Dokumentasjon og betydningen for en helhetlig og personorientert omsorg

Transkript

1 Dokumentasjon og betydningen for en helhetlig og personorientert omsorg Demensomsorgens ABC Seminar 11 og 12 juni 2013 Geir-Tore Stensvik Høgskolelektor HiST Fagutviklingssykepleier USH

2 Tema for økta Hvilke funksjoner har dokumentasjon av helsehjelp Hvordan bruke dokumentasjonen for å fremme samhandling og helthetlig oppfølging Hvordan dokumentere for å fremme en personorientert omsorg

3 Kvalitetsforskriften kommunen skal utarbeide skriftlige nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov", - skal sikre at brukere: opplever respekt, forutsigbarhet og trygghet i forhold til tjenestetilbudet et tilbud tilrettelagt for personer med demens og andre som selv har vanskelig for å formulere sine behov

4 «Så mye som Ole brum kunne forstå var dette den eneste måten å komme ned trappa. Noen ganger følte han at det kunne gjøres på en annen måte, bare han kunne stoppe å humpe for et øyeblikk, slik at han fikk mulighet til å tenke litt på det» (AA. Milne)

5 Bakgrunn En stor andel av de ansatte har i stor grad en personsentrert holdning (Kada et. al 2009) Greier vi å synliggjøre det for pasienten, pårørende og kollegaen?

6 Tiltaksplan På sporet av helsevesenet. Hvor går helsevesenet? Hvor går hels eves eme t? Inge n sted er Ingen steder! Rapport

7 Helsehjelpen skal være mål og planstyrt Skal sikre kvalitet og kontinuitet i helsehjelpen Helsepersonell skal arbeide rasjonelt og sikre rett prioritering og fornuftig bruk av offentlige ressurser basert anerkjente faglige retningslinjer og god omsorgspraksis

8 Dokumentasjon av helsehjelp som kommunikasjonsmiddel All resultat av god sykepleie kan ødelegges eller sterkt forringes av dårlige arbeidsrutiner - eller ved at du ikke klarer å innrette deg slik at det som blir gjort når du er tilstede også blir gjort når du ikke er der Nightingale 1858/1946

9 Utfordringer Mange ansatte i reduserte stillingsbrøker Ulik organisering (primær/gruppesykepleie) Brukere har flere tjenester ulike yrkesgrupper gir helsehjelp

10 Kvalitet i tjenesten, kvalitet i dokumentasjonen Være et arbeidsredskap som viser systematiske nedtegnelser over: Pasientens helseproblemer og behov de vurderingene som ligger til grunn for tiltakene valg av tiltak resultatene av disse.

11 Altfor lange journaler truer pasientsikkerhet Av: Eivor Hofstad Foto: Erik M Sundt, Pasientombud frykter at pasienter dør fordi helsepersonell skriver for Bidra lange til faglige journaler diskusjoner som ikke blir lest. Viktige beskjeder drukner i brødskiver, sier han. I åtte år jobbet jurist Knut Fredrik Thorne i Helsetilsynet i Østfold, før han i år ble bruker- og pasientombud i Akershus. Han har lest haugevis med journaler, ofte i forbindelse med hendelsesbaserte tilsyn. Jeg ble lut lei av å lese om doturer, soving, brødskiver med leverpostei, tannpuss og hvem de har hatt besøk av. Det var som endeløse dårlige skolestiler. Viktige medisinske observasjoner og beskjeder drukna mellom brødskiver og besøk, sier Thorne. I flere tilfeller førte dårlig journalføring eller manglende oppfølging av informasjonen i journalene til alvorlige hendelser, og for noen pasienter endte det med døden.

