First Hotel Ambassadør, Drammen

Transkript

1 MANDAG 5. OKTOBER 2009 KL First Hotel Ambassadør, Drammen Nok er nok - etiske retningslinjer i forhold til ernæring i livets sluttfase.

2 Hdir har i 2009 utgitt: Nasjonale faglige retningslinjer : Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring. IS-1580, mai Nasjonal veileder: Beslutningsprosesser for begrensing av livsforlengende behandling hos alvorlig syke døende. IS- 1580, april 2009.

3 Helselovgivningens føringer: Forsvarlighetskravet. HPL 4 Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. Plikten til å yte øyeblikkelig hjelp. HPL 7 Helsepersonell skal straks gi den helsehjelp de evner når det må antas at hjelpen er påtrengende nødvendig... Ved tvil om helsehjelpen er påtrengende nødvendig, skal helsepersonell foreta nødvendige undersøkelser. Rett til helsehjelp. PRL 2-1 Pasienten har rett til øyeblikkelig hjelp. Pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Rett til medvirkning og samtykke. PRL Kapittel 3 og 4. Pasienten, eller samtykke kompetent pårørende i dennes sted, skal ha den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i helsetilstanden. Informasjonens form skal være tilpasset individuelle forutsetninger som alder, modenhet, erfaring, kultur og språkbakgrunn.

4 Nødvendig og tilrettelagt helsetjeneste. KHL 1-1, 1-3a og 2-1. Kommunens ansvar KHL 1-1: Kommunen skal sørge for nødvendig helsetjeneste for alle som bor eller midlertidig oppholder seg der. Kommunen skal legge forholdene til rette KHL 1-3a: Kommunen skal planlegge, organisere og legge til rette for at kommunen, helsetjenesten og helsepersonell kan oppfylle krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift. Rett til helsehjelp KHL 2-1: Enhver har rett til nødvendig helsehjelp i den kommune der han eller hun bor eller midlertidig oppholder seg.

5 Stikkord fra lovgivningen: Rett til nødvendig helsehjelp Krav til forsvarlig helsetjeneste. Plikt til å yte øyeblikkelig helsehjelp Rett til informasjon, medvirkning og samtykke Hva innebærer disse rettigheter og krav?

6 Virksomheter og helsepersonell har et helhetlig ansvar for pasientens fysiske, psykiske, sosiale og åndelige helse (WHO) under respekt for pasientens autonomi(fn): Behandling: Omsorg: Fysisk Psykisk Sosialt Eksistensielt

7 Respekten for pasientens autonomi bygger på forestillingen om menneskeverdets ukrenkelighet. Menneskeverdet ble innført som begrep i FN s Verdenserklæringen om menneskerettigheter. 10. desember Norge: Ratifiserte menneskerettighetserklæringen i Men... Lex generalis.grunnloven 110c. 15. juli Lex spesialis. Menneskerettighetsloven 21. mai Senere innarbeidet i helse og sosiallovgivningen. KHL, HPL, PRL og STL.

8 Fra menneskerettighetserklæringens ukrenkelige menneskeverd fikk vi senere utviklet retten til personlig autonomi med rett til å bestemme over forhold som gjelder oss selv. Personlig autonomi står sentralt i personlig integritet. Gjennom prinsippet om personlig autonomi kommer prinsippene med rettigheter til medbestemmelse og medvirkning inn i verdi grunnlaget i helse og sosialsektoren.

9 Med medbestemmelse og medvirkning menes at mottakere av tjenester får innsyn i og innvirkning på tjenestetilbudet gjennom samarbeid med dem som yter hjelp. Tjenestemottakers opplevelse av innflytelse på egen situasjon kan begrense følelsen av avmakt og avhengighetsforhold. Samtidig er medvirkning og medbestemmelse en metode for å kvalitetssikre tjenester og avgjørelser. Autonomi eller selvstendighet kan også formuleres som en sentral målsetting, en verdi for menneskers liv, som tjenestene skal søke å understøtte og om nødvendig utvikle.

10 Ernæring for et godt langt liv Tema for de nasjonale faglige retningslinjene Hovedtema for denne dagen Likevel må vi også forholde oss til situasjoner hvor ernæring ikke lenger gir et godt liv

11 Ernæring for døende/terminale Et vanskelig faglige og etiske område er å avgjøre når nok er nok. Vi kan ha følgende scenario hos døende/terminale pasienter med eller uten samtykkekompetanse: Normalt, sviktende eller intet peroralt inntak Støttende eller total sondeernæring Støttende eller total parenteral ernæring

12 Ved normale inntak har vi ingen etiske dilemmaer dersom ikke inntaket i seg selv er skadelig for pasienten. Ingen hindres, men mange veiledes/hjelpes som ønsker ernæring.

