Utbrudd med ESBL-produserende Klebsiella pneumoniae i nyfødtintensiv avdelingen ved Stavanger universitets sjukehus seksjonsoverlege Siren Rettedal
ESBL-produserende Enterobacteriaceae Enterobacteriaceae er vanlig årsak nosokomiale infeksjoner. til K. pneumoniae kan forårsake alvorlige infeksjoner som sepsis, spesielt hos premature. Siden først beskrevet i 1983, har det vært en dramatisk økning i forekomsten av ESBL-produserende Enterobacteriaceae over hele verden. Første utbrudd med ESBL-produserende bakterier i nyfødt avdeling i Norge.
Nyfødtintensiv avdelingen SUS 21 sengeplasser Behandler alle fra GA 23 5000 fødsler/år, 1500 fra Haugesund 550 innleggelser/år, 7000 liggedøgn/år
Previos ESBL outbreaks in Scandinavia 2004 CTX-M-15 E.Coli,SUS (small outbreak including 7 patients). 2005 CTX-M-15 K.pneumoniae, Uppsala (older, surgical patients, several hundred colonized). November 2008 ESBL-producing K.pneumoniae at two NICUs at Karolinske Sjukhuset, Stockholm. 17 patients colonized, 3 died. November 2008- April 2009, SUS. CTX-M-15 ESBLproducing K.pneumoniae.
30.januar 2009 ESBL-produserende Klebsiella pneumoniae ble identifisert i dyrkningsprøver fra tre ekstremt premature nyfødte. GA 25+3 FV 650 g GA 27+5 FV 870 g GA 23+6 FV 550 g INTENSIV SEKSJON INTERMEDIÆR SEKSJON SENGESTUE ISOLAT
22/24 nyfødte kolonisert
Cohort isolasjon koloniserte, eksponerte og nyfødte KOLONISERTE EKSPONERTE NYFØDTE
Cohort isolasjon var ikke tilstrekkelig for å begrense utbruddet KOLONISERTE EKSPONERTE NYFØDTE
Nyfødtintensiv avdelingen ble stengt for ytterligere innleggelser Bilde 3D
Opprettet en parallell temporær nyfødtintensiv avdeling
Tip of the iceberg
Smitteoppsporing November Desember Tip of the iceberg Januar
INDEX KASUS 2008/2009 Indexpasient Nov December January February March
Sekundær utbrudd Sekundær utbrudd Nov December January February March Siste tilfellet påvist 21 uker etter utbruddets start
Fire måneder inn i utbruddet gjorde vi en frivillig og anonym screening av ansatte i avdelingen, 30/30 var negative.
Risiko faktorer for kolonisering Lav gestasjonsalder Lav fødselsvekt Sentrale katetre Mekanisk ventilasjon Bredspektret antibiotika Langvarig hospitalisering Parenteral ernæring Lav pleier-pasient ratio
Andre tiltak Opprettet arbeidsgruppe eide problemet Mediahåndtering Informasjonsmøter med foreldre Folkehelse instituttet Stockholm Karolinske Sjukhuset Huddingen Installasjon av flere handsfree vasker, melkeluke, renhold, hygienerutiner, opplæring ansatte/foreldre Planlagt nedvask/utgassing av koloniserte lokaler
Kostet SUS 3,5 millioner nkr Påvirkets sykehusets renome Økt risiko for morbiditet og mortalitet hos de nyfødte Økt stress for foreldre Økt stress for ansatte How avoid another outbreak? TPN forberedes på apoteket Flere handsfree vasker and alcohol dispeners innstallert Mindre crowded NICU Redusere innleggelser Redusere lengden på sykehusoppholdet Større NICU areal Hygiene barrierer
470 nyfødte ble screenet 503 screening prøver fra miljøet 58 nyfødte var kolonisert En pasient født i svangerskapsuke 23 utviklet sepsis 10 dager gammel, men overlevde. Ett barn døde etter utskrivelse av årsaker ikke relatert til K.pneumonia Siste koloniserte pasient ble utskrevet ni måneder etter at bakterien kom inn i avdelingen
Oppfølgings studie Ser på hvor lenge nyfødte forblir kolonisert etter utskrivelse. 12 måneder etter utskrivelse er omlag halvparten fortsatt kolonisert.
Takk Takk
Tiltak Kohort pleie Strenge hygiene tiltak Isolasjon av nyinnlagte Informasjon til foreldre Besøksforbud for andre enn foreldre Screening av innlagte pasienter
Klebsiella Pneumoniae ESBL Extended-spectrum beta-lactamase (ESBL) enzymer uttrykkes vanligvis på gener på transportable plasmider. Disse enzymene produseres vanligst av bakterier i familien enterobacteriase. Vanligvis E.Coli og Klebsiella. ESBL produserende enterobacteriase ble først beskrevet i Europa på 1980-tallet, og er blitt et økende problem internasjonalt. I UK økte prevalensen av ESBL fra 5,4 % i 1997 til 22,7 % i 1999. Goosens, 2000, Linda Bisset 2007 Stor risiko i populasjonen som helhet å være bærer av ESBL produserende bakterier, sannsynligvis liten betydning å være frisk bærer. Multiresistent mot antibiotika, følsom for Meropenem. Nye stammer CTX-M type, har et enda bredere resistens spekter.
Screening for ESBL Dyrkingsprøver fra avføring/endetarm ble tatt av alle innlagte barn på nyfødtintensivavdelingen. Dyrket på et selektivt medium for gram negative bakterier (lactose agar) and screenet for nedsatt følsomhet for cefotaxime. Alle prøver ble i tillegg dyrket på chrom ID ESBL-plates (biomérieux).
Det er et utbrudd! Umbilical vein Conjunctiva Tube January February
Fremtidens neonatal avdeling Recommended Standards for Newborn ICU Design Seventh Concensus Conference on Newborn ICU Design. Robert D. White, MD Journal of Perinatology 2007
Media håndtering ved utbruddet
Tidligere ESBL utbrudd i Skandinavia (ref. Folkehelsa) 2004 CTX-M-15 E.Coli ved SUS (lite utbrudd 7 pasienter) 2005 Klebsiella pneumoniae CTX-M-15 i Uppsala (fortsatt pågående epidemi, flere hundre kolonisert, annen pasientkategori: eldre/kirurgiske) November 2008: To neonatalavdelinger ved Karolinske Sjukhuset Stockholm. 17 pasienter, 3 døde av sepsis. November 2008- august 2009 SUS. 58 koloniserte. Sverige Västerås august 2009, utbrudd ved
En vinter og en vår senere: i havn med utbruddet! Medisinsk behandling er risikovirksomhet!