Demens i målgruppen, utredning og behandling.

Demens i målgruppen, utredning og behandling. MNH, Drammen 26.10.17. Kathrine J. Haggag, avd for nevrohabilitering, OUS.

Hva er demens? Nevrodegenerativ, ervervet, kronisk, progredierende sykdom Kognitiv svikt er kjernesymptom Oftest hos eldre over 65 år Klinisk diagnose Risiko: alder, genetikk, Downs syndrom m.m. KH

Personer med utviklingshemning (1-2%) har generelt økt sykelighet og dødelighet, men lever lenger enn tidligere og får livsstilsykdommer på lik linje med normalbefolkningen (WHO 2000) Levealder Downs syndrom ca 35 år i 1982 og ca 60 år i 2010. Ca 25.000 personer med utviklingshemning som mottar helse-og/eller omsorgstjenester eller sosialtjenester i Norge

Forekomst 65-70 år : ~ 1-5 % 70-79 år :~ 6-10 % 80-85 år: ~ 20 % 85-90 år: ~ 30 % > 90 år: ~ 40-60% Norge: 2015: 80000. (2050: 140000), Internat J of Geriatric Psychiatry 1995 vol 10,(5): 359-366. Ott -95 Corrada Met al 2008, Neurology july29, vol 71(5): 337-43. Helsedirektoratet, Demensplan 2015 Hvor mange har demens i Norge? Strand et al Tidsskr Nor Legeforen nr 3, 2014;134:276-7.

Forekomst demens ved Downs syndrom > 30 år: 1-5%, > 40 år: 10 %, > 50 år: 30-40%, > 60 år: 50-60% 40-49 år: 5,7-10,3% Strydom et al 2010 50-59 år: 30-40% 60-70 år: 41,7 50% > 50 år: 30% og > 60år: 50%

Forekomst ved utviklingshemning uten Downs - PU uten DS: samme som normalbef?(zigman et al 2004,Janicki& Dalton 2000) - Tidligere enn normalbef? tidligere aldring? (Cooper 98.) - 60 års alder: 18,3 % demens (Strydom et al 2009) - Incidens x 5 sml med eldre normalpop. (Strydom et al 2013) Fragilt X studie: n = 62 (40-75år). (Utari et al, 2010.) Kognitive vansker: 20,5 % og 9,1% demens. FXS:1/5000 gutter, 1/8000 jentefødsler, Xq27.2 For mange gjentagelser av en sekvens av arvestoffet på enden av X-kromosomets lange arm (Polymorf repetisjon av CGG (>230), hypermetylering og inaktivering av FMR-1 genet slik at proteinet FMRP ikke blir produsert. Viktig for dendrittfunksjon, synapsefunksjon.)

Forekomst demens ved utviklingshemning forts FX-tremor/ataxi syndrom (FXTAS): -psykiatrisk, motorisk og kognitiv affeksjon hos bærere av FMR-1 premutasjon (55-200 CGG rep.) -Symptomer fra 50 års alderen, hyppigere hos menn sml kvinner (40% vs 8-16%) -Frontal-subcortikal demens, ubiquitin-pos. intranucleære inklusjoner. -Økt risiko v CGG repetisjoner > 100 (97, 70) -Kognitive vansker: 23% (46/196) og 10% demens (Seritan A. 2016)

Demensinndeling; patofysiologi/topografi Alzheimer ca 60-70 % Vaskulær demens (5-10%) Demens med Lewy-legemer, DLB (ca 10-20%) Frontal demens ( ca 5%) Demens ved nevrodegenerative sykdommer; Huntington, Parkinson, hodeskader, osv Obs, reversible årsaker v feks Normaltrykkshydrocefalus, medikamenter (antikolinergika etc). Delir: forvirring, bevissthet. Subkortikal demens: gjenkalling, psykomotorisk treghetmotoriske symptomer. Språk rel godt bevart.