13 TEMADAG OM ERNÆRING OG Ved ønsket inadekvat inntak hos samtykkekompetent pasient med kort livsutsikt(dager til uker) bør ønsket respekteres utfra individets autonomi. Jf. PRL 4-9 PRL 4.9 Pasientens rett til å nekte helsehjelp. Helsepersonellet avstår fra livsforlengende behandling når: Pasienten(samtykkekompetente pårørende) påberoper seg rett til å nekte helsehjelp i særlige situasjoner Helsepersonellet finner etter selvstendig vurdering at dette er pasientens informerte samtykke eller formodete samtykke At ønsket åpenbart bør respekteres Tilfredstillende informasjon om konsekvenser av behandlingsnektelsen er gitt Ønsket skyldes ikke forhold som kan avhjelpes.

14 De fleste vanskelige medisinske eller etiske besluttninger oppstår når: 1. Pasienten ikke er samtykkekompetent 2. Pasienten har utilstrekkelig peroral ernæring og eller har sonde/parenteral ernæring som ikke har medisinsk indikasjon eller er skadelig. 3. Det hersker ulike forventinger til resultater ved kunstig ernæring mellom pårørende og behandlingsteamet 4. Evt. kompliserende uenighet om behandlings tiltak og omfang mellom øvrige involverte parter

15 Det er når helsepersonellets og pasientens/ samtykkekompetent pårørendes verdigrunnlag og forventninger skiller vi har de vanskeligste besluttningene om å sette i gang, fortsette eller avslutte livsforlengende behandling Ved etablert uenighet mellom helsepersonell og pårørende er det et klart prinsipp at ingen helsearbeider kan tvinges til å gjennomføre behandlingstiltak som ikke har medisinsk indikasjon, er uforsvarlig eller hensiktsløs. Men...

16 Vurdering av samtykkekompetanse er alltid grunnleggende for videre vurderinger om livsforlengende behandling skal gis eller ikke: Vurdering av samtykkekompetanse hører til under helseforvaltningens frie og allminnelige skjønn. Helsepersonellets vurdering av samtykkekompetansen skal i henhold til PRL 4-3, 4. ledd være begrunnet og skriftlig «Avgjørelse som gjelder manglende samtykkekompetanse skal være begrunnet og skriftlig, og om mulig straks legges frem for pasienten og dennes nærmeste pårørende. Mangler pasienten nærmeste pårørende, skal avgjørelsen legges frem for annet kvalifisert helsepersonell.»

17 Nesten ingen ønsker livsforlengende behandling for enhver pris. Å avbryte livsforlengende medisinsk behandling som er i strid med informert eller formodet samtykke, er ikke aktiv dødshjelp. Tvert imot, under disse forutsetninger vil det være lovstridig å fortsette behandlingen Dersom den informerte pasient ikke ønsker terapitiltak som kan være livsforlengende, er legen forpliktet til å følge pasientens ønske. Alt annet er tvangsbehandling av en forsvarsløs alvorlig sykt menneske

18 Hensynsfull forberedende kommunikasjon - er den store oppgaven som så godt som alltid vil forebygge potensielle etiske konflikter Så tidlig som mulig føres åpne samtaler om utfordringene innenfor nåtid og nær fremtid med pasienten, de pårørerende og pleiepersonalet Alle viktige etiske vurderinger og avgjørelser om fortsettelse/avsluttning av livsforlengende behandling i terminalfasen, må dokumenteres i pasientjournalen

19 Faglig og etisk kompetanse på rett sted til rett tid er en utfordring! Er pasienten døende? Hva er dilemmaet? Hvem berøres Foreligger det behandlingsalternativ som fortsatt kan bidra til dager, uker eller måneder med god livskvalitet? Hva betyr god livskvalitet for denne pasienten?

20 Senest når legen og/ eller pleiepersonalet vurderer at pasienten er livstruende syk eller døende skal det lages en tiltaksplan for palliativ care. Viktig at unødvendige behandlingstiltak avsluttes: Nødvendig helsetjeneste (KHL 1-1 og 2-1) Forsvarlig helsetjeneste (HPL 4)

21 I timene før og etter dødsøyeblikket, har vi som er profesjonelle hjelpere mer makt og innflytelse gjennom vår kunnskap enn noensinne Den døende er et menneske, et levd liv med sosiale og kulturelle relasjoner, med sin egen livshistorie, med mye som har vært godt og noe som har vært mindre godt Vår oppgave som profesjonelle hjelpere er i disse timene å legge alt til rette, slik at den døende, den døde og de pårørende blir respektert og forstått OBS. Søk råd ved egen tvil om besluttninger og vurderinger hos andre kompetente helsepersonell

22 Ved å: TEMADAG OM ERNÆRING OG Vise klokskap, tålmodighet, forståelse for kommunikasjon som en prosess Ha vett og evne til forhandlinger Forvente også heftige reaksjoner og forholde seg til disse rolig og adekvat 1. Øker mulighetene for å kunne gi god terminal pleie 2. Bidrar til en bedre livsavslutning 3. Skaper trygghet hos alle om at nok er nok.

23 Når nok er nok avsluttes livsforlengende behandling Lindrende behandling videreføres og forsterkes Pasienten skal ha adekvat smerte og angstdempende behandling selv om dette ikke utelukker at døden kan fremskyndes. OBS. Fremskyndet død aldri som formål Fremskyndet død kan aksepteres som konsekvens av lindring