U N I V E R S I T E T E T I B E R G E N Hyperthyreose Pétur B. Júlíusson, Overlege/Postdoktor Barneklinikken/Universitetet i Bergen, Haukeland Universitetssykehus PJUL UIB PedEndoKurs 2014 Hyperthyreose - Årsaker Medfødt Ervervet Vanlige : Graves sykdom (>95%) Hashimotos thyroiditt (forbigående) Sjeldne saker: Familiært non-autoimmun hyperthyroidisme, nodulært toksisk struma (multiple knuter, solitært thyreoidea adenoma), McCune-Albright sx, TSH produserende adenom, thyroid hormon resistens, eksogent thyroxin Medfødt hyperthyreose - Patogenese Overføring av TRAS (stimulerende) fra mor til foster Insidens 1:50 000 nyfødte. Kun 1% av mødre med Graves får barn med medfødt hyperthyreose Barnet kan få hypothyreose: Hvis mor har også blokkerende antistoffer (mye sjeldnere en stimulerende antistoffer) mot TSH eller står på thyreostatika. Svingende forløp mulig. 1
Medfødt hyperthyreose - Klinikk Rask puls Dårlig vektøkning Trombocytopenia, hepatosplenomegali, ikterus Hjerterytmeforstyrrelser, hjertesvikt, mors Tidlig lukking av suturer Medfødt hyperthyreose - Tiltak Blodprøve av barn til mødre med Graves: TSH, ft4, TRAS Avvikende TSH/fT4 eller TRAS tilstede: Oppfølging viktig! Normal TSH/fT4 eller TRAS ikke tilstede: Gi informasjon om kliniske symptomer - ikke videre kontroll Behandling av neonatal hyperthyreose: Thyreostatika Graves sykdom 2
Graves sykdom - Epidemiologi Insidens 0,1 per 100 000 hos små barn 3,0 per 100 000 hos ungdommer 20-30 tilfeller i Bergen siste 30 år 6-8 ganger vanligere hos jenter en gutter Økt forekomst i Down syndrom Graves sykdom - Patogenese Concordance 30-60% i monozygotiske tvillinger, i dizygotiske 3-9% ( obs omgivelsesfaktorer) HLAB8, HLA-DR3, CTLA4 (50% av arveligheten) Autoantigener: TSH reseptor, thyroid peroxidase, thyroglobulin TSH reseptor+tras=stimulering av adenyl cyclase... thyroid hormonogenese Graves sykdom - Klinikk -obs gradvis utvikling! Uspesifikke (utenom øyesymptomer) Palpitasjoner (90%) Økt appetitt med vekttap (80%) Dårligere skoleprestasjoner (70%) Søvnproblemer (70%) Irritabilitet Muskelslapphet dårlig kondisjon Diaré Kliniske funn Struma! (95%) Tremor (55%) Brui Opthalmopati (ca. 50%) Økt svette Avansert skjelettalder (affiserer ikke sluttlengde) 3
Graves opthalmopati Vanlig: Sympatetisk overaktivitet stor palpebral fissur stare blinker sjeldnere Sjeldnere: Orbital forandringer pga inflammasjon (lymfocytter), mucopolysaccarider og ødema i ocular muskler, retroorbital fettvev og tårekjertler: EXOPTHALMUS Graves sykdom - Diagnose TSH, ft4, ft3, TRAS TPO/TGA: Oftest tilstede (rel. lave titer sammenlignet med Hashimotos) UL: lett-moderat struma (av liten nytte) Scintigrafi: Diffust økt opptak (av liten nytte) Graves sykdom - Behandling Permanent behandling Radiojodbehandling Kirurgi 4