Nevrodegenerativ prosess Histopatologiske forandringer typiske for Alzheimers demens ses også i hjernen til personer med Downs syndrom (> 35 år gml) Derfor teori om at gener knyttet til Kromosom 21 er av betydning Men en rekke andre gener og mekanismer for aldring er også involvert Akkumulering av et peptid /ß amyloid, setter i gang en kaskade av hendelser som gir de typiske morfologiske endringene. Dysfunksjonelle celler og synapser, dårlig kommunikasjon og celledød. Mange konsekvenser eks for lite signalstoff Ach og for mye eksitatorisk glutamat. (jf behandling)

Alzheimer Demens (AD) 60-70% Alois Alzheimer (1864-1915) Hyppigste form, ev kombinert med vaskulær demens. Starter oftest med atrofi i hippocampus Ekstracellulære senile plakk, feilspalting av APP (βamyloid avleiring som trigger celledød) Intranevronale fibrillære tangles/floker (tau-proteiner) Språk, hukommelse, usikker og nølende væremåte. Biomarkører og genetikk (kromosom 21, 14, 1) KH

Vaskulær demens 5-10% Strategiske infarkter hippocampus ets Poststroke demens 10 33% (Sawa 2010, Pendlebury 2009) Subcortical demens, 40% av VaD CADASIL (cerebral autosomal dom arteriopathy with subcortical infarcts, kromosom 19. Redusert verbal flyt, gjenkalling, angst/depresjon Ofte bedre hukommelse enn ved AD

Lewylegeme demens (DLB) Ca. 10-20 % av all demens Kortikal degenerasjon med Lewylegemer (synucleinopati) Fluktuerende kognitive utfall, parkinsonistiske symptomer, Synshallusinasjoner Spesielt god effekt av kolinesterasehemmere Klassiske nevroleptika gir uttalt forverring! KH

Frontotemporal demens 5% Eksekutive funksjoner nedsatt Personlighetsendring, ukritisk, ev avflatet Nedsatt hukommelse kommer senere Vanligste form hos yngre < 50 år Hyppigere hos utviklingshemmede? KH

Karakteristika - oppsummering Alzheimer demens: begynner med svikt i innlæringsevnen, konsentrasjon, gjentar spørsmål, usikker og nølende væremåte. Frontotemporal demens: Personlighetsendring. Ukritisk atferd. Eksekutive funksjoner nedsatt, liten sykdomsinnsikt. Vaskulær demens: redusert verbal flytog forståelse, motoriske utfall, angst/depresjon Lewylegeme demens: parkinsonistisk, svingende kognitive utfall, synshallusinasjoner og vrangforestillinger (god efekt av kolinesterasehemmere, ikke nevroleptika).

Demens hos personer med PU uten DS Mer generell nedgang i funksjon (50%) Oftere atferd- og emosjonelle symptomer (20%) (Strydom et al 2007) Oftere psykiske symptomer: depresjon, angst, irritabilitet, mindre energi (77%) vrangforestillinger (23%), hørselshallusinasjoner(12%) (Evenhuis 1997, Cooper, 1997) Ikke-kognitive symptomer: Urin inkontinens (73%), motoriske vansker(69%). (Cooper 1998) 20

Demenskarakteristika hos personer med DS Mer klengete, angst, Svekket språk (forståelse, ordforråd, uttale) Funksjonsfall, ADL, økt treghet på alle områder Stopper opp i handlingskjeder Urininkontinens Søvnforstyrrelse, Epilepsi, myoklonier Etter hvert generell nedgang i funksjon, gangvansker etc Atferdsvansker, hallusinasjoner. 21

UTREDNING

Utfordringer v demensdiagnostikk Heterogen gruppe Premorbid kognitivt nivå Kommunikasjonsvansker Ikke validerte verktøy Komparent turn over Maskering Diagnostisk overskygging

Symptomer på moderat demens jf. nasjonalforeningen.no huske nylige hendelser holde rede på tid og sted, og tidfeste hendelser i eget liv forstå det som blir sagt, og uttrykke seg presist holde oversikt over egen økonomi og pengenes verdi handle inn forskjellige matvarer, lage middag og spise regelmessig velge riktige klær, med hensyn til vær og anledning utføre personlig hygiene regelmessig og tilstrekkelig vite forskjell på fantasi, hallusinasjoner og virkelighet

