Den døende pasienten Behandling, pleie og omsorg. Eva Markset Lia Kreftsykepleier Ronny Dalene Lege
Prosjektmidler fra Helsedirektoratet innen Lindrende behandling Gjennomført i Porsgrunn kommune i regi av Utviklingssenteret Telemark. Videreført ut til hele fylket som et fellesprosjekt mellom palliativ enhet, Sykehuset Telemark og Utviklingssenteret Telemark Undervisning til leger og sykepleiere i sykehus og primærhelsetjeneste i alle kommuner i Telemark
Bakgrunn Varierende og lite oppdatert kunnskap knyttet til behandling av døende pasienter Ulik praksis Tilfeldig og lite strukturert behandling
Hensikt Sikre at alle døende pasienter skal få lik og kvalitativt god behandling - uavhengig av diagnose - uavhengig av sykehjemsavdeling / hjemmetjeneste distrikt
Målsetning Gi alle sykehjemsleger og sykepleiere i sykehjem og hjemmetjenesten økt kunnskap om behandling av døende pasienter økt kunnskap om medikamentell behandling av plagsomme symptomer økt forståelse av samhandling og planlegging til beste for den enkelte pasient og pårørende
Felles kompetansebygging Er det mulig å innføre en ny prosedyre i samtlige sykehjem i en kommune innenfor rimelig tid? Dette krever i så fall kursing av samtlige tilsynsleger og sykepleiere innenfor rimelig tid I tillegg kreves det at kommunen er villig til å gjøre de nødvendige grep for å få dette gjennomført
Kompetansespredning Tilsynslegeforum Hjemmetjenesten Kontaktsykepleierforum Brevik Sykehjem Mule Sykehjem Frednes Sykehjem St. Hansåsen Sykehjem Doktorløkka Sykehjem Borgehaven Sykehjem
Ivaretakelse av kompetanse Kompetanseutveksling Tilsynslegeforum Kontaktsykepleierforum Evaluering
God palliasjon ivaretar følgende behov Fysiske Psykiske Sosiale Eksistensielle /åndelige Ivaretar både pasient og pårørende.
WHO krav til terminal pleie Pasienten skal være informert om sin tilstand Ha enerom Slippe å være alene Få lindring av smerter og andre symptomer Dette innebærer blant annet at pasienten skal kunne få medikamenter subcutant og at sentrale medikamenter som analgetika, anxiolytika og antiemetika skal være tilgjengelige Gis anledning til å snakke om eksistensielle og åndelige spørsmål
Hva kjennetegner den døende fase? Alle mulige reversible årsaker til pasientens tilstand er vurdert og bedømt som uaktuelle Pasienten er sengeliggende Pasienten er i lengre perioder ikke kontaktbar Pasienten klarer bare å drikke en liten slurk Pasienten kan ikke lenger svelge tabletter
Tiltak som må følges opp Medikamenter som ikke har symptomlindrende hensikt eller som påfører pasienten plager seponeres Behandling for aktuelle og vanlige symptomer er forordnet. Særlig aktuelt: Smerter, forvirring/uro, surkling i luftveiene, kvalme og brekninger, dyspnoe
Medikamentliste Cipralex tbl 10 mg x 1 Cozaar tbl 50 mg x 1 Albyl-E tbl 75 mg x 1 Metformin tbl 850 mg x 2 Levaxin tbl 100 µg x 1 Paracet tbl 500 mg x 3 Paracet supp 1g x 4
Tiltak som må følges opp Uhensiktsmessige tiltak seponeres: Blodprøver Antibiotika I.v. væske O 2 -tilførsel Behandlingsavklaring Temperatur BT Puls
Behandlingsplan Aktuelle symptomer som man bør ha en behandlingsplan for Smerter Dyspnoe Surkling Kvalme/brekninger Angst/uro Delir Væskebehandling
Pleiemessige tiltak som må følges opp Regime for å snu pasienten, eller gjøre det bare ved behov Vurdere anticubitusmadrass Vurdere huden Prosedyrer Eksistensielle og åndelige behov er vurdert hos pasient /pårørende Vurder støtte fra prest Vurder spesielle behov hos familier med fremmedkulturell bakgrunn
Pårørendesamtale Samtalen tilbys rutinemessig uten at de pårørende må be om det Legen signaliserer at det er satt av tid til samtalen Samtalen foregår uten at den døende er tilstede Ansvarlig sykepleier deltar
Målsetning med og innhold i samtalen Behandlingsavklaring Informasjon om tiltak for å takle evt. plagsomme symptomer Smerter Få frem evt. bekymringer i den forbindelse Tung pust Ikke ensbetydende med oksygenmangel Surkling Ofte større påkjenning for pårørende enn for pasienten Medikamenter kan bremse surkling, men aldri fjerne det helt Uro/forvirring Naturlig del av en dødsprosess All uro er ikke tegn på smerte Få frem hvilken rolle den pårørende ønsker og ser seg i stand til å ha
Pårørendesamtalen Det avtales hvordan pårørende skal informeres ved forandring i pasientens tilstand Plan for videre behandling og pleie er forklares og drøftes med pasient /pårørende
Pårørendesamtalen Vanlig spørsmål kan være: Hvor lenge vil dette vare? Hvor mye bør vi være her? Vil ikke den døende tørste i hjel? Vil den døende få antibiotika ved infeksjon?
