Når avslutte livsforlengende behandling på sykehjem? Robert Montsma Sykehjemslege 1 Ski kommune
Disposisjon Kasuistikk fra mitt sykehjem Noen tall Samhandlingsreformen Forutsetninger for god behandling rundt livets sluttfase Behandlingsnivåer Forberedende samtaler Prosessen rundt døden Kort om situasjonen i Nederland
Fru P (1) 90 år gammel kvinne Sosial: enke, to barn. Klarer å gå med rullator, hjemmesykepleie gir hjelp med medisiner og stell. Tidligere sykdommer: 2010 Primær hyperparatyreoidisme pga to adenomer i glandula paratyroidea, konservativt behandlet Hypertensjon Hjerneslag i pons, uten stor sekvele Dårlig syn grunnet glaukom og katarakt Presbyacusis Kroniske ryggsmerter Osteoporose Kognitiv svikt mai 2012 (MMSE 22/29)
Fru P (2) Pasienten ble innlagt 4 ganger på sykehus i løpet av 6 måneder. Funksjonssvikt ved dehydrering, kvalme og obstipasjon Hoveddiagnose residiverende hyperkalsemi relatert til pasientens hyperparatyreoidi Prerenale nyresvikt Pasienten behandles konservativt med iv væskebehandling og medisiner (Mimpara) Operasjon vurdert men ikke gjennomført trolig grunnet komplikasjonsfare, alder og at pasienten nektet operasjon Pasienten svekkes ytterligere kognitivt
Fru P (3) Pasienten er etter siste sykehusinnleggelse svak og er total sengeliggende. Blir overflyttet med iv infusjon. Har hatt Mimpara intravenøst på sykehus Epikrise fra sykehus: HLR minus behandles aktivt (evt med tvangmedisinering) På sykehus: jeg vil ikke dø På sykehjem: jeg orker ikke mer Under samtale er pasienten forvirret Kan ikke redgjøre for sin sykdom eller prognose Klinisk fortsatt dehydrert
Fru P (4) Legen konkluderer Sannsynlig delir Betydelig redusert funksjonsnivå (sammenlignet med 2 måneder tidligere) Legen foreslår å begrense livsforlengende tiltak på medisinsk grunnlag Legen innhenter opplysninger fra pårørende og diskuterer saken med 1e kontaktperson (datteren)
Fru P (5) Begrunnelse for å begrense tiltak på medisinsk grunnlag: Svært dårlig funksjonsnivå Ytterlige behandling på sykehus har ikke vist å bedre situasjonen over lengre tid Pasientens ønsker ikke operasjon og har oftere utrykt at hun ikke orker mer Pasienten ønsker ikke flere reinnleggelser på sykehus Videre intensiv behandling på sykehjem (med blant annet intravenøse tiltak) er vurdert til å ha begrenset effekt. Pasienten har vansker med å ta til seg medisiner, mat og drikke per os Pasienten er plaget av kvalme og brekninger Utmattet og trett
Fru P (6) På sykehjem seponeres iv væskebehandling og alle per os medisiner da pasienten ikke får dette i seg Pasienten blir i første omgang noe bedre Vanskelig for personalet å forholde seg til Deretter forverrer situasjonen seg, pasienten blir mer påvirket av ubehag med surkling og smerter Man starter med morfin sc og haldol Pasienten dør 7 dager etter man avsluttet iv væskebehandling og medisiner
Noen tall (1) I 2010 døde 35% på sykehus; 44% i sykehjem; 15% hjemme I gamle dager døde man hjemme Nå har døden flyttet inn på institusjon Antallet dødsfall i sykehjem er i Norge det høyeste i verden (Bettina Husebø) Hvorfor?
Noen tall (2) På sykehus er det en lege for 1,3 pasienter. I sykehjem ett legeårsverk for 130 pasienter. Er pasientene i sykehjem 100 ganger friskere enn pasientene på sykehus?
Samhandlingsreformen Stort antall sårbare eldre blir tidligere utskrevet fra sykehus Økt behov for kompetent personal på sykehjem for å kvalitetssikre behandling og omsorg for de sårbare eldre Videreføre medisinsk behandling Stabilisere medisinske tilstander Palliasjon Vurdere funksjonsnivå og omsorgsbehov
Forutsetninger i forhold til å kvalitetssikre omsorgen i livets slutt (1) Personalressurser tilgjengelighet av lege (mulighet til konferering kveld/natt) god sykepleierbemanning Kompetanse hos lege og sykepleier i palliasjon og sykehjemsmedisin Etisk kompetanse hos behandlerteam klarhet rundt informert og formodet samtykke
Forutsetninger i forhold til å kvalitetssikre omsorgen i livets slutt (2) Optimal kommunikasjon med pasient og pårørende. Gode forberedende samtaler rundt livets slutt Akademisk forankring Utdanning av leger som jobber på sykehjem kompetanseområde/ egen utdanning (Nederlansk situasjon)
Behandlingnivåer ingen/noen livsforlengede tiltak? HLR minus Behandles på sykehjemmet, ikke innlegges sykehus Ingen ernæringssonde eller PEG Ingen antibiotika ved infeksjoner Lindrende effekt? Ingen intravenøs væske Avhengig av årsak (intermitterende sykdom?)
