Folkehelsedagen i Eiker 12. juni 2014 Fra kunnskap til handling Jeg skal snakke om hva kunnskap er og hvilke former for medisinsk kunnskap som finnes alle de gangene vi er usikre på om vi kan bruke kunnskapen vi finner at det er mye vi er sikre på, men som likevel ikke omsettes til praksis hvordan vi finner og tar i bruk kunnskap og litt om forskning Magne Nylenna, direktør, professor dr.med. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Kunnskap begrunnet, sann tro Platon430 f Kr Noe vi tror er sant, fordi vi har gode grunner for å tro det Visdom Kunnskap Informasjon Data June 17, 2014 3 Kunnskap er å vite at tomat er en frukt Visdom er aldri å bruke den i en fruktsalat Forskningsbasert kunnskap Erfaringsbasert kunnskap Kunnskapsbasert praksis Brukerkunnskap og brukermedvirking 5 1
Tre grunner til å søke (og produsere) kunnskap Av plikt Av nytte Av glede 7 Plikt Juridisk Helse- og omsorgstjenesteloven: 4-1. Forsvarlighet... Kommunen skal tilrettelegge slik at:...d. tilstrekkelig fagkompetanse sikres i tjenestene. 8-3.Forskning «Kommunen skal medvirke til og tilrettelegge for forskning for den kommunale helse- og omsorgstjenesten.» Helsepersonelloven 4. Forsvarlighet Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. Etisk forpliktelse Nytte Kunnskap er nødvendig for å gjøre en god jobb Forskning ikke bare skaper ny kunnskap, men lærer oss å vurdere andres forskning Det gir helse for pasientene og trygghet for helsepersonell Kunnskap er «ferskvare» «Kunnskap forfaller jevnt, og fullstendig lydløst» Povl Riis (1925 -) Glede Det er godt å kunne Det er moro å lære noe nytt! Leger som holder seg faglig oppdatert er mer tilfredse enn andre Gleden ved å skape ny kunnskap mer enn oppveier strevet Hva er medisinsk forskning? Medisinsk og helsefaglig forskning: Virksomhet som utføres med vitenskapelig metodikk for å skaffe til veie ny kunnskap om helse og sykdom Helseforskningsloven 4 a) June 17, 2014 12 2
Hva skiller forskning fra helsetjenester? Helsetjenester produserer helse Forskning produserer kunnskap Forskjeller mellom helsetjenester og forskning Formål Metoder Roller behandler forsker Regulering Juridisk Etisk Finansiering Dokumentasjon Åpenhet/innsyn June 17, 2014 13 June 17, 2014 14 Helsetjenesten drukner i forskningskunnskap Det finnes enkeltstudier som kan brukes som argumenter for nesten hva som helst > 25000 medisinske, vitenskapelige tidsskrifter Antallet øker med 3,5 % årlig 1,5 millioner artikler/år PubMed omfatter > 20 millioner artikler Elektroniske medier gjør tilgangen mye enklere enn før 15 Publikasjonsomfang og selektiv sitering er to gode grunner for kunnskapsoppsummeringer Hva er trygg kunnskap? «Til sammen var relevante funn fra 196 primærstudier om sammenhengen mellom alkohol og hjerte- og karsykdommer oppsummert i de fem systematiske oversiktene.» «Hovedkonklusjonene våre er at alkohol bidro til økt risiko for hemoragisk hjerneslag og hypertensjon, og trolig også til økt risiko for iskemisk hjerneslag og atrieflimmer, mens alkohol trolig ga en fordel i nivå av HDL-kolesterol og fibrinogen på kort sikt når man sammenliknet det med å ikke drikke alkohol.» 3
Oppsummeringer behøves fordi: ingen klarer å holde oversikt over alle forskningsresultater de gir et samlet bilde av kunnskapen de gir oss tryggere kunnskap det er åpenhet om metoden effekten av tiltak kan vurderes (samlet effektestimat) kvaliteten av dokumentasjonen kan graderes de avdekker kunnskapshull de viser vei for videre forskning Systematisk oversikt Sammenstilling av resultater fra flere studier Resultater som kan sammenlignes Alle relevante enkeltstudier Systematisk kunnskap om effekter av forebyggende og helsefremmende arbeid finnes det? Mange sier Nei Svaret er Ja! Denne rapporten viser: Vi fant over 600 systematiske oversikter om forebyggende og helsefremmende arbeid fysisk aktivitet, overvekt, bruk av tobakk og alkohol var de vanligste temaene i oversiktene Fysisk aktivitet en utfordring 2011 25 studier P personer som lever i et geografisk definert samfunn (område) I tiltak for å øke fysisk aktivitet C ingen tiltak O fysisk aktivitet Tiltak: Markedsføring via media Annen kommunikasjon (f eks