Spesielle problembakterier begreper, forkortelser og smittevernmessig relevans

Transkript

1 Spesielle problembakterier begreper, forkortelser og smittevernmessig relevans Nettundervisning for smittevernpersonell i Helse Sør 15.september 2010 Per Bjark,smittevernlege,Sykehuset i Vestfold, Tønsberg

2 Virulens contra resistens Virulens Resistens MRSA - (+) ++ Betahem.strept Pneumokokker -(+) + Enterokokker (+) ++ Acinetobacter baumannii - ++ ESBL Gram negative staver

3 Viktigste problembakterier Meticillinresistente Staph.aureus, MRSA Betahemolytiske streptokokker, gr.a, GAS Penicillinresistente Strept.pneumoniae, PRSP Enterokokker,E.fæcalis &E.fæcium,m/glykopeptidres.,VRE Pseudomonas aeruginosa(metallobetalaktamasepos.,mbl) Acinetobacter baumannii (bredt resistente) Intestinale staver som produserer bredspektrede betalaktamaser, ESBL: E.coli, Enterobacter cloacae,klebsiella pneumoniae, Proteus, Serratia, o.a. Klebsiella pneumoniae med karbapenemaseproduksjon, KPC(ny!, farlig, nosokomialt problem, raskt økende) Nytt:NDM-1 (ESBL-CARBA)- produserende E.coli, m.fl. 3

4 Størst nosokomialt problempotensial ESBL-gruppen: Klebsiella og Enterobacter MBL: Pseudomonas aeruginosa, m.fl. KPC Klebs.pneumoniae Antagelig NDM-1 pos. enterobakterier Nye Serratia marcescens MBL pos.,? Acinetobacter baumannii VRE MRSA 4

5 Lite/mindre nosokomialt potensial Betahemolytiske streptokokker (i moderne tid og under siviliserte forhold!) Pneumokokker ESBL E.coli ( a community driven problem ) 5

6 Risikogrupper av pasienter Norske sykehjemspasienter: spesielt ESBL E.coli Pasienter av utenlandsk herkomst med kortere botid i Norge ( kortere rel.udefinert, få år?) eller gjenbesøk i tidligere hjemland : MRSA, ESBL, nå også MBL, inkl. NDM-1 Pasienter som tilbakeføres til norske sykehus fra sykehus i ikke-nordiske land. OBS. for Thailand,India,Pakistan,Hellas! (ESBL, KPC, MBL,A.baumannii,MRSA, multires.enterokokker) 6

7 Meticillinres. S.aureus, MRSA Velkjent internasjonalt problem Foreløpig lite i Skandinavia Retningslinjer og skjerming virksomme(?) I lengden vanskelig å holde på et så lavt MRSA nivå som Norge fortsatt har. Endret mønster:også i sykehus mer av CA- MRSA som gjennomgående har bra følsomhet for flere aktuelle midler (T/S,m.fl.) PVL-positive MRSA fortsatt lite problem Vi bør opprettholde beredskap, testing og restriksjoner 7

8 Penicillinresistente Strept.pneumoniae, PRSP Foreløpig en sjeldenhet i Norge Spania,Frankrike, Ungarn, Romania, Bulgaria, (Island), og flere land sterkt belastet (opptil ca 40% av pn.k.) OBS. for infek. hos adoptivbarn fra fjerne land OBS. for infek. hos innvandreres barn etter besøk i opprinnelig hjemland Ikke holdepunkt for øket virulens, men obs. ved mukoide stammer 8

9 Betahemolytiske streptokokker gr. A, GAS Siden ca øket forekomst av mer aggressive serotyper ( spes.m1) Ingen penicillinresistens påvist, dvs problem: virulens, ikke resistens Stilner av? (jfr tidl. erfaringer med cykliske variasjoner i streptokokkutbredelse og virulens) Bør ikke være et nosokomialt problem 9