Forberedende samtaler - rom for forbedring? Tidligere samtale rundt døden (når er riktig tidspunkt?) Eldre mennesker har ofte tanker rundt dette Trenger kanskje å snakke om det Vanskelig for pasienten å snakke med sin egen familie om dette Dermed vanskelig hvis pasienten ikke lenger kan snakke for seg selv
Døden en prosess Bli kjent med pasienten og pårørende Ofte mange samtaler Viktig med samme team (lege/sykepleier) Ofte nedtrapping av behandlingsnivå Pasienten trenger tid Pårørende trenger ofte mer tid
Elementer i avslutningen av livsforlengende tiltak (1) Legen har hovedansvaret for å ta beslutninger Forutsetninger for en kompetent beslutning Legen kjenner pasientens syke- og livshistorie Kunnskap om behandlingsalternativer Vurdering av livskvalitet hos pasienten God kommunikasjon med pasient
Elementer i avslutningen av livsforlengende tiltak (2) Innhente eller etablere informert samtykke Hvis dette ikke er mulig Innhente eller etablere formodet samtykke (pårørende) Dokumentasjon i journal Tiltaksplan for palliativ omsorg unødig behandling avsluttes Respekt for den døde Forståelse rundt sorgprosessen til pårørende
Behandlingsmål ved livets slutt
Hva er god livskvalitet?
Praksis i Nederland rundt livets slutt Palliativ behandling og avstå fra livsforlengende behandling Terminale sedering i livets slutt Eutanasi
Terminal sedasjon i livets sluttfase Planlagt bevissthetsreduksjon ved hjelp av medisiner Nederland i 2005 : 12.000 meldinger av terminal sedering Mål redusere/oppheve lidelse av alvorlige symptomer (smerter, pustevansker, angst, terminal delir). Indikasjon Pasienten lider av en eller flere alvorlige symptomer som ikke kan lindres på vanlig måte Smerter med morfin Kvalme med kvalmestillende etc.
Terminal sedasjon Forutsetning for kontinuerlig sedasjon Forventet død innen 1 2 uker (av grunnlidelsen) Viktig Være oppmerksom på tegn som viser til at livet nærmer seg slutten Pasienten har sluttet med å drikke og spise Cachexi Full sengeliggende Kronisk delir (desorientert, svingende grad av bevissthet) Målet med terminal sedasjon er ikke å forkorte livet men å lindre pasientens symptomer
Eutanasi (1) Nederland 2008 Ca 2300 meldinger 2010 Ca 4000 meldinger 25 av disse grunnet en demensdiagnose Fleste tilfeller gjennomført hjemmen med fastlege Sykdommer: Kreft ca 80%
Litteratur (1) Nasjonal veileder for beslutningsprosesser for begrensning av livsforlengende behandling hos alvorlig syke og døende fra helsedirektoratet, publisert 10/2009 Avslutte livsforlengende behandling? Bruk eller misbruk av PEG-sonder til døende pasienter. Retningslinjer for å avslutte livsforlengende behandling. Forfatter: Stein Husebø, Bergen Røde Kors Sykehjem Behandling ved livets slutt legen har nøkkelposisjonen. Forfatter Bettina Husebø og Stein Husebø, Tidskrift DNLF, 2012 pg 1426-1427
Litteratur (2) Eutanasi: Statistikk fra Vrije Universiteit, Amsterdam
Eutanasi (2) Kriterier 1. Legen er overbevist av at spørsmål av pasient om å dø er selvvalgt og begrunnet 2. Lidelse av pasienten er vurdert til å være utsiktsløs og uholdbar 3. Pasienten er informert av legen om sin situasjon og forventninger om sykdomsforløpet 4. Lege og pasient har konkludert med at man ikke har funnet et reelt alternativ 5. Minimum en uavhengig lege er konsultert og har sett pasienten og vurdert pasientens situasjon 6. Aktiv livsavslutning er gjennomført ifølge offisielle retningslinjer og er nøye dokumentert