12 Hvorfor dokumentere? Bidra til kontinuitet i helsehjelpen som ytes Hjelpemiddel for å sikre god kvalitet på den helsehjelp som gis Drive fagutvikling og forskning Kan lære av andres dokumentasjon Bidra til faglige diskusjoner Legitimere ressursbehovet Følge pålegg og krav fra helsemyndigheter og lovgivning

13 Bidra til kontinuitet i helsehjelpen som ytes -Innen enheten, mellom vaktene og dagene -Mellom ulike yrkesgrupper -Mellom ulike tjenestenivå

14 Hjelpemiddel for å sikre god kvalitet på den helsehjelp som gis Helsehjelpen skal være beskrevet og begrunnet Skal basere seg på kunnskapsbasert praksis Skal gi mulighet for å evaluere og etterprøve

15 Kan lære av andres dokumentasjon Bruk dokumentasjonen aktivt - Reflektere og lære -Diskutere med kolleger i forhold til hvordan dokumentere -Det dokumentere er å se tilbake på sitt arbeid. -Hva kunne jeg har gjort bedre? -Er det noe som er glemt?

16 Legitimere ressursbehovet Synligjør behovene til pasientene Synligjør hva som gjøres av helsehjelp i forhold til pasientene, samtidig som det begrunner nødvendighet

17 Synliggjøre hva de ulike profesjonene gjør innenfor egen faggruppe, andre yrkesgrupper, samt ledelsen. God dokumentasjon gjør det lettere for lederne og andre yrkesutøvere å se og vurdere den helsehjelpen som ytes. Vi får et redskap for å bedømme og evaluere effekten og kvaliteten av pleie og behandling

18 Følge pålegg og krav fra helsemyndigheter og lovgivning Brukes som grunnlag når virksomhetens ledelse eller helsetilsynet skal gjennomføre kontroll med tanke på vurdering av faglig forsvarlighet og kvalitet

19 Forutsetninger for god dokumentasjon God kunnskap om fagspesifikke områder som er relevant for tjenesten. Vet du ikke hva som er relevant å observere, vet du ikke hva du skal journalføre Bruk beslutningstøtte (prosedyrer) Bruk kollegaens kunnskap kritisk - Kan du være sikker på at dette er oppdatert kunnskap?

20 Utredningspakke for sykehjem

21 Hva må synliggjøres i dokumentasjonen Pasientens ressurser: -Hva greier pasienten selv uten bistand? -Hva greier pasienten selv med bistand? -Hva trenger pasienten hjelp til? -Vi må ha fokus på funksjoner/ressurser?

22 Sentrale juridiske føringer for dokumentasjon

23 Hva er helsehjelp? Helsehjelp defineres som handling med forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende eller rehabiliterende mål, utført av helsepersonell Lov om helsepersonell 23

24 Journalføringsplikten inntrer når det utføres pasientrettede tiltak, og nedtegnelsene er nødvendige og relevante både for den framtidige behandling, pleie, og oppfølging av pasienten, og for å vurdere tiltakene i ettertid Bestemmelsen må ikke tolkes som om kun aktiv handling skal dokumenteres. Observasjoner og vurderinger omfattes også av plikten.

25 Kap. 3 Retten til medvirkning og informasjon Den mest sentrale delen av pasientrettighetsloven Er knyttet til helsepersonellovens 10; vår informasjonsplikt Det å gi informasjon kan være en handling i tråd med definisjonen av helsehjelp og utløser derfor en plikt til å dokumentere.

26 3-1. Pasientens rett til medvirkning Pasienten har rett til å medvirke ved gjennomføring av helsehjelpen. Innbærer en rett til å foreta valg Medvirkningens form skal tilpasses den enkeltes evne til å gi og motta informasjon

27 3-2. Pasientens rett til informasjon Pasienten skal ha den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen. Pasienten skal også informeres om mulige risikoer og bivirkninger

28 3-3. Informasjon til pasientens nærmeste pårørende Er pasienten over 16 år og åpenbart ikke kan ivareta sine interesser på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser, senil demens eller psykisk utviklingshemming, har både pasienten og dennes nærmeste pårørende rett til informasjon etter reglene i 3-2. Vår plikt til å gi tilpasset informasjon jmf. Helsepersl. 10

29 Informasjonen skal være tilpasset mottakerens individuelle forutsetninger, 3-5. Informasjonens som form alder, modenhet, erfaring og kultur- og språkbakgrunn. Informasjonen skal gis på en hensynsfull måte. Helsepersonellet skal så langt som mulig sikre seg at pasienten har forstått innholdet og betydningen av opplysningene. Opplysning om den informasjon som er gitt, skal nedtegnes i pasientens journal jmf. Helsepers.loven