Forløp USA: 25% av pasientene gikk i remisjon for hver to års periode Langtidsremisjons rate 15% - stort struma, lav BMI, høy TRAS, prepubertal 30% - lite struma, normal BMI, lav TRAS, pubertal Rivkees SA JCEM 1998 Hamburger J JCEM 1985 Shulman DI Thyroid 1997 Sverige: 31 barn 6 fikk permanent remisjon etter 4,5-8 års medikamentell behandling Bergen: 21 barn 5 med permanent remisjon etter mean 4,6 års medikamentell behandling. Noen pasienter med gjentatte seponeringsforsøk over mange år (opp til 13) Symptomlindrende behandling i initialfase beta-blokker (f. eks. Inderal) Dose: 1-3 mg/kg/dag i 3-6 uker (CAVE: astma, hjertesvikt, arrytmier) Gradvis seponering viktig Thyreostatisk behandling Karbimazol (Neo-Mercazole ) Startdose: 0,75-1mg/kg/dag fordelt på 3 doser (max. 30mg/døgn) (alternativ: Propylthiouracil: Startdose 5-10 mg/kg/dag, ikke lenger anbefalt pga levertoxisitet, Rivkees A Horm Res 2010) Videre behandling Alternativ 1 (titrering, muligens færre bivirkninger, Abraham P Cochrane Database Sys Rev 2005;2:CD003420): Når pasienten er blitt euthyroid, reduseres dose til laveste vedlikeholdsdose som holder pasienten euthyroid Alternativ 2 ( block and replace ): Dosen holdes uendret selv etter at pasienten er blitt euthyroid, men supplerer med Thyroxin dersom TSH stiger eller struma vokser 5
Bivirkninger vanligvis milde Utslett (9%) Mild leucopeni (25%, granulocytter <1500/mm 3 ) Sep behandling hvis granulocytter <1000/mm 3 Mild økning i leverensymer (28) Rivkees SA et al. JCEM 1998;83:3767 men fatale hendelser forekommer Agranulocytosis (granulocytter <500/mm 3 ) Leversvikt (Propylthiouracil) Vasculitt IKKE TRIVIAL BEHANDLING Neo-Mercazol, dose-avhengige bivirkninger Cooper DS. NEJM 2005;352:905 Oppfølging Oppfølgning: Kontroller hver 4. mnd Klinisk undersøkelse TSH, ft4, TRAS Rtg. BA årlig Obs: Bivirkninger av medikamentell behandling: Feber uten kliniske symptomer ta blodstatus! Permanent behandling Kirurgi Total thyroidectomi (anbefalt) Viktig med erfaren kirurg! Obs komplikasjoner: Hypokalsemi (10%), keloid (3%), n. laryngeus paralyse (2%), permanent hypoparathyroidisme (2%) Indisert når radiojodbehandling ikke ønskes, stort struma. i 4-6 uker forut op Benyttes sjeldnere enn før Resultat: 100% hypothyroidisme (ved total thyroidectomi), behandlingseffekt ila 10-14 dager 6
Permanent behandling Radiojodbehandling ( 131 I) Etter hver gode erfaringer (587 barn i USA behandlet siste 23 år - ikke alvorlige bivirkninger) Clarc JD et al. J Nucl Med 1995;35:442 Read JCH et al. JCEM 2004;89:4229 Ablative doser bør brukes (relapser forekommer) Lave doser carcinogen (obs Chernobyl) Ikke hos barn <10 år Første valg som permanent behandling Ophthalmopatien ikke forverret hos barn (beskrevet hos voksne) Rivkees SA. JCEM 1998;83:3767 6-18 uker inntil full behandlingseffekt Graviditet/amming: absolut kontraindikasjon Graves Sykdom 2 år Frisk Seponering Residiv 1 Hovedregel: 2 år Vurder permanent behandling 1 i tilfelle stort struma, lav BMI Residiv 2 Hovedregel: Permanent behandling 1 1: Radiojodbehandling er første valg. I tilfelle familien/pasienten ikke ønsker radiojodbehandling kan kirurgi anvendes. Spesielt stort struma vil også dra i retning kirurgi. 7