10 Vancomycinresistente enterokokker, VRE 2 registrerte glykopeptidantibiotika i Norge: vancomycin og teicoplanin. Flere van resistensgener: Van A viktigst, res. begge glykopeptider,forekommer både hos E.fæcium og E.fæcalis Van B positive enterok.: følsomhet for teicoplanin, normalt hos noen E.fæcalis Van C en normal egenskap hos de sjeldne E.casseliflavus og E.gallinarum Problembakterie, ofte meget høy MBC!, samt naturlig resistens mot flere antib.(cefalo.,clinda,kinoloner,sulfa) E.fæcium mest fryktet,rel.økende, mer virulent? Potensial for nosokomial utbredelse, kan holde seg lenge i tørt miljø Kjente tilf. i Norge som nosokomiatl problem 10

11 Acinetobacter baumannii Non-fermenter, fattigforgjærer Miljøbakterie (jord,vann, etc) I utgangspunktet en lavpatogen bakterie Betydelig potensial for nosokomial etablering(int.avd.,traumeavd.,brannskadeavd.) Opportunistiske infeksjoner:brannskader, immunsvekkede, multitraume, m.m. I utgangspunktet multiresistent,men oftest følsom for aminoglykosider Stor evne til å fange opp resistensfaktorer fra andre bakterier Res.-mekanismer hos A.b.:efflux pumper, porinmutasjoner, ervervede ESBL-CARBA Kan kreve ganske rigorøse hygienetiltak for å hindre spredning 11

12 Pseudomonas aeruginosa Utbredt miljøbakterie Non-fermenter Lavpatogen, opportunistiske infeksjoner Betydelig potensial for å etablere seg i fuktig miljø i sykehus Konstitusjonelt multiresistent, men oftest følsom for aminoglykosider; kan være følsom for 3.gen.cefalosporin, aztreonam, karbapenemer og kinoloner Problembakterie på noen intensivavd. 12

13 Gram negative stavbakterier med bred betalaktamresistens, ESBL Bakgrunn: Betalaktamantibiotika omfatter penicilliner,cefalosporiner og karbapenemer; vanligvias tar man også med monobaktamet aztreonam. Eksklusjon av betalaktamgruppen reduserer behandlingsmulighetene drastisk og betyr ofte overgang til mer toksiske midler. Nasjonal reaksjon 2009 (v(fhi): Nye anbefalinger om ESBL,forebygging og kontroll. 13

14 Extended spectrum betalactamase, ESBL Normalt produserer mange Gram negative bakterier (f.ex. E.coli, K.pneumoniae)litt beta-laktamase Denne beta-laktamasen beskytter ikke bakteriene mot mange av de nyere beta-laktamantibiotika Mutasjoner i gener for de naturlige, smalspektrede betalaktamaser eller overføring av genetiske elementer fra andre bakterier etablerer ESBL-produksjonen 14

15 ESBL En rekke typer av ESBL: TEM-enzymene (opprinnelig coli-derivert) SHV-enzymene (opprinnelig Klebsiella-derivert) CTX-M, cefotaximase-m (fra andre Gram-negative staver) I Europa mye CTX-M-enzymer Relative forekomster av ESBL-typene i et område vil avhenge mye av antibiotikabruken lokalt. ESBL-genene finnes på bevegelige (overførbare) genetiske elementer. Utbrudd kan bestå av en bakterietype (klon) eller ulike bakterier (kloner) med samme resistensplasmid. Etter Gunnar S.Simonsen:Viktige antibiotikaresistente bakterier, Leo Faglig Forum,