Konsekvenser av å definere levetid Vi tror det handler om 1 uke Mandag Tirsdag Onsdag Torsdag Fredag Lørdag Søndag Vi tror det handler om 3 dager 4 dager tapt tid Mandag Tirsdag Onsdag Torsdag Fredag Lørdag Søndag 4 dager overtid
Fortløpende vurdering og tiltak Følgende symptomer bør vurderes fortløpende av sykepleier: Smerter Smertefri ved bevegelse Pasienten virker fredfull Vurder behov for leieforandring Uro/forvirring Utelukk urinretensjon Vurder leieforandring
Fortløpende vurdering og tiltak forts. Surkling i luftveiene Medikament skal gis så snart som mulig Vurder behov for leieforandring Symptomet er drøftet med de pårørende Kvalme og brekninger Dyspnoe Vurder leieforandring Ro og trygghet rundt pasienten Være hos pasienten
Fortløpende vurdering og tiltak forts Andre symptomer F.eks ødemer, kløe Behandling / prosedyrer: Munnstell, viser til retningslinje Vannlatningsbesvær/ hyppig vannlatning Legg inn kateter hvis retensjon Obstipasjon Liggestilling /trykkområder Klinisk vurdering av hud, evt trykksår, spesialmadrass, personlig hygiene
Basismedikamenter ved behandling av døende pasienter som ikke kan svelge Morfin Robinul Dormicum Haldol
Smertebehandling hos døende pasienter Paracetamol beholdes Hvis det ikke er for stor belastning å få det p.o. eller rektalt Fentanyl = Durogesic Kan beholdes hvis pasienten står på det fra før Kombineres med Morfin Andre p.o. opioider konverteres til Morfin s.c. Husk: s.c. dose =1/3 av p.o. dose Husk: behovsdose = 1/6 av total døgndose
Morfin til døende pasienter Morfin inj. s.c. Velkjent preparat Kan settes i samme sc nål eller blandes i pumpe med andre basismedikament som injiseres Kan gis ved behov inntil hvert 30. minutt Obs! Opphopning av morfinmetabolitter Overfølsomhet og økende smerter i hele kroppen Myoklonier (muskelrykninger) Hallusinasjoner Kvalme
Hyppige feil ved opiatbehandling Starter behandlingen for sent Venter for lenge før doseøkning Stopper opptrapping for tidlig For lange intervall mellom hver behovsdose Overdreven frykt for respirasjonsdepresjon Manglende evaluering av effekt og bivirkninger
Bivirkninger av opioider Obstipasjon (>90%) Munntørrhet Tretthet Kvalme / brekninger Hallusinasjoner / drømmer Respirasjonsdepresjon Tiltak <8/min
Morfin Medikament Indikasjon Dose Maksimal døgndose Morfin Smerte Dyspnoe 2,5-10 mg eller 1/6 av tidligere døgndose Ubegrenset. Avhenger av effekt Adm S.c. Anbefalt lager pr pas 10mg/ml 1mlx20 - Metaboliseres i lever. Metabolitter: Morfin-6-glukoronid aktiv, Morfin-3- glukoronid inaktiv. Nyresvikt T1/2 M-6-G økes fra 2,5 til 7,5 t. - T1/2:1,5 t -Virketid: 3-6t. - Bivirkninger: Sedasjon, kvalme, kognitiv svikt, respirasjonsdepresjon, myoklonus, hypereksitasjon, kløe. -Konvertering fra andre opioider: Se tabell FK for ekvipotente po doser. - Sc dose = 1/3 po dose
Dyspnoe Systemisk morfin ved dyspnoe Godt dokumentert Administrasjonsform - S.c. 2,5-10 mg inntil x 2/time Titrere etter effekt og bivirkninger!
