrumenter og manglende taktil «feedback». I tillegg er todimensjonalt bilde og tap av dybdesyn er hovedårsaken til redusert ferdigheter hos nybegynnere.(1) Laparoskopisk aortakirurgi krever i tillegg til mestring av tidligere nevnte tekniske momenter, førstehånds kunnskap om anatomi og erfaring i fridisseksjon av venstre kolon, venstre nyre og samt av abdominal aorta. Laparoskopisk anastomosesying mellom graft og abdominal aorta, anses å være en krevende del av den laparoskopiske aortakirurgien. Med økende erfaring har teknikken blitt forenklet og i tillegg har instrumentutviklingen også bidratt vesentlig til forenkling av laparoskopisk aortakirurgi. davinci roboten kan vise til kortere læringskurve av anastomosesying pga., inkorporering av tredimensjonalt synsfelt.(2) Høy pris og driftsutgifter er ulemper ved uttalt bruk av davinci. Nylig har tredimensjonalt synsfelt med HD blitt en del av laparoskopien. Denne teknologien vil fjerne den viktigeste tekniske hinderet, nemlig dybdesyns problemet og gjøre laparoskopi og anastomosesying enda enklere. 1. Kazmi SS, Sundhagen JO, Florenes TL, Kroese AJ, Jorgensen JJ. [Laparoscopic aortic surgery]. Tidsskr Nor Laegeforen. 2007;127(11):1518-20. Epub 2007/06/07. Laparoskopisk aortakirurgi. 2. Wisselink W, Cuesta MA, Gracia C, Rauwerda JA. Robot-assisted laparoscopic aortobifemoral bypass for aortoiliac occlusive disease: a report of two cases. J Vasc Surg. 2002;36(5):1079-82. Epub 2002/11/08.