16 ESBL-situasjonen i Norge NORM 2007: 1,2% av innsendte E.coli fra blodkulturer NORM 2008: 1,7% (n=1279) (19 isolater fra 10 forskj. sykehus; 2 sh med 4 hver), Hyppig ko-resistens med kinolon(16/19) og Trim/sulfa(14/19).Stort flertall CTX-M, 1 SHV. E.Coli i urinen (n=1165), 0,7% ESBL (uendret fra 2007), kinolonres.6/8, T/S-res.6/8,, nitrofurantfølsom 7/8, mecillinam føls.(in vitro!) 7/8. Klebsiella i blodkultur 2% ESBL (n=505), 8 K.pneum., 1 K.oxytoca, 1 K.-sp., overvekt av SHV-typer (Enterobacter cloacae: villtype har en kromosomal AmpC beta-laktamase, nedregulert av et repressorgen;potensial for ESBL-prod. ved eksponering for betalaktamer) NORM

17 Karbapenemaser, den nye trussel 3 karbapenemer reg. i Norge: imipenem, meropenem,ertapenem Bruken er økende i intensivmedisin og sykehusmedisin ellers Karbapenemaser: meget bredspektrede, tar alle betalaktamer; med et forbehold for monobaktamet aztreonam (klinisk trygghet ikke dokumentert til nå?) De fleste karbapenemaser er metallobetalaktamaser,mbl, med avhengighet av sink-ioner. KPC (Klebs.pneumoniae carbapenemase) tilhører karbapenemasene,men er ikke en MBL. 17

18 Karbapenemaser og species-spredning MM Miriagou& al,cmi 2010,16,

19 Diagnostisk sikkerhet for karbapenemaser? Fenotypisk ekspresjon kan variere Betydelig spredning i MIC-verdier ved standard undersøkelser Økende bevissthet i diagnostikken AFA-anbefalt metode for påvisning fra

20 Store MIC-forskjeller i rutinetest av MBL-prod.bakterier! Genotypisk egenskap versus fenotypisk ekspresjon: F FFENTFF Miriagou et al.,cmi 2010,16,

21 Karbapenemasefunn i Norge pr 2010 KPC, 11 funn pr 8/2010 (importerte og antatt nosokomialt smittede) MBL Pseudomonas, 9 funn inntil 8/2010 (flertall importerte, Thailand etc) K-res,nyhetsbrev

22 NDM-1(ESBL-CARBA), den stygge nye! NDM= New Delhi metallobetalaktamase Første skandinaviske funn: januar 2008, 59 år M, hjem fra langvarig sykehusophold i Punjab,India Basissykdommer: Diab.mell type 2, tidl.apoplexier K.Pneumoniae MBL i urinen, 1000 CFU/ml. Ble ikke gjenfunnet ved kontroll, men: En E.coli i fæces hadde samme res., ved suppl.us.identisk gen. In vitro følsomhet for aztreonam, cefepim, ciprofloxacin (Ref. Yong & al., AAC, 2009, ) Funnet også i Norge, 2 tilfeller til nå(?), 1 pas. hjem fra sykehus i India. (Ref. K-res.2010) 22

23 Ferske nyhetsoppslag: Ny dødsbakterie Dagbladet, Sept.2010

24 Smittevernet i den nye situasjon For sent kun å snakke antibiotikapolitikk Viktig med rapportering fra mikrobiolog til smittevernansvarlige Kontaktsmitteregimer med konsekvent etterlevelse og god håndhygiene viktig Individuelt tilpassede opplegg (jfr Intensivavd.,tracheostomerte, etc, etc.) Ikke rutinemessig fækal screening, sanering nytter ikke fra tarmkanal. 23

25 Fremtidsperspektiv? Muligheter i endogene antimibrobielle peptider(amp)? 2 hovedklasser hos menneske:defensiner og cathelicidiner Uttrykkes av epitelceller og fagocyterende celler En del av førstelinjeforsvaret mot infeksjoner Kan de induseres/oppjusteres? Fenylbutyrat et fremtidig infeksjonsmedikament gjennom AMP-stimulering? D-vitamin (1,25-dihydroxyvitamin D3)-indusert AMPproduksjon? Tilbake til de lange verandaer og lys og sol?? Steinmann & al: AAC, 2009, ) 24