Demens-kriterier, ICD-10 1) Svekket hukommelse 2) Svekkelse av andre kognitive funksjoner, den kognitive svikten må påvirke dagliglivets funksjoner 3) Klar bevissthet 4) Emosjonelle eller atferdsmessige endringer, eller endringer i sosial funksjon 5) Varighet minst 6 måneder ---------------------------------------------------------------------------------- Funksjonsfall, atferdsendring (DC-LD og DM-ID) KH 09.04.15

Mange årsaker til funksjonsfall Økt sykelighet, komorbide lidelser, refluks, skoliose, epilepsi, polyfarmasi, smerter Tidligere aldring, syn/hørsel (eks katarakt i 30 års alderen) Søvnapnoe Økt sårbarhet og stress ved vanlige livshendelser Angst/lett depresjon Miljøendringer Mer frontal funksjonssvikt tidlig? (treghet, atferd)

Biomarkører (AD) Lav β-amyloid og høy tau konsentrasjon i CSF MR: kortikal atrofi (hippocampus-volum) Nedsatt glukosemetabolisme/opptak av fluorodeoxyglucose (FDG- PET) i temporoparietal cortex PET: amyloidavleiring i hjernen (florbetapir) PET: Tau-protein (Flortaucipir) Blodprøver: plasma total tau og β-amyloid Inflammasjon, TNF-l, IL-6 osv. KH

Demensdiagnostikk Anamnese, inkl. medikamenter, rusmidler? Klinisk somatisk og nevrologisk status. Syn/hørsel! Nevropsykiatrisk screening (Obs depresjon) Blodprøver inkl TSH, B12, HbA1c, SR,homocystein, cancer? CT caput (hematom, tumor, hydrocefalus?) NB! sin egen kontroll, baseline hvis mulig www.aldringoghelse.no IASSID International Association for the Scientific Study of Intellectual Disabilit (Burt & Aylward 2000) NTG, The national task group on intellectual disabilities and dementia practices consensus recommendations for the evaluation and management of dementia in adults with intellectual disabilities 2013. Mayo Clinic.

Demensutredning ANH Vernepleier: intervju med nærpersoner - Spørreskjema for demenskartlegging- mental ret (DQMR)* - ADS-Adaptive Demensscreening (www.aldringoghelse.no) Psykolog: WAIS-IV, samt relevante tester: Våletest, KLT, Leiter, noe NEPSY, benevning, ordflyt, generell orientering. Hukommelsestest: boks med 7 gjenstander. Lege/psykolog: TSI (kognitiv screening) og screening for psykisk lidelse med Mini PaS-ADD(PAS-ADD check list) ved lett/moderat PU og DASH II ved alvorlig/dyp. * Dementia Questionnaire for Mentally retarded. Evenhuis et al 1990.

Kartleggingsverktøy annet.. Tidlig tegn ABDQ: Adaptive Behaviour Dementia Questionnaire (Prasher V et al 2004). PCAD: baseline behaviour info/video- DS, Janicki og Dalton 2003. DSQIID:Dementia Screening Questionnaire for Individuals with Intellectual Disabilities, Shoumitro D et al, 2007 (dansk oversettelse). CAMDEX-DownS, DSDS (Demens Screening Downs), svaktfungerende med DS. Svensk oversettelse. Reiss screen, Vineland, DMR (dementia quest -mental retardation) CAM-confusion assessment screening, utelukke delir

Flerkulturell bakgrunn Samme som ellers, men kvalifisert tolk! Tester først IQ for å vurdere premorbid fungering RUDAS Rowland universal Dementia Assessment scale. Storey JE 2004. www.videncenter.dk Wechsler non-verbal scale of ability WNV-4 (4-21 år) Ravens matriser (>5 år)

Nevropsykologisk utredning av demens hos personer med utviklingshemning. Rapport 2012, Elisabeth Wigaard. VVHF, A&H. Repetert testing etter 1 mnd og etter 2 år. N=39 (17DS) Læring og hukommelse: KLT (16 kjente objekter), Våletesten (12- ords liste), innlæring, utsatt hukommelse Språk: benevningstest (15 kjente objekter), gjenkalling; verbal ordflyt (Spreen,Strauss 1998) Oppmerksomhet: auditivt WISC-III (tallhuk forlengs), visuelt oppmerksomhetsspenn LEITER-R Visuokonstruksjon: terningmønster WPPSI (Wechsler -74) Generelt funksjonsnivå: likheter, bildeutfylling og informasjon Stor grad av overenstemmelse med miljøkartlegging med Tidlig tegn (Larsen, Ingebrethsen 2008)