plakater, brosjyrer, Internett) Individuelle råd fra helsepersonell (f eks grønne resept) Samarbeid med organisasjoner (f eks frivillige, idrettsforeninger) Tiltak innen spesifikke settinger (f eks skole, arbeidsplasser) Forandring av fysiske omgivelser (f eks sykkel- og gangstier) 6/17/2014 22 Konklusjoner: Resultatene fra studiene er inkonsistente Det er ikke støtte for at brede tiltak i samfunnet øker fysisk aktivitet Det er store metodeproblemer i mange studier Åtrene sammen bidrar trolig til økt fysisk aktivitet blant voksne Det vil si vi kjenner ikke effekten av brede tiltak i samfunnet for å øke fysisk aktivitet 6/17/2014 23 4
Frisklivssentraler, oppfølging 12 uker Frisklivssentraler, oppfølging mer enn 12 uker Tiltak som ligner de som tilbys i frisklivssentraler: gir trolig økt fysisk aktivitet på kort sikt kan bidra til at flere slutter å røyke på kort sikt manglende data for alkoholkonsum Systematisk oppsummering av effekter på fysisk aktivitet og kosthold 57 inkluderte studier Tiltakene kan beskrives som «veiledning med oppfølging» for å fremme endring av fysisk aktivitet og/eller kosthold Varierende varighet: 1 til 6 år Positive eller nøytrale resultater Rapporten publiseres høsten 2014 Strategier for å møte informasjonsflommen (Richard Smith BMJ 2010;341:c7126) Hva får helsepersonell til å stille faglige spørsmål? 28 27 Hva slags spørsmål stilles? Hva er det beste legemiddelet for denne tilstanden? Hva er årsaken til dette symptomet? Hvilken undersøkelse er det grunn til å gjøre i denne situasjonen? Pasienten! ElyJW et al. A taxonomy ofgenericclinicalquestions: classificationstudy. BMJ 2000;321:429-32. 29 30 5
Hvor ofte stilles det spørsmål og hva gjøres det med dem? Knapt ett spørsmål per pasient (ca 10/dag for allmennleger) De fleste (50 80 %) blir ikke forfulgt videre, og forblir ubesvarte.ofte av tidsnød eller fordi det betviles at det finnes noe svar Hvor søkes svar når man velger å gå videre? 1. Tilgjengelige bøker etc. 2. Kolleger 3. Elektroniske søkesystemer Dawes M, Sampson U. Knowledge management in clinical practice: a systematic review of information behaviour in physicians. Int J Med Inform 2003;71:9-15. Coumou HCH. How do primary care physicians seek answers to clinical questions? A literature review. J Med Libr Assoc 2006;94:55-60. 31 32 Du vet hva du lurer på, men hvor finner du svar? Felles kunnskapsbase for hele helsetjenesten på tvers av profesjoner, omsorgsnivåer og administrative ansvarslinjer 34 Kilder for de fleste faggrupper og informasjonsbehov Kunnskapspyramiden Systems Systemer Summaries Oppslagsverk og retningslinjer Synopses of syntheses Kvalitetsvurderte systematiske oversikter Olivenbrød Det skreddersydde produktet Brød Det fordøyelige produktet Syntheses Systematiske oversikter Synopses of single studies Kvalitetsvurderte primærstudier Mel Det raffinerte produktet Single studies Primærstudier Hvete Råproduktet 6
Gratis tilgang til«de fem store» og mye annet! Nyheter rett i e-postkassa Søketjenesten veiviser til oppsummert forskning http://www.helsebiblioteket.no/soketjenesten 7
Hvorforendrer vi ikke praksis til tross for kunnskap? Hva fører til endring? Den enkeltes ansvar? Hvem har ansvaret for systematisk å innhente relevant ny kunnskap og omsette til praksis? Anerkjenner vi ikke behov for ny kunnskap? Hindringer som tid, kunnskapstilgang, kultur? 44 Pasientene! EPOC (Effectivepracticeand organizationofcaregroup) har vurdert sju vanlige tiltak for å endre helsearbeideres atferd 1. Læringsmateriell 2. Praksisbesøk 3. Opinionsledere 4. Revisjon/tilbakemelding 5. Tiltak med pasienter som mellomledd 6. Påminnelser 7. Konferanser og workshops 45 46 Tiltak med pasienten som mellomledd gir i gjennomsnitt 21 % endring Støtte til kunnskapsbasert praksis Brev i posten til pasienten Info på venterommet Bruk av massemedia 1. Læringsmateriell 2. Praksisbesøk 3. Opinionsledere 4. Revisjon/tilbakemelding 5. Tiltak med pasienter som mellomledd 6. Påminnelser 7. Konferanser og workshops 47 8
Kommunehelsetjenesten trenger Større produksjon av kunnskap, dvs. forskning Større etterspørsel etter kunnskap Bedre tilgang til kunnskap Mer ferdighet i bruk av kunnskap 9