Surkling Støyende respirasjon de siste timer eller dager Skyldes slim i sentrale luftveier Robinul Startdose 0.4 mg Deretter 0.2 mg inntil x 4 daglig Gir mindre sedasjon enn skopolamin Billigere enn skopolamin
Robinul Medikament Indikasjon Dose Maksimal døgndose Robinul Surkling, dødsralling Ileus, kolikk Startdose 0,4 mg, deretter 0,2 mg x 4/døgn Inntil x 1/time Adm Anbefalt lager pr pas 2,4 mg S.c. 0,2mg/ml 1mlx4 - Utskilles i galle og urin. - T1/2: 2t. - Virketid: 7t. - Bivirkninger: Anticholinerge
Kvalme hos døende pasienter Årsak? Man kommer nesten alltid til målet med Haldol Haldol inj. sc: 0.5-1 mg s.c. med minst 2 timers mellomrom inntil 10 mg/døgn. Doseres x 2 hvis fast dose Bivirkninger: Parkinsonisme, akutte dystonier, munntørrhet og sedasjon
Haldol Medikament Indikasjon Dose Maksimal døgndose Haldol Kvalme Uro, agitasjon 0,5-1 mg x 2 (kvalme) 2 mgx3 (uro,agitasjon) Inntil x 1/time ved uro Adm Anbefalt lager pr pasient 10 mg S.c. 5 mg/ml 1mlx3. - Metaboliseres i lever. Inaktive metabolitter skilles ut i urin og fæces. - T1/2: 13-35t - Virketid: 24 t - Bivirkninger: ekstrapyramidale effekter, sedasjon
Delir/Akutt hjernesvikt Synonym Akutt konfusjon Toksisk psykose Forvirring Forekommer hos ~90% av døende pasienter Ikke psykiatrisk lidelse
Delir Svekket oppfattelse og oppmerksomhet Svekket hukommelse Desorientert for tid/sted Endret psykomotorisk tempo Forstyrret søvn Akutt debut og fluktuerende forløp Organisk årsak (-er)
Hvordan oppdage delir? Være obs på tilstanden Høre på pårørende når de merker endret funksjon Ha konkret intervjuteknikk Tid Sted Evne til å tenke logisk og utrykke seg forståelig
Delir : Behandling Alltid behandle? Haldol 1-2 mg s.c. Inntil 10 mg/døgn Uro og plagsom hallusinose Dormicum 2.5-5 mg s.c. Ved sterk uro Ved søvnvansker (Diazepam supp 5-10 mg) OBS metabolitter!
Dormicum Medikament Indikasjon Dose Maksimal døgndose Dormicum Angst, uro Søvnvansker 2,5-5 mg. Inntil 1x /time Inntil x 1/time Ubegrenset. Avhenger av effekt. Adm S.c. Anbefalt lager pr pasient 5 mg/ml 1mlx4 - Metaboliseres i lever og utskilles i nyrer. Forlenget utskillelse ved alvorlig lever- og nyresvikt og hos gamle. -T1/2: 2-5 t. Opptil 10 timer ved kont infusjon. - Virketid: ca 4t. - Bivirkninger: sedasjon, respirasjonsdepresjon. Som for øvrige benzodiazepiner.
Angstdempende midler Ikke dokumentert å ha effekt på ren DYSPNOE Angst som forverrer dyspnoen kan behandles med angstdempende midler
Væskebehandling Når er det riktig å gi væske til døende pasienter? Opphopning av metabolitter Spesielt ved høy døgndose med morfin IKKE GI VÆSKE PÅ GRUNN AV: Tørste Pårørende
Væskebehandling 500 ml NaCl kan gis s.c. pr døgn Det vil ikke forlenge livet å gi denne væskemengden Det vil ikke forkorte livet å ikke gi denne væskemengden
SUBCUTAN KANYLE Subcutan kanyle er Butterfly nål eller en Sub- Q nål som legges subcutant for å administrere medikamenter eller væske (til væskebehandling skal det benyttes Butterfly) Indikasjon: når pasienten ikke lenger kan ta til seg medikamenter, eller har andre problemer som vanskeliggjør peroral medisinering
SUBCUTAN KANYLE
INNLEGGELSE AV KANYLE Vask av hudområdet med sprit Fyll settet med NaCl 9 mg/ml Sub q nål settes i 90 graders vinkel, mens Butterfly nål settes i 45 grader Lag en sikkerhetsløkke på slangen rett ved kanylen Festes med Tegaderm Merk med dato
OBSERVASJONER Innstikksted inspiseres daglig Se etter rødhet, hevelse, varmeøkning, lekkasje og infiltrater Vanligvis kan kanylen ligge i 3-7 døgn, men det er individuelle forskjeller derfor er daglig inspeksjon avgjørende for hvor ofte kanylen må skiftes.
4 viktigste medikamenter for lindring hos døende Medikament Indikasjon Dose Maksimal døgndose Adm Anbefalt lager pr pasient Morfin Smerte Dyspnoe 2,5-10 mg eller 1/6 av tidligere døgndose Inntil x 2/time Ubegrenset Avh. av effekt S.c. 10mg/ml 1mlx20 Dormicum Angst Søvnvansker 2,5-5 mg. Inntil x 1/time Ubegrenset. Avh. av effekt S.c. 5 mg/ml 1mlx4 Haldol Kvalme, Uro,agitasjon 0,5-1 mg x 2(kvalme) 2 mg x 3(uro,agitasjon) Inntil x 1/time ved uro 10 mg S.c. 5 mg/ml 1mlx3. Robinul Surkling, dødsralling Ileus, kolikk Startdose 0,4 mg, deretter 0,2 mg x 4/døgn Inntil x 1/time 2,4 mg S.c. 0,2mg/ml 1mlx4
Etter dødsfallet Avdelingens prosedyrer ved mors og stell av døde skal være kjent for alle og følges Pårørende er informert om rutiner ved dødsfall Pårørende får heftet når en av våre nærmeste dør Skriftlig informasjon til etterlatte er gitt til pårørende Etterlattebrev /tilbud om etterlattesamtale Fastlegen er informert om dødsfallet
MER INFORMASJON Retningslinje og ytterligere informasjon finner du på nettsidene til Palliativ enhet www.sthf.no/palliasjon