A critical literature review of the effectiveness of various instruments in the diagnosis of dementia in adults with intellectual disabilities. Elliott-King J. et al. Alzheimers & Dementia (4) 2016, 126-148 Kognitive tester: n=23, mest hukommelsestester, gjenkjenning, gjenkalling. Dementia Rating Scale, DRS (Mattis S -88), Down S Mental Status Exam, DMSE (Haxby JV-89) og Selective Reminding Test, SRT (Hill A et al -88) best egnet. Informantbasert: n=11. D(Q)MR(Evenhuis-90) og Adaptive Behavior Scale (Nihira K -93), mest effektive brukt sammen. DLSQ og DSQIID også nevnt som egnet.

TSI Test for Severe Impairment (Albert& Cohen -92) Motorisk ferdighet Språkproduksjon, Språkforståelse Generell kunnskap, Begrepsforståelse Korttidshukommelse, Langtidshukommelse Validert ift MMSE Totalt 24 poeng. Fall i 2 poeng kan gi mistanke om demens Baseline viktig McCarrons forløpstudie fant mean 17,3 og 15,8 poeng hhv 4 år og 1 år før demensdiagnose (~15,5) og 11,9-6,4 hhv 1 og 3 år etter diagnose

A prospective 20-year longitudinal follow-up of dementia in persons with Downs syndrome. McCarron M. JIDR 2017, vol61, p843-52. 77 kvinner > 35 år, baseline i -96 og deretter årlig Kognitive tester: TSI og DSMSE. Informantt.:DSLQ og DQMR 97.4% (75/77) demens, ~55 års alder (median 56 år) Varighet: median 7år. Mortalitet: 74% Ingen forskjell mht grad av utviklingshemning Korrelerte med epilepsi (innen 0,57 2 år),men 20% fikk ikke epilepsi. Hyppigst GTK initialt. Keppra mest brukte AED. Depresjon: 48% (hyppigst hos yngre) Fall i TSI og DMSE 1 år før demensdiagnose, gradvis fall i DQMR 3-4 år før demensdiagnose

Aldring og ASD ASD, prevalens 1/68? n=74, 49.9 år (+/-10.4), 80% M, IQ~61,2 Atferd -og psykiske problemer avtok med alderen (unntak eldre med alvorlig PU) Epilepsi: 23%. GI, hypertensjon (yngre!), overvekt/fedme hhv. 43%/25% Eksekutive funksjoner avtar med alderen (underliggende problem med informasjonprosessering?) Wise E. J Autism Dev Disord 2017, 47:1708-15. Fortuna et al 2016

Variability of the aging process in dementia-free adults with Down syndrome. Tsao R et al. 2015. n=120, 20-69 år, 57M og 63K. DSDS utelukket demens 4 aldersgrupper, 20-29, 30-39, 40-49 og >50år Kognitive tester: Ravens matriser Adaptive: Vineland (kommunik. ADL, interaksjon, motorikk) Atferd: RSMB, Reiss screen for Maladaptive Behaviour Signifikant fall i flytende intelligens og ADL rundt 40 års alder Fall i ADL mest sensitiv mht mål på regresjon

Aldring forts Downs syndrom uten demens: aldersrelatert fall i både kognitive og adaptive ferdigheter. Svakere eksekutive funksjoner og språk Somatiske problemer. Smerter! Williams syndrom: obs depresjon. Angelman, PWS, Rett, CP: fokus på aldring tidligere enn normalpopulasjonen Hawkins et al2003, Moss 2000, Beciani 2011. Utviklingshemning og aldring2014. Larsen FK og Wigaard E (red). Aldring og helse.

