KOLS i siste fase av livet Terje Tollåli Avd.overlege Lungeavdelingen, med.klinikk Nordlandssykehuset Bodø
Hva er KOLS GOLD Progressiv utvikling av økt luftveismotstand som ikke er fullt ut reversibel. Luftveismotstanden er vanligvis progressiv og assosiert med abnormal inflamasjon ved påvirkning av giftige gasser eller partikler. Det vil si beste FEV1 <80% og beste FEV1% <70%
AstraZeneca
AstraZeneca
COPD AstraZeneca
Hva er terminal KOLS? FEV1 <? (? Av forventet) Gassdiffusjon <? 6 minutt gangtest Ganglengde <100 m? 150m?????? Respirasjonssvikt Type 1? Type 2?
COPD AstraZeneca
Hva kjennetegner terminal KOLS Opplevelse av dyspnoe Manglende mestring av ADL Tap av vekt Tap av fysisk kapasitet Angst Depresjon
Kostnader 10 % har svært alvorlig KOLS, men forbruker 80 % av økonomiske kostnader 2 milliarder i direkte behandlingsutgifter 4 milliarder i indirekte samfunnsutgifter
Dyspnoe hva er det? = Respirasjonssvikt? Hvem får dyspnoe? Psykisk fenomen? Fysisk symptom? Hva er det?
Dyspnoe defenisjon ATS; Et begrep som brukes for å karakterisere en subjektiv opplevelse av pusteubehag som består av kvalitativt forskjellige opplevelser som varierer i intensitet. Opplevelsen stammer fra samspill mellom flere fysiologiske, psykologiske, sosiale og miljømessige faktorer, og kan indusere sekundær fysiologiske og atferdsmessige reaksjoner
Patofysiologi Mekanisk stimulus Øvre luftveier Lunger Brystvegg Kjemiske reseptorer Perifere carotider Sentral medulla
Patofysiologi forts Forhold mellom Stimulering av reseptorer Percepsjon (reaksjon/opplevelse av stimulus)
Dyspnoe Akutt Akutt hjertesykdom inkl akutt lungeødem Pneumothorax Lungeemboli Anafylaksi Angioødem Astma anfall KOLS forverring Hjerneslag, sepsis, pneumoni,..
Dyspnoe kronisk Nevrologisk sykdom Kreft Pleuravæske KOLS Fedme Graviditet Psykiske årsaker (3x prevalens angst hos KOLS-pasienter) Anemi
Utredning Når startet det? Hva startet det? Hva forverrer det? Akutt / gradvis? Hvor sterk (gradere 1-10) Komparentopplysninger Andre symptomer Traume? Smerter
Utredning forts Ledsagende symptomer Hoste, hemoptyse, expectorat Medikamenter som påvirker respirasjon Opioider, anxiolytika, B-blokker, overdose ASA Psykiske Alder (hyperventilering Komorbirditet til annen sykdom
Undersøkelse Tegn til truende respirasjonsstans Cyanose, nedsatt bevissthet, overfladisk respirasjon Tegn på alvorlig dypnoe Inndragninger og/eller bruk av aksesoriske hjelpemuskler Taledyspnoe Ortopnoe (kan ikke ligge flatt) Gråblek hudfarge Agitert
Kliniske funn Respirasjonsrate SpO2 Forlenget expirium Stridor Overfladisk respirasjon
Behandling akutt Finne tilgrunnliggende årsak Behandle ut fra denne Nærvær av kompetent personale angstdempende
Dyspnoe hos den terminale pasient- Hvem? Kreft KOLS Nevromuskulære sykdommer (ALS) Terminal hjertesvikt Restriktive lungelidelser Lungefibrose Infeksjon Idiopatisk Ledd i systemsykdom Medikamentelt utløst
Hva kjennetegner KOLS Langsom utvikling Men jevn? Exacerbasjoner Aldri tilbake til utgangspunktet Lang restitusjonsfase 8-12 uker Kols exacerbasjon som gir sykehusinnleggelse gir i snitt 2kg tap av muskelmasse.
Hva skiller alvorlig kronisk sykdom fra akutt KOLS kontra lungekreft Langsom kontra rask progresjon Ujevn kontra jevn tap av funksjon Uhelbredelig kreft inngir åpning for å snakke om døden. Men når er KOLS pasienten klar Ved diagnosetidspunkt? Ved start medisinering? Ved første forverring/innleggelse Ved røykekuttsamtalen, når??????
Hva lindrer? O2? Tveegget Behandler hypoxi, men trenger ikke bedre dyspnoe Obs økende CO2, gir økt dyspnoe følelse Fjerne årsak? (pleuravæske) Støttebehandling (Bi-pap, C-pap, hostemaskin) Behandle utløsende sykdom Diuretika, bronkiolytika, AB m.m
Støttebehandling Skape trygghet God pleie, Den gode samtalen Åpen, ærlig, støttende
Mål; Medikamentell behandling Lindre lufthunger Dempe angst dyspnoe Denne behandlingen må ikke forveksles med smertebehandling. Målet er å redusere lufthunger og ledsagende angst uten å sedere unødig
PO IV Bensodiazepiner Kortidsvirkende Anxiolytika Sobril, Vival, valium stesolid Depotform Buspiron, Xanor Midezolam Start 0,5-1 mg/t Antidepressiva SSRI
Opioider Effekt Redusere preload Angstdempende PO Lavdose depotpreparat Tabl Plaster
Opiater IV smådoser 1-2 mg morfin hver 1-2 time ved behov Micrelpumpe / KADD Start med 1-2 mg/t og trappe opp Kan gi bolus ved behov
Terminal fase Hindre overhydrering gir lungeødem Stoppe IV tilførsel Godt munnstell Gi nødvendig O2 (mål SpO2 >85%) uten å fokusere på fare for hyperkapni Gi nødvendig opiater og anxiolytika til at pasienten har det bra Bivirkninger økt søvnighet
Terminal fase Hvis ikke kontaktbar kan Scopolamin vurderes ved mye slim Men ALDRI på bevisste Forverrer slimplager med at slimet blir svært seigt For de fleste er seponering av væske og morfin tilstrekkelig Kjærlig pleie nærhet som gir trygge omgivelser.
Andre medikamenter Robinul (anticholinerg medikament) Ved store spytt-, slimsekresjon.