Oppfølging Baseline! Årlig kognitiv screening av DS > 35 år Fokusere på aldringsprosessen fra 40-50 års alderen hos personer med utviklingshemning generelt Årlig helsesjekk! * Økt bistandsbehov? IASSID: International Association for the Scientific Study of Intellectual Disability (Burt & Aylward 2000). * Får eldre med utviklingshemning god nok helseoppfølging? Tidsskr Nor Legeforen 2017;137:997-8. Langballe E, Skorpen S, Larsen F.

BEHANDLING

Behandling Forebygge! Risikofaktorer? Stabilisere eller redusere forverring Miljøterapi. Atferdsanalyse. Symptomatisk behandling og behandle komorbide tilstander. Psykiske symptomer, uro, smerter. KH

Risikofaktorer Apolipoprotein E viktig for regenerasjon av nervesystemet. (ApoE)-4 typen hos 20% i befolkningen, dobbelt risiko for AD. Livsstil; metabolsk syndrom (samling risikofaktorer for hjerte-karsykdom, overvekt, diabetes II, lipidprofil, hypertensjon) Fedme: BMI > 30 = fedme (Downs syndrom 25 48 %), ca 70% av de med fedme får metabolsk syndrom. Fysisk aktivitet viktig! Intervensjonsstudie Ngandu et al mars 2015, Lancet.

Medikamentell behandling EKG først Kolinesterasehemmere: mild-moderat demens. Øker nivået av Ach som er for lavt (donepezil/aricept, rivastagmin/exelon, galantamin/reminyl) NMDA reseptor antag (Memantin/Ebixa): moderatalvorlig demens. Beskytter hjernen fra overstimulering av glutamat. Effekt på funksjon, lite på atferd.

Medikamentell behandling forts.. Kolinesterasehemmere har effekt i tidlig fase, en studie demens og Down S. Cochrane 2009 F.eks donezepil 5 mg (obs. forvirring, søvnvansker, inkontinens, syncope) Eller rivastagmin plaster (laveste dose, byttes en gang i døgnet. Behandle så lenge det er hensiktsmessig (til sml. i normalpop. anbefalt så lenge MMSE >10). Memantinhar ikke effekt v. DS og demens. Lancet2012; 379: 528-36 Behandle depresjon og uro osv. SSRI, Antipsykotika Risperdal, obs! start med lav dose. Sobril? - Orfiril ret(valproat), lamictal (lamotrigin)??

Medikamentbruk, eldre utviklingshemmede med demens n=180, >55år, sml med normalpop. Axmon A et al 2017. Økt bruk av antipsykotika(50% vs 25%) og mindre bruk av AChE (28% vs 45%) Risperidon 5mg, Olanzapin 10mg, Diazepam 10mg N=735, 41-90 år. M O Dwyer 2017. 59% psykofarmaka (antipsykotika 43%) hvorav 66% polyfarmasi Depresjon: 21.6%, psykose: 17.4%, affektive svingninger:18.9%

Kognitiv stimulering Effekt ved mild moderat demens. Stimulere tenkning, konsentrasjon og hukommelse. Sosialt aspekt! 15RCTs., n=718 (AD/vaskulær), smågruppe (4-5personer), 45min., > x2/uke. MMS bedring på 1,74 poeng (tilsvarer forløp/forverring på ca.6-9mnd), etter 3 mnd fortsatt effekt. Cochrane Syst Rev 2012:2:CD005562. Cochrane Dementia and Cognitive Improvement group Specialized Registr, ALOIS.

Ikke-medikamentell behandling Kommunikasjonsvansker, tidsforskyvning, apraksi, rom/retningsproblemer, manglende sanseforståelse/agnosi (eks visuell agnosi), 3D. Omgivelser, lys!, enkel møblering, ikke store blanke flater, enkle beskjeder, ikke støy! Hjelpemidler, GPS? Fra Utviklingshemning og aldring Larsen FK og Wigaard E (red). 2014.

Tiltak-behandling Pårørende intervensjon, informasjon, mestring Miljøbehandling og omsorg; små miljø med aktivisering Hjelpemidler, tilpasning i boligen Smertebehandling Skjermet enhet Best i bolig i tidligfase Diskutere senfase, sykehjem, ernæring (PEG?) etc TidsskrNorLægefor,22; 2004:2926-7